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Traitement Classe III
25/02/2014 à 20h38
Par Orthodontie interceptive, à l'âge de 11 ans. En un mot:
Impossible, possible, fou, réalisable?
J'hésite franchement à lancer une tentative!
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Meow
25/02/2014 à 21h27
Je me permets de donner mon humble avis, d'autres me contre diront peut-être ou au contraire confirmeront...
Déjà bien différencier une véritable classe III d'un simple proglissement de la mandibule. Tu essayes de voir si c'est pas juste du à des interférences qui obligent l'enfant à serrer les dents dans une position avancée, auquel cas de simples corrections occlusales peuvent suffire.
Face à une véritable classe III tu as raison de vouloir intervenir tôt.
Il y a souvent une composante transversale à corriger par disjonction avant tout. Attention elle peut être masquée par des compensations alvéolaires, c'est pas parce que les dents semblent bien s'engrainer qu'il n'y a pas une insuffisance transversale des bases osseuses !
Concernant le sens antéropostérieur, le plus souvent la mandibule est normale et c'est simplement le maxillaire qui pose souci. Il faut savoir si tu veux avancer tout le maxillaire ou seulement le prémaxillaire. Si c'est l'ensemble que tu veux avancer (inversé d'articulé antérieur et classe III molaire), tu devras passer par un masque de Delaire, ce qui peut être fait à 11 ans sans souci. Si c'est juste le prémaxillaire (en gros si les rapports molaires sont ok et que l'inversé d'articulé n'est qu'antérieur) alors tu peux t'en sortir avec une simple plaque palatine à vérin antérieur (dans ce cas il faut souvent demander au prothésiste de faire un recouvrement des bords libres incisifs pour avancer le bloc sans vestibuloverser les dents, enfin ça c'est à toi de voir en fonction des axes dentaires, si tu veux les conserver ou non).
Dans les 2 cas ce sont des patients qu'il faudra surveiller pendant toute leur croissance car ça peut récidiver facilement. Il faudra insister lourdement sur la rééducation des fonctions orales aussi. Ne pas hésiter à augmenter le recouvrement au delà de la norme, cela augmente tes chances de stabilité en "verrouillant" la croissance de la mandibule. En cas de petite récidive, tu ne referas pas porter le masque de Delaire, tu peux t'en sortir avec des élastiques de classe III qui te feront gagner un peu grâce à une action alvéolaire.
Après il existe enfin des cas où le maxillaire est correct et où tu as réellement une mandibule trop grande. Malheureusement ces cas-là sortent de nos compétences, et je pense qu'il faut faire des gros compromis ou passer par de la chirurgie.
26/02/2014 à 00h14
Si tu hésites c'est que tu es sûrement face à un profil de classe III, et donc d'origine basale.
Si c'est le cas ce n'est pas d'orthodontie ont il faut parler, mais bien d'orthopédie.
Ensuite tu as deux cas de figure comme évoqué par Doagui : responsabilité mandibulaire par prognathie ou responsabilité maxillaire par rétrognathie ou un mixte des deux. Une analyse de Delaire devrait te permettre de déterminer l'origine de la dysmorphose. A partir de là tu pourra soit utiliser une fronde occipito-mentonière (attention elle est décriée par certains car cela peut entrainer une compression du disque articulaire) ou un masque de Delaire.
Dans tous les cas on peut difficilement parler d'interception à cet âge là. Et dans le cas d'une anomalie basale, à fortiori avec un décalage de classe 3 à responsabilité mandibulaire, il faut toujours préparer le patient à une éventuelle chirurgie.
26/02/2014 à 00h21
doagui écrivait:
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> Après il existe enfin des cas où le maxillaire est correct et où tu as
> réellement une mandibule trop grande. Malheureusement ces cas-là sortent de nos
> compétences,
Et pourquoi? de l'ortho tu en fais ou non. C'est à dire que c'est à toi de t'entourer de correspondants qui te feront la chir par exemple. Bon, ok tu peux choisir de progressivement traiter tous les cas, mais à terme, il est normal de s'armer pour pouvoir tout traiter.
et je pense qu'il faut faire des gros compromis ou passer par de la
> chirurgie.
Dans aucun cas les compromis doivent se faire avant de présenter le plan de ttt au patient. Tu présentes ce qui te semble le mieux. C'est à dire que si c'est chirurgical, c'est chirurgical point barre. Seulement ensuite si le patient refuse la chirurgie tu peux envisager des compromis. Soit tu refuses de traiter sans chirurgie, soit tu fais des compromis en accord avec le patient. Mais bon, autant laisser un sourire gingival on peut dire que c'est surtout esthétique, autant laisser un galoche ça a forcément des conséquences fonctionnelles qui compromettront la stabilité de ton traitement.
26/02/2014 à 01h31
Il faudrait que tu détailles le cas, idéalement des photos, mais au moins ton diagnostic et tes objectifs de traitement : Cl III Squelettique ? Dentaire ? Objectifs orthodontiques? Orthopédiques ?
Si tu veux faire de l'orthopédie à 11 ans il faut oublier le masque de Delaire qui ne permet à cet âge que des effets dento-alvéolaires.
Par contre les tractions sur ancrages osseux trouvent ici une parfaite indication
26/02/2014 à 01h51
Bonsoir! Je ne m'attendais pas à des réponses de si tôt!
A vrai dire la patiente a 11 ans et 2 mois, je récupère ses radios jeudi! Il s'agit d'une classe III avérée, et elle vient d'une famille de Cl III. Ma question était surtout en rapport avec l'âge! Elle a déjà essayé un traitement orthopédique mais qui a échoué et je crois deviner la raison! L'orthodontiste n'agissait que sur un sens sens, à savoir le sagittal via le masque de Delaire! Aucune expansion prévue, ni surélévation! Ils ont dû arrêter le traitement car ils ont observé une asymetrie squelettique, mais là encore, je pense que son ortho a omis d'étudier les fonctions occlusales d'une fille qui mastique de façon unilatérale non alternée.
Ses parents veulent à tout prix lui éviter la chirurgie. Et je leur ai bien expliqué que le pronostic était très mitigé! Va falloir me creuser les méninges, je ne veux pas entamer un traitement si je ne sais pas ou je vais exactement!
26/02/2014 à 02h17
On ne peut riens dire sans voir les radio.
Déjà il faut déterminer si c'est d'origine mandibulaire, maxillaire ou combiné.
En Asie nous avons principalement des class III par déficience maxillaire (vous me mettez une photo de face de la patiente voir juste de son nez et je pourrais vous indiquez si c'est due a une déficience maxillaire) , en Europe les excès mandibulaire sont plus fréquent.
Il faut aussi voir la structure osseuse.
Une class III hypodivergente c'est traitable, une class III hyperdivergente c'est plus chaud déjà.
Pour le masque de delaire ( il s'agit d'une traction maxillaire je suppose) ça doit en effet être associé a une expansion palatine et désocclusion.
Dans tous les cas une interception orthopédique est souhaitable.
- soit vous rêgler le problème
- soit vous améliorer les relations des bases osseuse et limité l'importance de la future chirurgie.
26/02/2014 à 02h22
Il existe des protocoles pour traiter les class III plus exotique que le masque de Delaire, en particulier pour les patiente hyperdivergent.
Seul problème ils ne sont adapté qu'au déficience maxillaire.
Si le sujet vous intéresse il faut regardé dans la littérature pour le traitement des fentes palatines.
Class III sévère provoqué par une déficience maxillaire provoqué par la chirurgie reconstructive.
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หมอจัดฟัน
26/02/2014 à 06h46
tu peux aussi faire porter 22h/24 un PUL de classe III avec verin maxillaire. il t'aidera à traiter le pb transversal, l'asymétrie en jouant sur la longueur des tubes et la classe 3 dentaire.
tu le fais porter 9-12 mois puis tu affines avec un traitement multi-attaches court d'1 an.
va faire un tour ici: www.pulconcept.com
d'après ta description du cas ça me semble indiqué.
26/02/2014 à 06h56
ciwil écrivait:
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> tu peux aussi faire porter 22h/24 un PUL de classe III avec verin maxillaire. il
> t'aidera à traiter le pb transversal, l'asymétrie en jouant sur la longueur des
> tubes et la classe 3 dentaire.
> tu le fais porter 9-12 mois puis tu affines avec un traitement multi-attaches
> court d'1 an.
> va faire un tour ici: www.pulconcept.com
> d'après ta description du cas ça me semble indiqué.
>
Si le profil est pas hyperdivergent ce qui malheureusement est souvent le cas quand le problème se situe a la mandibule.
Voir aussi l'importance de la class III si vraiment un chirurige orthognathique ne peut être éviter, il vaut probablement mieux éviter l'expansion maxillaire
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หมอจัดฟัน
26/02/2014 à 07h34
ciwil écrivait:
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> Nicolas, as-tu déjà posé un PUL (classe 2 ou 3) ?
> □ Oui
> □ Non
Ciwil a tu déjà fait le plan de traitement , réalisé le plan de traitement d'un patient pour une chirurgie orthognathique de class III par déficience maxillaire et/ou excès mandibulaire .
Sinon concernant le PULL non je n'en est pas posé mais les lois biomecanique ne change pas.
Ton appareil va propulser la mandibule en provoquant une rétrusion mandibulaire. Avec un vecteur de force allant dans une direction posterieur vers antérieur de bas en haut.
Traduction tu va provoquer une rotation horaire de la mandibule I.E le profil va devenir plus hyperdivergent. Très bonne chose si le patient est hypodivergent plus embêtant si il est tendance hyper ou hyper
Tu vas rire le même effet se produirait avec un configuration de class II
LE même effet se produit aussi si tu utilise des élastiques intermaxillaire de class II ou III.
C'est une des raison pour les quelles dans certain cas avec un patient hyper divergent on choisit un traitement par extraction même avec encombrement faiblep lutôt que ce type de mécanique ( extra oral ou inter arch elastique ) qui améliorerait certe l'occlusion mais au détriment du profile.
Un traitement par extraction permet un meilleur contrôle vertical
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หมอจัดฟัน
26/02/2014 à 07h37
Ciwill pourquoi je dis qu'il vaut mieux ne pas réaliser une expansion maxillaire si la chirurgie est probable ?
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หมอจัดฟัน
26/02/2014 à 11h28
Nicolas j'ai hâte de te lire quand tu seras en tête à tête avec ton patient ;)
- Bonjour docteur, ma fille a 11 ans, on ne désire pas d'intervention chirurgicale lourde, qu'est-ce qu'on peut faire pour améliorer son sourire ?
- Alors, examen clinique, photos, empreintes, radios panoramique, de face, de profil, du poignet, photos des frères et soeurs, pedigree des parents et le prénom de ta grand-mère. on se revoit dans un mois.
(1 mois passe)
- alors doc' c'est quoi le programme pour ma fille ?
- bon, j'ai contacté le service ortho des facs de Bangkok, New-York, Tokyo ainsi que le British Muséum et le Zoo de Berlin... ils m'ont dit de me démerder ;(
mais ne vous inquiétez pas, j'ai trouvé une parution de 1947 du Pr. Yétumonga qui propose d'allier pose de minivis dans les os propres du nez et corticotomies transfrontales, le résultat est probant chez 31,23 % des survivants. malheureusement, l'étude est faite sur le type asiatique et votre fille me paraît caucasienne. Dans le doute, je vais vous demander de me fournir votre généalogie jusqu'à la 7ème génération, y'a sûrement un niacoué qu'a fourré son vermicelle dans une ancêtre.
- mais euh doc...
- faites confiance en l'homme de l'art (Achille Talon),rdv dans 2 mois, le temps que vous fassiez les recherches.
(2 mois plus tard)... Rendez-Vous Manqué
- pfffff jean étè sur, c'est les français, il save pa se quil voles !
26/02/2014 à 12h09
Latin écrivait:
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> doagui écrivait:
> ----------------
> > Après il existe enfin des cas où le maxillaire est correct et où tu as
> > réellement une mandibule trop grande. Malheureusement ces cas-là sortent de
> nos
> > compétences,
>
> Et pourquoi? de l'ortho tu en fais ou non. C'est à dire que c'est à toi de
> t'entourer de correspondants qui te feront la chir par exemple. Bon, ok tu peux
> choisir de progressivement traiter tous les cas, mais à terme, il est normal de
> s'armer pour pouvoir tout traiter.
Alors on est gentil, on lit en entier avant de citer et de critiquer, et surtout on ne tire pas des bouts de phrase de leur contexte pour leur faire dire ce qu'on veut. Je me permets donc de répéter exactement ce que j'ai dit : ces cas-là sortent de notre champ de compétence. Si tu lis la suite, tu verras que je n'ai pas pour autant indiqué l'euthanasie, mais simplement de rediriger le patient vers une prise en charge orthochirurgicale. Dans ce cadre là une partie de leur traitement reste dans nos compétences évidemment, ça devrait aller sans le dire mais je vois que ça va mieux en le disant, manifestement... Donc je précise à l'extreme pour ceux qui ne suivent pas : ces cas là ne peuvent etre pris en charge par un ortho seul, mais peuvent l'etre par un binome ortho-chrirurgien maxillo.
>
> et je pense qu'il faut faire des gros compromis ou passer par de la
> > chirurgie.
>
> Dans aucun cas les compromis doivent se faire avant de présenter le plan de ttt
> au patient. Tu présentes ce qui te semble le mieux. C'est à dire que si c'est
> chirurgical, c'est chirurgical point barre. Seulement ensuite si le patient
> refuse la chirurgie tu peux envisager des compromis. Soit tu refuses de traiter
> sans chirurgie, soit tu fais des compromis en accord avec le patient. Mais bon,
> autant laisser un sourire gingival on peut dire que c'est surtout esthétique,
> autant laisser un galoche ça a forcément des conséquences fonctionnelles qui
> compromettront la stabilité de ton traitement.
Là encore merci de ne pas faire dire ce qui t'arrange à mes citations. Je n'ai en aucun cas dit ou laissé entendre ce sur quoi tu me critiques. Cherche bien et trouve moi à quel moment j'ai dit que c'était au praticien de faire les compromis sans en discuter avec le patient. Tu vas chercher un moment parce que je ne l'ai pas dit, tout simplement.
En ce moment sur eugenol on a la critique facile, et pas très constructive.
26/02/2014 à 12h11
ciwil écrivait:
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> tu peux aussi faire porter 22h/24 un PUL de classe III avec verin maxillaire. il
> t'aidera à traiter le pb transversal, l'asymétrie en jouant sur la longueur des
> tubes et la classe 3 dentaire.
> tu le fais porter 9-12 mois puis tu affines avec un traitement multi-attaches
> court d'1 an.
> va faire un tour ici: www.pulconcept.com
> d'après ta description du cas ça me semble indiqué.
>
Et le décalage squelettique ? je crois que c'est le sujet du post ...
Un PUL à 11 ans règle une classe III squelettique ?
26/02/2014 à 12h26
house écrivait:
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> ciwil écrivait:
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> > tu peux aussi faire porter 22h/24 un PUL de classe III avec verin maxillaire.
> il
> > t'aidera à traiter le pb transversal, l'asymétrie en jouant sur la longueur
> des
> > tubes et la classe 3 dentaire.
> > tu le fais porter 9-12 mois puis tu affines avec un traitement multi-attaches
> > court d'1 an.
> > va faire un tour ici: www.pulconcept.com
> > d'après ta description du cas ça me semble indiqué.
> >
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> Et le décalage squelettique ? je crois que c'est le sujet du post ...
> Un PUL à 11 ans règle une classe III squelettique ?
j'ai ecrit classe 3 dentaire pas squelettique.
en préambule Meow precise que les parents refusent l'option chir, donc ils devront faire leur deuil de la classe 1 squelettique.
2 solutions s'offrent à nous:
- on botte en touche et on ne fait pas sans chir
- on explique le traitement de compromis et si les parents l'acceptent, le PUL de classe III est une option.
26/02/2014 à 12h45
ciwil écrivait:
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> j'ai ecrit classe 3 dentaire pas squelettique.
> en préambule Meow precise que les parents refusent l'option chir, donc ils
> devront faire leur deuil de la classe 1 squelettique.
Ou on peut faire comprendre au parent que sans traitement orthognathique l'esthétique et la fonction ne peut faire que se dégrader.
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> 2 solutions s'offrent à nous:
> - on botte en touche et on ne fait pas sans chir
> - on explique le traitement de compromis et si les parents l'acceptent, le PUL
> de classe III est une option.
Et t'en a pas d'autre ?
Déficience maxillaire PUL
Excès mandibulaire PUL
Combinaison PUL
Hypo, Hyper normo divergent, mon beau frère, le facteur PUL
Je m'avance un peut mais dans tout ce champs des possible soit le PUL est un produit miracle qui va toujours produire le résultat voulue indépendamment de la configuration osseuse du patient et de son schéma de croissance.
Soit le PUL est un appareil extra oral conçue par des humains, et n'ayant rien de miraculeux quand utilisé dans des des condition initiale différente, va produire des résultat eux aussi différent.
Donc suivant les différents éléments il existe une possibilité non nulle que si utilisé sur certain type de patient ( au hasard hypodivergent avec excès mandibulaire), si la patient a une chance de finir en class I molaire ( qui soit dit en passant n'est pas super important en ortho), l'esthétique facial risque d’être pire avec traitement que sans. Bien sur la patiente pourra toujours écarter les joues pour montrer que si elle est moche, elle a une class I molaire.
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หมอจัดฟัน
26/02/2014 à 12h52
> 2 solutions s'offrent à nous:
> - on botte en touche et on ne fait pas sans chir
> - on explique le traitement de compromis et si les parents l'acceptent, le PUL
> de classe III est une option.
... Soit on règle le problème : en 2014 il existe des protocoles ( fortement documentés ) très efficaces pour regler un décalage basal de classe III à 11 ans
26/02/2014 à 13h08
house écrivait:
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> ... Soit on règle le problème : en 2014 il existe des protocoles ( fortement
> documentés ) très efficaces pour regler un décalage basal de classe III à 11 ans
Ha ça oui il en existe un paquet, amovible, fixe, avec minivisse ou plaque ect ect.
Mais quand même préciser que le succés n'est jamais garantie a 100%. Surtout si c'est la mandibule qui est impliqué.
D'ou pour MEOW, avant d'expliquer au parent que l'ortho qui a traité est un gros nulle et que toit tu peux régler le problème, tu ferais bien d'analyser le cas avec attention.
L'ortho qui se plante sur la phase orthopédique ( c'est quand même le plus simple a la base) et qui pose une indication de chirurgie orthognathique a 11 ans ( chose que l'on ne fait pas super fréquemment ), mois je prendrais avec des pincettes.
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หมอจัดฟัน
26/02/2014 à 17h41
Bonjour à tous...
Tout d'abord, dans le premier post, un traitement interceptif à 11 ans, c'est déjà trop tard... Le traitement interceptif dans les cas de classe III commence beaucoup plus tôt, et dans le cas ci-présent, un traitement préalable a pris place... réussi ou pas c'est une autre histoire.
Quand au sujet discuté, on peut prendre n'importe quel livre d’orthodontie et on y trouve un chapitre sur les classes III depuis le diagnostic au traitement chirurgical, orthopédique ou orthodontique. Les points de vue sont multiples, variés et se complètent, mais c'est le cas lui même qui impose telle ou telle décision. La patientèle en Thaïlande n'a pas la même morphologie, qu'en Europe...L’expérience joue un rôle déterminant dans le choix thérapeutique... La demande du patient et/ou ses parents influence la décision... Donc on ne peut argumenter sans voir le cas, voir la demande du patient, voir les possibilités thérapeutiques et la compétence de l'orthodontiste traitant.
Economisez vos arguments jusqu'au moment quand on aura les documents diagnostiques et on en discutera après...
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A suivre...
Said
26/02/2014 à 18h10
Salut,
Réponse à "Par seespan Envoyer un message privé aujourd'hui à 12:08"
Je tiens à préciser que je me suis permise de juger l'ortho uniquement parce qu'on est entre confrères mais il est E.VI.DENT que je n'émettrai pas un tel jugement péjoratif concernant un confrère ouvertement face aux parents. Concernant le traitement de leur fille, je leur ai demandé des radios et fixé notre RDV pour jeudi, mais je ne me suis pas prononcé ni sur la faisabilité de traitement ni sur le pronostic, logique vu que tout cela se saura qu'une fois que j'aurais les données en main.
Merci d'éviter les conclusions hâtives et les raccourcis erronés, nous ne sommes pas là pour ça après tout:)