Stage chir.

Mario180 écrivait:
------------------

> J'ai arrêté de faire ça car je n'arrivais pas à supprimer la bonne quantité de
> matière pour faciliter les choses. Pas évident de maîtriser l'axe de coupe, la
> profondeur et le respect de la dent voisine : Peux-tu me dire comment tu
> calibres ta coupe pour être sûr que ça te rende bien service sans risque ?

Effectivement je comprends bien la question car je me l'étais également posée.

Alors premièrement je reconnais qu'il est parfois difficile de placer un contre-angle en bouche pour bien couper verticalement la dent. Mais dans la majorité des cas en gérant bien le patient il arrive à tenir le temps de la coupe.
Sinon il m'arrive de couper la partie coronaire en ayant un abord davantage vestibulaire que occlusal.

Il y a deux risques possibles: un qui est systématique en allant trop loin en lingual et l'autre vertical quand le canal se situe haut et/ou traverser la corticale mais c'est moins fréquent et moins critique en général.

Comme il est mentionné plus haut, procéder à un décollement prudent de la languette muqueuse linguale qui recouvre la dent ça permet de mieux appréhender le geste et la faire maintenir par l'assistant avec un décolleur. Il n'est pas obligatoire de décoller la gencive tout le long du rempart osseux lingual.

Ensuite il suffit d'utiliser des fraises à séparer avec une partie travaillante réduite (4mm) de dimension millimétrique connue. ça permet de mesurer au fur et à mesure la profondeur de coupe. Il faut s'arrêter au milieu de la dent, faire le point puis reprendre pour la finition.

Puis un peu de feeling et d'expérience c'est à dire qu'on peut sentir avec la pointe de la fraise si on est encore sur de la dent ou de l'os si on a un doute sur la profondeur de coupe suffisante ou pas.

Il faut couper les 3/4 vestibulo-lingual de la couronne pour être sûr de maîtriser la fracture de la partie mésiale et après en général la chir est finie car la dent sort souvent d'un coup.

Au pire si ta fracture n'est pas complète, le fait davoir déjà enlever une partie vestibulaire te permet de mieux visualiser la suite et de poursuivre.

T'inquiètes j'en ai aussi connu des bouts mésiaux de couronnes que j'arrivais à virer du premier coup qui m'ont fait suer car il bloquait la dent.

Je rajoute que c'est une option dont il ne faut pas se priver en dépit des risques.

--
Canin

Monaco

30/08/2014 à 15h03

Et tout ça pour 84 euros ..
Reste en Suède après !

Ceux qui font de la chir ( et j en fais partie pour les DDS ), on est jamais à l'abri d'une mauvaise surprise.
J'ai fait ma these justement sur ce sujet .
C'est cone beam obligatoire, il vaut mieux etre trop prudent que pas assez .
Ca m'est déja arrivé de ne pas voir une racine sur une rétro et d 'avoir une racine supplementaire sur une dds mandibulaire.
D'ailleurs pour ce genre de dents proche du nerf , si la dent sort à la luxation douce , je la retire intégralement , si jamais ca ne sort pas je laisse les apex en place et ca ne pose aucun probleme .
Connaissant la gravité que peut etre une lésion d'une nerf alvéolaire et l'infirmité que cela peut causer , je ne prendrais pas le moindre risque pour mes patients encore moins pour 100 euros de scan.
Pour les implants , c est valable aussi . on se contente d'une pano et ca ne suffit pas .
Ca n'arrive pas qu'aux autres , et si ca arrive je pense que le scan est le strict minimum à avoir .
J'ai eu l'occasion d'assister (et de pratiquer) longtemps avec des maxillos d'experience pour qui la dent de sagesse represente leur pain quotidien .

C'est évident qu'un cone beam est indispensable. Un peu comme une assurance voiture quoi, ça n'empêche pas de conduire, mais en cas d'accident, devant le juge, si t'étais pas assuré... t'es mal. On est tous d'accord qu'on peut enlever des DDS sans cône beam, hein.. c'est pas le problème.

Merci pour toutes ces infos, je pense que je reviendrai poser quelques questions vu que j ai deja 30 sagesses de plannifiees sur mon emploi du temps.

Pour le stage, c est un poste de dentiste assistant en chirurgie de 6 mois 1 a 2 jours par semaine. Ils offrent une place de temps en temps selon les besoins du service. Et comme ils veulent former un nouveau chirurgien ( internat de 5 ans) on va voir comment ca evolue. En fait c est une periode d essai avant un internat. Pas de concours ici. Tout se fait sur entretien. On etait une 10 aine a se presenter et ils ont pris un francais :0)
Je vais croiser les doigts car la formation est super interessante. Dans 3 semaines on part a Mallorca pour 1 semaine de formation tout frais paye.

zorg

30/08/2014 à 20h47

aterman écrivait:
-----------------
> Voila je commence la semaine prochaine.
> Des conseils particuliers d approche pour ma premiere dent?
> Merci...


Le ndi passe en lingual, c'est évidemment une superposition, comme d'autres l'ont dit, il y aurait une image de perturbation du trajet du canal. On ne peut cependant pas exclure une paresthésie temporaire ne serait ce que par saignement dans le canal si il y a une solution de continuité avec l'alvéole. Point de vue technique il serait bien de slicer en suivant grosso modo la petite trace verticale causée par la rayure du capteur. Après comme c'est une carotte elle devrait monter assez facilement en s'aidant d'une petite tranchée osseuse vestibulaire. Mais après chacun a ses méthodes et c'est au fil des années que l'on trouve la sienne en fonction du vécu.
Bon courage, bonne formation, fais en un maximum. Si tu peux, pour ta formation, fais en sous AG, çà permet d'occulter le relationnel, de ne pas être stressé par la limite de l'AL et de se concentrer sur le coté technique pur.

Soyons réalistes, l'indication d'un dentascanner ou CBCT pour des DDS est, dans la TRES grande majorité des cas, médico-légale.

Il n'y a cas lire vos commentaires.

Alors voila, un peu d'auto-critique:
Nous prescrivons des examens complémentaires COUTEUX et IRRADIANTS, très souvent non contributif en terme de clinique uniquement pour nous protéger en cas de complications neurologiques.

Discutable mais obligatoire compte tenu de la dérive procédurière de la médecine française.

En fait les suédois sont plus intelligents.

lours écrivait:
---------------
> Soyons réalistes, l'indication d'un dentascanner ou CBCT pour des DDS est, dans
> la TRES grande majorité des cas, médico-légale.
>
> Il n'y a cas lire vos commentaires.
>
> Alors voila, un peu d'auto-critique:
> Nous prescrivons des examens complémentaires COUTEUX et IRRADIANTS, très souvent
> non contributif en terme de clinique uniquement pour nous protéger en cas de
> complications neurologiques.
>
> Discutable mais obligatoire compte tenu de la dérive procédurière de la médecine
> française.
>
> En fait les suédois sont plus intelligents.

+ 1



--
Canin

Mario180

31/08/2014 à 13h34

En fait, ce qui m'embête, c'est qu'en slicant la face mésiale, on se retrouve avec une face plate sur laquelle l'élévateur prend moins facilement appui que sur le bombé naturel. En fait on ne peut plus faire que de la poussée distale et beaucoup moins d'élévation.

Sans slice, il est plus difficile de passer l'élévateur en mésial, mais on y arrive toujours progressivement si on a bien dégagé notamment en distal, et marqué le point d'entrée au niveau vestibulaire. Je suis tenté de ré-essayer, mais je me dis à quoi bon changer ce qui marche très bien, et crains de me mettre dans la merde sans raison.

Concernant le débat sur le versant médico-légal de la pratique du cone beam, c'est un vaste sujet : faudrait-il demander aussi un bilan médical complet préalable, avec exploration de la crase, des défenses,... faut-il constituer un dossier pré-op de photos et faire signer un document ?

On peut accepter de dériver vers ce type de délires, on considérer que dans plus de 99%, si on a jugé que c'est inutile sur le plan de la planification du geste, on n'aura pas de souci.

On doit être capable d'être un peu sûrs de notre jugement pour faire une profession comme la nôtre, où confier le boulot à d'autres.

Mon avis peut paraître un peu tranché, mais je ne vois pas sur quelle base on peut justifier un geste par une crainte médico légale sans risque chirurgical avéré.

Ce cas est idéal pour cette réflexion car il est peu fréquent : risque "apparent" important pour un novice qui n'y connaît rien, éventuellement modéré pour un confrère moyennement à l'aise.
Mais objectivement, dans CE cas, sur CETTE radio : diagnostic d'absence de risque chirurgical compte tenu de la position de la dent et du nerf, qui puisse être géré mieux avec cone beam.
Je ne dis pas 0 risque, je dis que le cone beam n'apporte rien ici.

Donc la 3D, c'est 80 euros dans ma poche au détriment du patient, sans justification même médico-légale.

chabit

31/08/2014 à 14h21

lours
> Nous prescrivons des examens complémentaires COUTEUX et IRRADIANTS, très souvent
> non contributif en terme de clinique uniquement pour nous protéger en cas de
> complications neurologiques.
>
> Discutable mais obligatoire compte tenu de la dérive procédurière de la médecine
> française.

Pas d'accord, je me suis laissé dire que quand tu ne sais pas, c'est un aléa thérapeutique, donc, tu es couvert, si tu sais, c'est une faute professionnelle et là, tu es dedans!

chabit écrivait:
----------------

> Pas d'accord, je me suis laissé dire que quand tu ne sais pas, c'est un aléa
> thérapeutique, donc, tu es couvert, si tu sais, c'est une faute professionnelle
> et là, tu es dedans!

En tenant également en compte du fait que nous avons une obligation de moyen et la 3D en fait sans doute partie à l'heure actuelle.

L'avenir et la jurisprudence nous le dira.

--
Canin

Mario180

31/08/2014 à 16h16

Canin écrivait:
---------------
> chabit écrivait:
> ----------------
>
> > Pas d'accord, je me suis laissé dire que quand tu ne sais pas, c'est un aléa
> > thérapeutique, donc, tu es couvert, si tu sais, c'est une faute
> professionnelle
> > et là, tu es dedans!
>
> En tenant également en compte du fait que nous avons une obligation de moyen et
> la 3D en fait sans doute partie à l'heure actuelle.
>
> L'avenir et la jurisprudence nous le dira.
>
> --
> Canin

ce qui ne veut pas dire qu'il faut mettre en oeuvre des moyens inutiles. Si rien ne semble les justifier à priori, il faut éviter les examens radio.

Chabit, Mario:

Plusieurs constats:
1/ Existe t il une proximité avec le NAI dans ce cas?
OUI

2/ Existe t il un risque de léser le NAI?
OUI, d'ailleurs le risque n'est jamais nul.

3/ Un examen TDM dans ce cas est il pertinent, autrement dit, va t on changer notre technique opératoire en fonction des résultats du scanner?
Personnellement ma technique sera la même.

4/ En France en 2014, si ce patient se retrouve avec une paresthésie labio-mentonière, puis je être condamné?
TRES PROBABLEMENT, pour 2 motifs:
- Manque d'information, l'information éclairée est sensée être adaptée et comprise par le patient. Impossible de prouver que le patient a compris. Les avocats adorent.
En ce sens, faire un scanner nous rend également service car il a malheureusement une vertus "pédagogique" pour le patient.
- Comme l'a dit Canin, obligation de moyen.
C'est plié.

CQFD…

Mario180 écrivait:
------------------

>
> ce qui ne veut pas dire qu'il faut mettre en oeuvre des moyens inutiles. Si rien
> ne semble les justifier à priori, il faut éviter les examens radio.

C'est le débat. Tout est affaire d'interprétation. Moi je ne suis pas expert juridique. On constate bien dans la pratique qu'en fonction de l'expérience clinique on procède pas de la même façon sans pour autant avoir ou raison





--
Canin

Mario180

31/08/2014 à 22h06

lours écrivait:
---------------
> Chabit, Mario:
>
> Plusieurs constats:
> 1/ Existe t il une proximité avec le NAI dans ce cas?
> OUI
>
> 2/ Existe t il un risque de léser le NAI?
> OUI, d'ailleurs le risque n'est jamais nul.

C'est là que je je bloque : pour moi, le risque de section n'est clairement pas établi. Si une compression devait hypothétiquement survenir, elle serait certainement réversible

> 3/ Un examen TDM dans ce cas est il pertinent, autrement dit, va t on changer
> notre technique opératoire en fonction des résultats du scanner?
> Personnellement ma technique sera la même.

comme tu dis : CQFD

>
> 4/ En France en 2014, si ce patient se retrouve avec une paresthésie
> labio-mentonière, puis je être condamné?
> TRES PROBABLEMENT, pour 2 motifs:
> - Manque d'information, l'information éclairée est sensée être adaptée et
> comprise par le patient. Impossible de prouver que le patient a compris. Les
> avocats adorent.

Rien à voir avec la 3D, l'obligation d'information n'impose pas la 3D, et l'existence d'une 3D ne permet pas de prouver que l'information a été donné : c'est un document médico-légal obscure pour un profane, qui pourra toujours rétorquer qu'il l'a bien entrevu sur ton ecran mais n'y a rien entendu.

> En ce sens, faire un scanner nous rend également service car il a
> malheureusement une vertus "pédagogique" pour le patient.
> - Comme l'a dit Canin, obligation de moyen.

Ce qui ne signifie pas faire n'importe quoi

> C'est plié.
>
> CQFD…

Le débat existe, j'ai mon avis et toi le tien, mais en aucun cas on ne peut affirmer que "c'est plié".

Pour moi c'est baisser son froc et précéder la dérive médico-légale de notre pratique. On est des soignants, des chirurgiens. Pas des experts comptables.

Quand on ne sait pas, rien ne sert de multiplier les preuves de notre ignorance. Par contre, il faut pouvoir prouver que le rapport bénéfice risque était en faveur du geste.

Merci pour toutes ces informations. je pensais pas que le CBCT suciterait autant de debat.

Juste une petite pour la route, la semaine prochaine 38 ou 48 sont plannifiees.
Vous commencez par laquelle?
48 j ai jamais fait un enclavement comme ca, des conseils?
Desole j ai qu une pano...

op_ex_38-48_hvoxkn.jpg

La 38 est probablement en désinclusion.

Existe t il une indication concernant la 48?

48: oui

Plusieurs episodes de pericoronite. Poche paro 48-47, risque important de carie de 47. La patiente a 25 ans et dans ce cas il y eut un CBCT de fait (0:) que je n ai pas encore vu.

Quid de 47 apres extraction?

Mario180

01/09/2014 à 21h22

Pour 47, tu verras plus tard, après la cicat.

Pour les extractions, difficile de juger sur la pano effectivement.

Il semble y avoir un crochet terrible à l'apex de 38, alors difficile de savoir laquelle est la plus difficile.

Pour la 48, pas forcément extraordinaire, juste pas évident.

Il faut faire une large trépanation en vestibulaire et distal, essayer de légèrement mobiliser, en fonction de la 3D de sorte que tu ne pousses pas la dent contre le V3.

Puis après mobilisation, tu vires la couronne jusqu'à accéder visuellement à la furcation et tu sépares les racines.

Tu les sors en imprimant un mouvement de traction, d'élévation et de rotation distale alternativement selon ce qui fonctionne.

Il faut un peu bricoler, mais si tu as bien analysé la 3D, tu auras préalablement compris le "sens de sortie" de chaque racine.

Trouver le "sens de sortie" s'une racine, c'est comprendre comment la dent est courbée, et trouver l'instrument et le moyen de le manipuler qui te permets de translater la racine dans le sens de la courbure. Pour moi, le plus polyvalent que j'utilise systématiquement est le Roy inversé (très occasionnellement relayé par un syndes) idéal pour les sagesses.



Pour la 38, c'est à peu près pareil, à ceci près que le " sens de sortie" des racines courbes est parfois peu évident, ou nécessite un dégagement osseux plus important que si c'est droit.

Evidemment l'abord muqueux est strictement identique à celui d'une sagesse simple.

aterman écrivait:
-----------------
> Voila je commence la semaine prochaine.
> Des conseils particuliers d approche pour ma premiere dent?
> Merci...


1er jour de stage: j ai adore!

Une equipe super sympa et mon senior m a vraiment bien conseille pour que je m en sorte sans problemes. C est sur que c est assez enorme d avoir un chir maxillo avec 20 ans d experience comme aide operatoire.

Le seul truc qui m a fait tilter c est le rapport au patient. En effet ils sont tous adresses. Je ne vois le patient pour la 1ere fois que 10 minutes pour un examen rapide intra buccal et parler de l operation et d eventuels risques.
Ensuite anesthesie et vais ecrire le compte rendu pendant qu il est installe au bloc.
J arrive au bloc enfile les gants et ouvre mon lambeau. Le patient a les yeux caches par le champs sterile. Donc en tout et pour tout je vois les yeux de mon patient 10 minutes et je ne le reverrai jamais sauf si problemes post op....
A 100% les patients garderont un mauvais souvenir de moi...:0(

Sinon pour la dent, lambeau jusqu a 46, plastie osseuse vestibulaire et distale. Impossible de passer elevateur en mesial. Separation couronne / racine et mobilisation de la racine beaucoup plus simple. 20 minutes du lambeau aux sutures (4).

Points faibles.

Sutures: ca va venir...m y suis repris a 3 fois pour un point.
Trace de l incision au niveau 47-46, en formation j avais appris a ne pas respecter les papilles et tracer un trait horizontal,mais c est super dur de suturer par la suite gencive libre et gencive attachee.
Quel est votre trace optimal?


J ai fait 2 sagesses bien compliquees pour mon niveau aujourd hui. Et 5 comme assistant.

La prochaine fois j en ai 6 de prevu seul il me tarde trop....meme si je sais que cela va etre plus complique..

Mario180

02/09/2014 à 21h27

aterman écrivait:
-----------------

> Points faibles.
>
> Sutures: ca va venir...m y suis repris a 3 fois pour un point.
> Trace de l incision au niveau 47-46, en formation j avais appris a ne pas
> respecter les papilles et tracer un trait horizontal,mais c est super dur de
> suturer par la suite gencive libre et gencive attachee.
> Quel est votre trace optimal?
>

Ne pas aller jusqu'à la 6 ;)
Je m'en sors sans aucune difficulté en m'arrêtant en mésial de la 7

J'ai souvent entendu dire à la fac "grand lambeau, grand chirurgien". Bullshit. Il faut en faire assez pour voir, et le problème n'est pas en général de voir en mésial, mais plutôt au niveau de la face occlusale et le rebord lingual : rien à voir avec la décharge.

Pour passer un élévateur en mésial, il faut enlever assez d'os à cet endroit, et souvent on craint d'atteindre la racine distale de la 7. Mais si c'est effectivement proche, on a en général plus de marge qu'on ne croit. Il y a de quoi faire une petite entrée dans la zone interdentaire, puis un petit jeu avec l'outil le fait pénétrer lentement en profitant de la laxité. Les premiers mouvements qu'il imprime à la dent ne sont bien souvent qu'avec la pointe.

>
> J ai fait 2 sagesses bien compliquees pour mon niveau aujourd hui. Et 5 comme
> assistant.
>
> La prochaine fois j en ai 6 de prevu seul il me tarde trop....meme si je sais
> que cela va etre plus complique..
>

Avec un tel programme, tu vas devenir une star : c'est comme ça qu'on apprend le mieux.

.

Ca y est la 38 est sortie et il est vrai que la racine distale avait une angulation de folie. Un genre de crochet qui remontait a 120 degres. J ai pas reussit a le sortir. C est mon senior qui s en ai charge.

Technique: degagement osseux le long de la racine en distal avec une fraise fissure de 4 mm, il a enleve la partie linguale de la racine et l a sectionne en 2.... Pour mieux la faire basculer.

Son conseil: il faut savoir jouer et s amuser avec une racine recalcitrante pour la faire sortir. En gros un peu de psychologie, c est comme une femme :0))