Stage chir.

Voila je commence la semaine prochaine.
Des conseils particuliers d approche pour ma premiere dent?
Merci...

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Faire un cone beam :D

ni touche pas

G-P écrivait:
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> Faire un cone beam :D

Pourquoi? le trajet du nerf n est pas devie par les racines. il se trouve juste superpose sur la radio.

Je pensais plus a l approche technique. Fraisage osseux en vestibulaire et j enleve le pan mesial de la couronne, tente mobilisation a ce stade?

n'y touche pas

"Pourquoi? le trajet du nerf n est pas devie par les racines. il se trouve juste superpose sur la radio."

A la vue de ces arguments, je te déconseille aussi l'extraction de cette dent.

Un cone beam ou scanner est indispensable avant l'intervention, surtout en cas de problème ensuite. Obligation de moyens.

Quelle est l'indication de l'extraction ?

Tu ne peux pas décider de ne pas faire de scanner avec des arguments aussi légers... En cas de souci l'avocat du patient va te bouffer tout cru, et franchement il aura raison. Ce serait ta mère tu extrairais comme ça sans prendre le temps de vérifier ? Pas moi en tout cas.

Par sécurité je ferai aussi un scan ou un cone beam mais elle n'a pas l'air trop méchante.
Il n'y a pas de discontinuité de la lamina dura donc on peut penser qu'il s'agit bien d'une superposition mais sur une seule rétro alvéolaire c'est un peu juste.
En tous cas il faut avoir un bon lambeau d'accès (décharge en mésial de la 6 ou lambeau en casquette avec décollement jusqu'à la 4), fraisage de l'os distal qui bloque, découpe d'une tranche en mésial et ça devrait sortir doucement avec un faucille.

Cette dent presente t elle des signes cliniques ? Age du patient ?

Je parlais de technique d intervention pas d examen pre op...

Mon stage est dans un service de maxillo facial en Suede. Les CBCT sont tres rares et avant cela c est un specialiste en radio dentaire qui dit si oui ou non il y a lieu de faire. Les patients sont tous adresses au chef de service qui met les patients sur mon emploi du temps.

Je peux discuter avec lui de l interet du CBCT, mais je pense savoir ce qu il va me repondre.
ps: La secu est beneficiaire dans notre region..chasse aux examens inutiles.
ps2: C est la responsabilite de mon chef qui est engagee(hopital) car suis employe comme assistant, et il va m assister pour ce cas donc je ne pense pas qu il me laisse faire n importe quoi..

Pour la separation du pan mesial, quelle orientation donnez vous a la fraise sachant que l acces peut etre restreint. La separation se fait sur toute la longueur vestibulo linguale, ou l on fracture a l elevateur le dernier 1/3?

merci

Mario180

28/08/2014 à 12h53

Le cone beam est un confort, surtout si on l'a à dispo : tu pourrais avoir à faire basculer la dent en vestibulaire, et même si c'est peu probable, le nerf peut s'y trouver compressé.

Après, objectivement et sincèrement, très peu de risque de lésion définitive. Seulement risque de compression dans un mouvement qu'il est peu probable d'avoir à réaliser. Il faut prévenir le patient et point barre.
La radio n'évite pas la lésion, c'est la gestion des mouvements donnés à la dent qui t'en protège.


Ma technique :

Incision sulculaire jusqu'en mésial de la face vestibulaire de la 7 et décharge.
En distal : tu pars de la moitié de la face distale à 45° vers le vestibule pour éviter un hypothétique nerf lingual.

Décollement large avec un décolleur de Molt, Pour le pan lingual, il faut commencer délicatement avec un syndes à partir de la face distale de la 8. La dent ne monte pas s'il y a du tissus adhérent dessus.


Fraisage osseux avec fraise boule au delà de la ligne de plus grand contour vestibulaire, léger mésial, et surtout distal, en protégeant les tissus linguaux avec un décolleur. N'ai pas peur, ça fait beaucoup d'os, mais c'est comme ça : c'est indispensable, et pas forcément plus douloureux ou impressionnant en post op.

Puis tu glisses progressivement en mésial un fin élévateur de Roy inversé avec petits mouvements de rotation, et tu commences à mobiliser.

Il est très probable que la sortie ne soit pas simple et immédiate en fonction de l'âge du patient notamment, et de son type osseux. Si c'est le cas tu slices un peu en mésial et tu passes en sulculaire vestibulaire et distal avec une Zekria chir. Intervenir en mésial sert uniquement à passer l'élévateur s'il n'y va pas déjà.

Si c'est toujours problématique, tu peux avoir à supprimer la couronne totalement (seulement après avoir déjà mobilisé), et à séparer les racines.


La sortie sera forcément en distal : il faut que la face distale soit TRES dégagée jusqu'au collet.
Pour la sortit, il faut absolument passer l'élévateur de Roy inversé entre la 7 et la 8 pour pousser en distal tout en élevant.

Les mouvements en direction linguale ou vestibulaire seront à éviter absolument pour ne pas comprimer le V3. Mais j'avoue qu'il serait surprenant que tu arrives à passer un davier ;)

Merci Mario, on sent le vecu et on s y croirait presque...
Vais aller me laver les mains a l eau de Lourdes avant ma premiere intervention... :0)

Mario180

28/08/2014 à 17h50

Content que ça te plaise. C'est facile, c'est toujours pareil. Si le patient est ado, le plus long c'est l'anesthésie ;)

J'ai un titre pour l'épisode 2 : "the upper one" ;)

Pas besoin d'eau de Lourdes, simplement de la zenitude : soit calme, ne force jamais. Ca coince ? Ok, tu réfléchis à où ca bloque et tu dégages. Ca sort avec un minimum de force, sinon c'est que soit c'est pas assez dégagé (ici en distal surtout), soit le patient est black ou trop vieux.

La séparation de racine est très rarement nécessaire.

Au fait il a quel âge ?

Mario180

28/08/2014 à 17h56

Juste une autre indication : tu fraises avec une boule qui marche bien pour le gros. Plus tu évites de passer une heure à arroser l'os de flotte, mieux il se portera.

Mieux vaut un peu plus enlever que passer plus de temps à fraiser du point de vue de la cicat. C'est un peu moins valable pour les autres temps de cette chir. Ex:les sutures doivent être propres et étanches quand même ;)

Change de stage .
T as besoin d un cone beam point barre , le jour ou tu vas te taper un nerf , on te demandera tous les examens prescrits si tu exerces en France .
Ca serait ta mere , tu le ferais sans radios?

levm écrivait:
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> Change de stage .
> T as besoin d un cone beam point barre , le jour ou tu vas te taper un nerf , on
> te demandera tous les examens prescrits si tu exerces en France .
> Ca serait ta mere , tu le ferais sans radios?

Exact surtout que le scanner ou le cône beam pourra te préciser si le canal mandibulaire est situé en vestibulaire ou lingual, s'il est au contact des racines ou non. Intéressant car lors de la luxation, on peut provoquer une compression du nerf entraînant une hypoesthésie certes réversible mais néanmoins ennuyeux pour le patient ... et le praticien.

Mario180

28/08/2014 à 21h21

exodont67 écrivait:
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> levm écrivait:
> --------------
> > Change de stage .
> > T as besoin d un cone beam point barre , le jour ou tu vas te taper un nerf ,
> on
> > te demandera tous les examens prescrits si tu exerces en France .
> > Ca serait ta mere , tu le ferais sans radios?
>
> Exact surtout que le scanner ou le cône beam pourra te préciser si le canal
> mandibulaire est situé en vestibulaire ou lingual, s'il est au contact des
> racines ou non. Intéressant car lors de la luxation, on peut provoquer une
> compression du nerf entraînant une hypoesthésie certes réversible mais néanmoins
> ennuyeux pour le patient ... et le praticien.

On n'a pas besoin de savoir si le nerf est vestibulaire ou lingual, vu qu'on va la sortir par des mouvements mésio-distaux et élévation uniquement : où il est le risque de compression ?

point barre.

Autre point important qui limitent la nécessité de recours au cône beam : il y a des kilomètres entre la zone à fraiser et le nerf : pas de risque de section malencontreuse.

Opérer sans 3D se défend très bien, même si je reconnais que ça peut sécuriser et compléter la compréhension de l'anatomie pour un débutant ou peu expérimenté.
Je le ferais, même sur ma mère ou sur moi-même.

Eh bien moi non, pas de cbct pour ce cas la!

Y a pleins d'études concernant les hypoesthesies post op dds qui l'ont montré, il y a des signes pano qui sont 'fiables' et prédictif d'un evenuel trouble neurologique post op:
Rétrécissement du canal
Effacement de la cortical du canal
Zone radio claire à l'apex de la dent (=les racines plongent dans le.canal)
Etc... Et ici rien de tout ça!
Concernant la technique, je ne fais que commencer la chir, je laisserai aux seniors les conseils cliniques!

Mario180

28/08/2014 à 22h34

Sanda écrivait:
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> Eh bien moi non, pas de cbct pour ce cas la!
>

Bon ben on est 2.

Mais si on ne se sent pas, on peut toujours se rassurer avec une 3d (ou un doudou)

On est 3... Apres 2 jours de formation par des specialistes en radio dentaire, on s apercoit que le recours au CBCT est restreint.... Et cela devient un outil de "diagnostic de confort".
2 radios peri apicales avec 2 angles differents permettent a un bon clinicien de visualiser en 3 D. Je n y suis pas encore arrive mais m y entraine.

Ensuite mon maitre de stage qui va m assister doit extraire 4 a 5 sagesses compliquees par jour depuis 25 ans...je pense que j ai beaucoup a apprendre....et ici pas de CBCT..

Mario180

28/08/2014 à 23h14

Ce serait bien plus nécessaire avec des racines divergentes et un canal juste sous l'apex de la distale par exemple. Ou un risque de lésion par la fraise d'un canal proche de la furcation. Sans parler d'un crochet apical, d'une forme atypique, etc...

Il ne faut surtout pas penser que c'est une généralité, j'y ai très régulièrement recours et pas pour des raisons medico-legales : dans l'intérêt du patient, ou à minima du chirurgien. Mais pas pour le fun.

aterman écrivait:
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> On est 3... Apres 2 jours de formation par des specialistes en radio dentaire,
> on s apercoit que le recours au CBCT est restreint.... Et cela devient un outil
> de "diagnostic de confort".
> 2 radios peri apicales avec 2 angles differents permettent a un bon clinicien de
> visualiser en 3 D. Je n y suis pas encore arrive mais m y entraine.
>
> Ensuite mon maitre de stage qui va m assister doit extraire 4 a 5 sagesses
> compliquees par jour depuis 25 ans...je pense que j ai beaucoup a
> apprendre....et ici pas de CBCT..
>

A mon avis tu es tombé dans un très bon stage. Vas-y, fonces. Je pense que tu peux faire confiance à tes titulaires.

Petite note technique sur la luxation : abord idem à mario mais je supprime d'emblée face mésiale de la dent. Un trou ou tranchée dans la face vestibulaire et un gros coup d elevation à la pointe du syndes faucille. Je sais c pas bien ça abîme la pointe mais efficace.

Cbct restreint ??? Pour les dds tu veux dire ?

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Canin

Mario180

29/08/2014 à 21h45

Canin écrivait:
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> Petite note technique sur la luxation : abord idem à mario mais je supprime
> d'emblée face mésiale de la dent.

J'ai arrêté de faire ça car je n'arrivais pas à supprimer la bonne quantité de matière pour faciliter les choses. Pas évident de maîtriser l'axe de coupe, la profondeur et le respect de la dent voisine : Peux-tu me dire comment tu calibres ta coupe pour être sûr que ça te rende bien service sans risque ?

Un trou ou tranchée dans la face vestibulaire
> et un gros coup d elevation à la pointe du syndes faucille. Je sais c pas bien
> ça abîme la pointe mais efficace.

Celle-là je la connaissais pas, mais c'est astucieux comme stratégie.

Monaco

30/08/2014 à 08h17

C'est quoi comme stage/formation que tu fais en Suède ?

J'ai le meme problème que mario180, et meme au dela, j'ai des soucis de séparations de mes sagesses quand elles sont dans un axe un peu foireux, lors de ma séparation par l'élévateur, j'ai souvent juste la face distale qui part, me laissant des racines non séparées au fond de l'alvéole.
J'arrive à m'en sortir par la suite, mais moins facilement.

Et même question que précedement, dans quel cadre fais tu ce stage qui à l'air chouette ?