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Ma dentisterie
15/11/2014 à 01h21
Comme tout le monde s'écharpe sur le forum concernant la meilleure manière de soigner en omnipratique,
-que je suis régulièrement horrifié par les soins venant de chez le père la chourrave (juste à côté de chez moi), par les mutualistes, mais également par les libéraux,
-et que j'en ai marre de me faire traiter de bouche trou, j'aimerais exposer les principes qui me guident:
-la maladie carieuse est une maladie globale, multifactorielle. Tout le monde le sait. Ca implique qu'une fois l'urgence gérée, mes premières consults impliquent systématiquement un bilan complet, l'achat d'une brosse à dent électrique et des conseils alimentaires. Que toutes les obturations rétentrices de plaque devront être polies ou refaites
-90% de mes nouveaux patients présentent une maladie parodontale. 90% des maladies parodontales sont soignées par un détartrage soigneux, avec des inserts paro, et des conseils de brossage. Pour les 10% restants, le temps est nécessaire à une bonne cicatrisation. J'alterne entre surfaçages manuels et ultrasonores, en particulier selon l'âge du patient, l'atteinte paro, la qualité du cément.
Du coup, je fais de la paro tous les jours, mais mes honoraires 2013 en paro se montaient à 3000 euros. Dérisoire.
-l'amalgame est un matériau exceptionnel, à condition d'être utilisé dans de bonnes conditions: foulé, bruni, poli, et sur des cavités de petites taille, 2 faces maximum.
-le collage, c'est sous digue. On peut faire des choses dingues avec un composite bien réalisé. Jamais (presque) de sensibilités post-op. J'aimerais m'améliorer en stratification esthétique. Par goût personnel, j'utilise des MR2.
-Je réalise des inlays, de toutes tailles. Souvent composite, parfois céramique, parfois métalliques. Inlays or pour les dentistes.
-La limite entre couronne partielle et overlay n'est pas fixe. Dès que possible, les joints de mes couronnes sont supra gingivaux: ça facilite l'empreinte, et ça ne génère pas d'inflammation parodontale.
-J'aime les couronnes métal, c'est pas cher et remarquablement efficace. J'aime les emax, on peut rester très supragingival sans compromettre l'esthétique. J'aime les CCM, surtout quand je peux réaliser un joint biseauté, avec une finition métal périphérique. C'est moche, mais c'est super précis. Mes emax sont systématiquement collées au multilink, les autres sont scelées au fuji.
-Pour la prothèse scellée je réalise très fréquement des boxs de rétention, des preps alambiquées, qui rendent fou mon prothésiste. En fait je le soupçonne d'aimer ça. Mes preps ne sont jamais standardisées, je sais m'adapter.
-Je pense qu'un tiers de mes couronnes sont réalisées sur dents vivantes. Si la dent n'est pas en pulpite, je ne dévitalise jamais, quelque soit le délabrement. Si nécessaire car manque de rétention, emax collée. J'ai dû en dévitaliser 3 ou 4 quelques mois ou années plus tard. Je n'ai JAMAIS eu de pulpite aiguë sur une dent couronnée vivante. Pro scellée à l'IRM.
-Pour les dents dévitalisées, restauration directe sans ancrage si j'ai 4 parois résiduelles (ou 3 parois+). Couronne dans les autres cas.
-Je ne fais plus d'IC. Pour être exact, j'en ai fait 10 l'année dernière, pour une bonne moitié sur un seul cas: je ne me sentais pas de paralléliser 12 piliers à l’œil. Je crois que j'en ai encore moins cette année. La RCR collée est réalisée avant dépose de la digue, le jour de l'endo.
-J'aime bien les bridges sur dents vivantes. Si il y a nécessité de greffe osseuse, je les préfère souvent à l'implant, à moduler en fonction du patient.
-En endo, les méthodes anciennes n'ont plus lieu d'être: digue, reciproc, gutta thermocompactée. Vu ce qui nous tombe sur la gueule, la spé endo me fait de l'oeil, et si ça ne m'a pas passé dans une semaine, je pense que je vais me faire un stock de dents sèches et aller péter des instruments dedans, histoire d'apprendre à les sortir. Le reciproc, c'est la foudre de Zeus mis entre les mains des humains. C'est juste magique.
-L'occluso, c'est Lauret et le Gall. C'est simple comme tout, mais ça ne se résume pas. Allez lire les bouquins.
-Je ne soigne plus de gosses. Qu'on me comprenne bien, je les reçois, mais comme la prévention marche du tonnerre, les caries sont rarissimes dans mon coin. Sealents, odf si nécessaire, et je les reverrais tous les ans de leur vie pour faire un contrôle en 5 min. Heureusement que tout le monde ne fait pas comme moi, sinon on serait tous au chomdu dans 30 ans.
-J'aime bien les amputations radiculaires, ça permet de sauver des dents que d'autres enverraient facilement à l'implanto. Les cas sont rares mais gratifiants.
-Je ne fais plus de chir, j'aimais bien ça mais j'étais trop nul. Y'en a plein qui sont plus doués que moi.
-Je gère tous mes échecs gratos, j'estime que ça fait partie de la relation de confiance. Comme je suis fainéant et vénal, ça m'incite à bien bosser.
Et vous, vous bossez comment?
15/11/2014 à 09h41
Bravo, j'admire. Mais je ne peux pas faire comme toi, car chez moi les patients viennent avec leur personnalité, leur caractère, leurs idées, leurs moyens... bref pas juste avec leurs dents!
15/11/2014 à 09h48
t'as de la chance que 100% de ta patientèle soit sensible à tes conseils d’hygiène.
Moi je m'adapte à mes patients et peu sont sensibles à la nécessité de remplacer leurs 12 amalgames mesio-occluso-disto-palatin par des onlays, d'extraire 6 dents avec un peu de pate dans le tiers cervicale du canal distal une image apicale sur chaque apex et une atteinte de furcation et pis leur ancien dentiste était formidable il les a toujours pris en urgence dans la journée et pis avec lui, au moins, ça traînait pas....je vais pas me faire chier à reprendre le travail de merde des autres pour 20 euros
J'ai aussi des patients handicapés mentaux va leur expliquer le fils dentaire...
des pauvres qui veulent prendre soins de leurs bouches mais pour qui le règlement du reste a charge sur une ccm se fait en 4 mois alors qu'il faut en faire 5 a monsieur 5 a madame (alors les inlays NPC c'est pas la peine d'y penser)
Des gens désagréables que je n'ai pas envie de soigner même s'ils ont les moyens de faire du bon travail.
des riches édentés avec bridge complets sur implants (mais je ne pose pas d'implants).
et pis d'autres qui n'ont pas de soins a faire parce qu'ils sont très soucieux de leur bouche.
On mélange tout ça, on secoue et ça fait mes patients.
je fais de mon mieux et c'est pas toujours pareil non plus. ce mieux peut etre:
- un inlays compo (rarement)
- un amalgame qui sera ni bruni ni poli et sculpté au pouce (je n'en suis jamais fier mais parfois lorsqu'il s'agit d'un patient handicapé mentale justement c'est le mieux que je puisse faire) --bien souvent ce mieux, ce sont des restaurations qui doivent valoir 20 a 40 euros alors je réalise un travail conforme aux données acquises sans couler la baraque (alors la stratification est exclues).
-et quand je fais de la prothèse, je reprend les endo, j'ai deux bons prothésistes avec qui je dialogue beaucoup et là je suis content de moi parce que mes patients ont un devis qu'ils ont accepté avec des tarifs juste pour tout le monde et pour leur offrir un travail de qualité.
15/11/2014 à 09h52
J'évolue en fonction de mes reussites et de mes echecs, en fonction des patients et de leur capacité à accepter les concessions à faire pour cohabiter avec la maladie carieuse et parodontale.
Après, il serait temps d'envisager un excercice sans amalgame (pas parce que le materiaux n'est pas parfaitement utile et sans risque pour le patient) mais car cela modifie profodement les traitements.
On va avoir à terme une interdiction de ce materiaux par les politiques et il faut s'y preparer et comprendre en quoi sa suppression va influer sur les pratiques dés aujourd'hui pour ne pas continuer dans une voie sans issue avec des compos au tarif de l'amalgame et des inlay-onlay non pris en charge.
15/11/2014 à 10h37
Je réponds après sur les détails me concernant. Ce qui m'intéressait plus, c'était de voir la pratique de chacun: je trouve qu'avec le temps, on finit tous par avoir notre propre style. Quand je reçois un patient de mes associées, je sais tout de suite qui a fait quoi, et j'aime bien voir les différences et l'argumentation associée.
J'espère aussi pouvoir en conclure à la fin: et ça, chez les low cost, ils le font?
15/11/2014 à 11h08
moritooth écrivait:
-------------------
> Bravo, j'admire. Mais je ne peux pas faire comme toi, car chez moi les patients
> viennent avec leur personnalité, leur caractère, leurs idées, leurs moyens...
> bref pas juste avec leurs dents!
Excellent,tellement vrai.
15/11/2014 à 11h17
Bravo sethef,
Tu sembles passionné.
Je me lance aussi, en espérant être le plus objectif.
De retour des iles, je me suis installé en semi rural, associé à une dentiste pas loin de la retraite qui soigne a l ancienne ce qui parfois peut déconcerter certains patients.
Pour poser sujet il faut savoir que je me forme chaque année depuis mon retour des iles, essentiellement en chir, paro, implanto.
1 er rendez vous de 30 mn, 45 mn.
Bilan global, j écris tout sur la fiche patient.
J utilise beaucoup la photo via une caméra intrabuccale et via un canon avec macro couplé au logiciel kitview qui permet au patient d avoir ses dents grand format devant lui pour comprendre ses problèmes.
J utilise aussi le fameux miroir pour qu ils voit sa bouche.
Je parle beaucoup, j explique beaucoup. J ai besoin que le patient comprenne sa bouche.
Et je commence toujours pa regarder les gencives, le tartre, les problèmes paro.
Vu le nombre de parodontites non soignées dans mon coin, je fais beaucoup d assainissement paro, mais de mon côté, je le cote en NPC.
Les patients motives restent, les autres ne reviennent pas.
Cela fait le tri.
Ensuite ou si pas de problème paro autres qu un détartrage, je fais les soins.
Composites, et verres ionomeres equia fil sont mes amis.
Je finis toujours par la prothèse.
Ente temps, un lien de confiance s est établit.
Malgré cela les difficultés financières des patients font que certains font tout, d autres petit a petit, le restant.......ben c est la que c est problématique.
Je permet le règlement en plusieurs fois, mais en general pas plus de 3 fois...il y a bien sur des exceptions.
L endo me fait peur, et c est peut être la raison pour laquelle je suis souvent concent de moi, car je m épate moi même de mes bons résultats.
Par contre je ne met pas la digue. J ai tout acheté, 3 types de digues différentes, les clamps etc....
J essaye de m y remettre mais a mon rythme.
Je fais également beaucoup onlay ceramique collé au multilink ce qui coûte un bras, raison pour lesquelles j étais intéressé par la technique de cingulum du composite chauffé.
Hier j en ai collé un avec digue ce qui était une première pour moi.
Ça s est bien passé, je vais donc essayer de généraliser.
Beaucoup de ccm et zircone, peu de cc.
Beaucoup d inlay core.
Scellement Fuji plus.
Systématiquement provisoires a 60 euros. Systématiquement la question des patients pour savoir si on peut s en passer.
Un peu de chir plastique parodontale. Hier greffe epithelio conj, lundi lambeau repositionné coronairement, jeudi, frein lingual. J adore cela mais pas encore sur de moi, je réfléchis encore beaucoup a mon tracé d incision.
Une 20 aine 30aine d implants straumann par an.
1 seule salle de soin, donc cela demande a chaque fois du temps pour préparer la salle.
Une seule assistante.
Julie au cab, je bosse lundi mardi jeudi aprèm et vendredi.
Le problème, c est que les patients qui acceptent mes plans de traitement, ben après Il y a quelqu' un??? Plus rien a faire a part controle détartrage.
J ai donc besoin de nouveaux patients et c est pas toujours évident.
J ai quoi, en gros une semaine de rendez vous.
Adepte des rendez vous long, 1 heure a 3 heures.
Je pense a une formation ortho, a un cabinet plus grand, un associé plus jeune quand ma consœur sera parti a la retraite.
Voili voilou.
Note: peut faire mieux, je sais.
Quand probleme, je refais gratuitement aussi, ce qu apprécient les patients.
Je joue avec les mut pour les remboursements de ccm avec l inlay core.
15/11/2014 à 11h18
ccr, ccm, ccc, amalgame quand indiqué, sinon compo+ MR3 ou MR2 en fonction de la quantité de dentine à collée.
Paro "médicale", je détartre soigneusement et m'adapte.
Plutôt couronnes sur dents vivantes que gros inlays.
Chir faciles pour le plaisir et ne pas perdre la main.
RTE à en devenir dépressif.
Et en moyenne 2 cas de pap + 1 de pac par mois, je ne sais dire si c'est beaucoup.
Je suis "un praticien de fin de chaine", je récupère des patients qui ont déjà beaucoup donné, des cas galères, pap, fixe, avec plus grand chose d'intact en bouche.
16/11/2014 à 01h12
Le but n'est pas de se croire meilleur que les autres , mais de découvrir un peu les particularités de chacun. Regardez enlaye, qui fait le malin plus haut sur le post: dans son cas de couronnes antérieures, j'ai découvert une idée que je n'avais jamais soupçonnée. Je vais y réflechir, servira, servira pas, mais ça m'a donné une piste d'amélioration. On peut tous faire mieux, ce qui est cool c'est de le vouloir.
2-3 réactions:
>> Bravo, j'admire. Mais je ne peux pas faire comme toi, car chez moi les patients viennent avec leur personnalité, leur caractère, leurs idées, leurs moyens... bref pas juste avec leurs dents!
Bien sûr, on s'adapte à chacun. Mais à nous de contourner leur personnalité, leurs idées, pour réussir à leur apporter ce que nous pensons être le mieux. Quant aux moyens... mes devis sont souvent moins chers que le low cost du coin, évidemment je n'ai pas besoin de m'inventer de boulot. La combo endo+rcr+cr métal est rapide, efficace et quasiment gratuite pour le patient, tout en étant financièrement valable pour nous. On arrive à trouver des solutions en général.
>> t'as de la chance que 100% de ta patientèle soit sensible à tes conseils d’hygiène.
Ahah, j'aimerais tellement.
>>Bravo sethef,
Tu sembles passionné.
Ca c'est vrai.J'en discutais hier avec une personne que j'apprécie: on a convenu que le problème des passions, c'est que ça fusille la vie sociale; ce boulot est un mode de vie, pas toujours facile à partager.
>>Par contre je ne met pas la digue. J ai tout acheté, 3 types de digues différentes, les clamps etc....
J essaye de m y remettre mais a mon rythme.
Si tu étais proche de chez moi, je te montrerais les trucs et astuces en 5 min sur un frasaco: c'est incroyablement simple pour endo et collage unitaire. Par contre, j'avoue, pour la restauratrice, ça peut être une plaie.
>>Un peu de chir plastique parodontale. Hier greffe epithelio conj, lundi lambeau repositionné coronairement, jeudi, frein lingual. J adore cela mais pas encore sur de moi, je réfléchis encore beaucoup a mon tracé d incision.
Ca c'est un truc que j'aimerais bien faire, mais j'ai peu de cas. Peut-être aussi que je ne sais pas les voir.
Bon, et les autres, vous faites quoi chez vous? Comment vous voyez votre activité? Qu'est-ce que vous avez à partager?
