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Anesthésie impossible! Des idées?
03/04/2014 à 11h36
Bonjour,
J'ai besoin d'un coup de main à propos d'une de mes patientes.
Une jeune femme en bonne santé mais phobique du dentiste, avec la bouche dans un sale état. Il y a plusieurs molaires à extraire et toutes les autres dents sont cariées. Mais: Impossible de l'anesthésier correctement. J'ai déjà rencontré le phénomène, mais là je ne peux rien faire!
Ça fait plusieurs séances que j'augmente les doses d'anesthésiques et la prémédication antalgique. Finalement j'en suis à 1 semaine de pénicilline + 3j de corticoïdes (+ 2 efferalgans codéïnés que la patiente à pris de sa propre initiative 1h avant l'acte)8 carpules (dont 2 en loco) pour anesthésier la 28 (que j'ai pu extraire finalement) et les 38 et 37 (qui sont toujours là).
J'envisage la prémédication sédative, j'ai vu notamment un truc sur les antidépresseurs style Imipramine qui auraient un effet sur les douleurs neuropathiques (je pense que même si j'ai refermé proprement elle doit être en pulpite sur les dents restantes, mais impossible de rouvrir!).
Mais comme je ne l'ai jamais fait... Quelqu'un pourrait me donner des indications? Ou d'autre idées?
Je précise que dans ma région, les stomatos ont 8 mois d'attente. Sinon, ça aurait évidemment été avec soulagement.
03/04/2014 à 11h43
bonjour,
Je vous propose une prémédication avec de l'ATARAX 50 mg : 3 cp le matin de l'intervention. La patiente devra être accompagnée car la vigilance est diminuée.
On peut avoir souvent avec les patients stressés un délais d'action très long pour la loco-regionnale : on peut parfois faire l'analgésie et faire patienter le patient en salle d'attente. Faire un petit détartrage sur un autre patient (de préférence sympa pour se mettre en confiance) et reprendre le premier patient. Bien objectiver le signe de Vincent pour la mandibule et expliquer qu'avec une super anesthésie comme ça la douleur passe. mais le désagréable reste.
enfin si tout cela est inefficace, le MEOPA est une bonne solution mais il faut être équipé.
bon courage
Damien Peigné
03/04/2014 à 11h50
pour une 28 as-tu tenté une anesthésie régionale rétro-tubérositaire super adrénalinée?
03/04/2014 à 11h56
Tu lui dis de contacter l'ARS. C'est leur role. Il trouveront une solution.-))
03/04/2014 à 12h22
Tu derives en centre hospitalier pour faire une sedation consciente, et qu´ils les enlevent toutes d´un coup.
03/04/2014 à 12h35
Voici quelques idées....
1- tu passes la main
2- Whisky a haute dose pour vous 2
3- adrenaline à 1/80000
4- Quicksleeper
5- hypnose
6- Prières à Saint Jude , le saint des causes perdues...
et surtout pas de panique... c'est pas toi qui a mal ;-)....
03/04/2014 à 13h02
Le Stress est un grand pourvoyeur de résistance au anesthésiants. Un mécanisme au niveau du du système nerveux que j'ai copieusement oublié.
Donc, soit on envisage une remise en confiance (quitte à perdre du temps, autant faire quelque chose). Dans ce cas il faut commencer pas de petits actes, des choses simples sur de petites durées. Puis progressivement on complexifie les actes en aboutissants aux actes les plus anxiogènes. Ps : le détartrage n'est pas un acte sympa, il est à prévoir plus tard dans la prise en charge.
Soit pré médication anxiolytiques. <= plus simple et rapide surtout pour les actes urgents.
Autre possibilité, le gros fumeur de joints. Ils sont difficile à anesthésier. Et généralement poli cariés.
Chicot44 écrivait:
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> 6- Prières à Saint Jude , le saint des causes perdues.
Lui aussi, je connaissais Sainte Rita.
03/04/2014 à 13h33
Clairement pas de miracles, cependant pour avoir eu le cas comme tout le monde, le premier truc que je fais est de changer de molécule active.
Il y'a 3 semaines une 47 impossible à anesthésier chez une jeune stressée polycariée, même en injectant dans la chambre pulpaire après effraction forcée, une séance de torture insoutenable en sorte et ce malgré les 5 carpules employées.
La semaine suivante rebelote hyper douloureux, deux carpules et ça ne prends pas, j'ai remplacé la scandicain par de l'alpha et la miracle ça à pris comme normalement, avec une seule crapule, confirmation le RDV suivant pour un soin profond sur 36 l'anesthésie à pris raisonnablement bien avec une seule carpules.
03/04/2014 à 14h00
Pour de la chirurgie il ne faut pas avoir honte et adresser à un service de stomato. Ils gèreront ça très bien, avec prémédication sédative, sédation consciente par MEOPA ou même en AG au pire.
03/04/2014 à 14h22
Je mettrai aussi en confiance avec des soins courts et minimes et j'aurai eu recours à l'atarax dans un premier temps. Adresser... La personne nous dit qu'il y a 8 mois d'attente stomato chez elle , faut bien faire quelque chose.
03/04/2014 à 14h33
XANAX 1mg 1h à 1h30 avant. Il faut que la patiente soit véhiculée, sinon tu devras la ramener, ça agit une douzaine d'heures.
Effet amnésiant possible, mais pas garanti (pas mal pour personne phobique, et pour longue séance)
Par contre l'anesthésie doit également être au top, donc mets-y du volume, en loco-régional (exemple tronculaire 2 carpules) et en local, para-apical ET intraligamentaire (ici 1/200000e plutôt). Ne tiens pas compte des limites de quantité que tu as pu apprendre style 8 ou 12 carpules max : tu mets ce qu'il faut, et tu attends bien avant de commencer (5 minutes).
Pour tout tenter, tu peux même ajouter une prémédication avec du célestène plutôt que du solupred (pouvoir anti-inflammatoire bien plus grand).
Bonne chance.
03/04/2014 à 19h44
La patiente souffre. Je ne peux pas la laisser attendre plusieurs mois comme ça. Je ne demande qu'à passer la main, mais à qui? Les déserts médicaux, c'est génial. J'ai l'impression d'être en pleine brousse parfois...
L'idée de changer de molécule est intéressante. J'utilise de l'articaïne pour le moment, je vais voir ce que ça donne avec la lidocaïne. Et de l'Atarax, ou du xanax?
Question confiance, je pense que ça s'améliore. Même si je passe chaque séance à la torturer, elle commence à s'y habituer (ou alors elle cache de mieux en mieux son jeu).
Personne n'a déjà prescrit d'antidépresseurs (Imipramine, Amitriptyline, désimipramine, fluvoxamine, Fluoxétine..) ou des anti-épileptiques (carbamazépine, gabapentine)?
Je me disais que ça pourrait être efficace contre une pulpite (qui est au final une douleur neuropathique, non?)
03/04/2014 à 19h48
Ben... dans ces cas extrêmes.. la mise en place soigneuse d'un vrai nécro est indolore et très efficace.
Mais en trouve t'on encore ?
03/04/2014 à 19h58
tous les anti dep ne sont efficaces qu' au bout de 3 semaines environ , dans leur indication principale.
pour le reste , jamais entendu parler de ca..
le jour ou les imiprazolés ou fluoxétine ( PROZAC, mon Amour..)seront efficaces comme antalgique de pulpite..hé ben, y'aura plus qu'a ouvrir un Kebab Frites..
Pour moi ici: courrier au MG pour demander prise ne charge sédative et anxiolytique forte pré op, soins ambu, et tu decris les protocoles antalgiques déja réalisés, et il fera le nouveau.
Ta patiente doit se calmer un peu aussi..
03/06/2014 à 17h41
D'accord avec tout le monde. Si tu ne veux pas passer la main il y'a aussi la solution de la sophrologie. Quelques séances suffisent pour tranquilliser le patient et permettre à l'anesthésie de jouer son rôle. En plus c'est gagnant gagnant car c'est valable pour tous les soins à venir...
03/06/2014 à 19h12
Alors tu peux aussi poser directement la question à ta patiente de savoir si elle ne fume pas quelques petits trucs illicites qui ont la très grande particularités d’empêcher les anesthésies de prendre !!
Si c'est le cas il faut qu'elle choisisse entre la fumette ou les soins dentaires.
Perso je pose la question direct à tous mes patients jeunes adultes (la vingtaine) et 3 fois sur 4 la réponse est positive ... ! Ils sont donc averti qu'ils ne doivent pas fumer au moins 48 heurs avant le rendez vous et qu'au premier dérapage ils peuvent chercher un autre dentiste !
03/06/2014 à 21h18
Le cannabis antagoniste des AL...
Il faut que tu aies quelques références sérieuses sinon ça restera une légende urbaine!
Je me demande parfois où vous allez chercher tout ça.
J'ai eu des enfants de 10 ans impossibles à anesthésier.
J'ai anesthésié très facilement des patients qui sont de gros et très anciens fumeurs avérés de cannabis.
Certains venaient de fumer et était complètement perchés.
Je pense sincèrement qu'il n'y a aucun lien entre la beuh et les AL.
Pour ce que j'en sais les fumeurs d'herbe ou de résine ne sont pas des grands nerveux ça a plutôt tendance à les ralentir!
03/06/2014 à 21h20
Cquenotte écrivait:
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> Perso je pose la question direct à tous mes patients jeunes adultes (la
> vingtaine) et 3 fois sur 4 la réponse est positive ... !
Oh mon dieu mais fous-leur la paix.
En quoi ça te regardes?
En plus tu te trompes en ciblant les jeunes adultes, parce que ils commencent souvent vers les 13/14 ans, et que beaucoup de fumeurs d'herbe ont commencé dans les années 70 et ont maintenant la soixantaine bien tassée! Tu devrais élargir la cible.
Enfin tu fais ce que tu veux on est un pays libre. Attention quand même à ne pas prendre le melon, qui est la maladie professionnelle des dentistes ;)
Il y a, allez quoi? environ un patient sur 500 complètement impossible (ou vraiment très difficile) à anesthésier, mais il y a au moins 10% de fumeurs occasionnels ou réguliers, il va falloir chercher ailleurs...
03/06/2014 à 21h25
Et pour la grosse tête, je sais de quoi je parle, je suis assez gravement atteint moi aussi.
03/06/2014 à 22h15
pgc écrivait:
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> Et pour la grosse tête, je sais de quoi je parle, je suis assez gravement
> atteint moi aussi.
>
>
Ben je crois pas avoir la grosse tête mais bon si tu dis que si ....
Je m’abstiendrai donc d'intervenir sur certains sujets... au moins pas de risque ... de prendre le melon !