peux pas dormir!

Bonsoir les amis,
j'ai une question qui me turlupine concernant la derniere patiente de la journée... J'ai pas d'images ce soir mais je vais les rajouter au post demain.

Il s'agit d'une patiente de 40 ans chez qui j'ai diagnostiqué une large lesion periapicale en rapport avec la dent 11:

-canal tres large signant que la dent s'est necrosée etant immature
-dyschromie (coloration jaunatre)
-fistule cicatricielle
les dents de 13 à23 ont été testées et vitalité +
-asymptomatique

la lesion est tres grande(images à venir)
ttt:
seance 1
j'ai ouvert, bcp drainé, mis ca(oh)².

seance 2:
plus de pus mais bcp de saignements, ca(oh)² again
Au microscope: le liquide remontait par pulsations... J'ai fait la manoeuvre de Valsava : + (sans signes de sinusites, respiration nasale normale, patiente ne se plaignant absolument de rien!)
ca(oh)² + augmentin

seance 3:
plus de saignement mais bcp d'humidité
j'ai tenté un bouchon de MTA, j'ai depassé, verifié la prise la semaine d'apres: c'etait bien.
j'ai reconstitué et maintenant c'est le temps d'observation: on est à +2 semaines, donc pr moi il faut attendre et voir si besoin de completer par chir apicale.

cependant... Mon titulaire a l'air de dire que si ça guerit ainsi, ce serait un miracle... Il est d'avis d'ouvrir, drainer, cureter et completer avec bio oss maintenant.

Je n'ai jamais appris cette CAT et me demande s'il j'ai des lacunes ou si c'est confrontation endododntiste vs implanto...

J en sais rien, finalement, quand il faut passer à la chir, sauf si la lésion ne diminue pas du tout au bout d'un an ou si signes cliniques ou symptomato.
des avis? de la lecture à me conseiller?
merci!

pano_oonk2p.jpg

cd19012015_194735_z0awer.jpg

cd26012015_151827_fu7bk0.jpg

cbct_bqd3y6.jpg

cbct2_vwykyh.jpg

C'est la disparition des symptômes qui signe la guérison.

En générale, lorsque le retraitement est concluant, les symptômes commencent à régresser très rapidement (1 semaine)... Dans ces cas là, la disparition de la lésion au niveau radiologique suit logiquement quelques mois après (4 à 6 mois).

Dans la plupart des cas, un retraitement canalaire classique suffit (enfin, d'après ma propre expérience) ; pas besoin d'obturation à rétro...

gestion perso du cas : trepa laissée ouverte sous abt 1è intention (birodogyl ou amox), uen smeaine après Ca(OH)2+cavit, renouvellemnt à 15j puis tous le smois avec une rx de contrôle si à 2-3 mois pas amélio radio (cad reconstruction oss périph ou diffuse) chgmt abt et recommence hydroxyde.
Si après 2-3 abt différente échec, tentative curetage à minima via incision vestibulaire pour donner du mou au corps afin de reconstituer partiellement l'os. le but gagner un max d'os avant d'arriver à la résec, avec hydroxyde tous les mois ou 2-3 mois suivant. Si la lésion atteint le centimètre à cet âge on peut raisonnablement compter un an voir un peu plus pour la reconstruction (après certains vont plus vite d'autres moins).
Voilà mon expérience perso, soit 8-9 ans de recul.

pluton

03/02/2015 à 08h35

Shadow écrivait:
----------------
> gestion perso du cas

si j'ai bien tout compris, tu vas revoir le patient en moyenne tous les 15j sur une année entière avant de prendre la décision d'ouvrir, de faire la résection apicale ou d'extraire? pour le prix d'une consult? de quelques radios? je ne sais pas comment tu factures çà...

et si je devais appliquer, c'est simple, je ne ferais plus que çà tous les jours, toute l'année

Monaco

03/02/2015 à 09h06

Dors nom de dieu !
Te prends pas la tête pour ça.
Il y a bien d'autres raisons de se pourrir l'esprit dans notre profession qu'un travail qui semble consciencieux comme le tien.

Ton travail me semble hyper consciencieux (presque trop), donc déjà partant de là si par malheur ça merde personne ne te reprochera rien du tout, surtout pas la patiente à mon avis qui aura bien vu à quel point tu te seras donné du mal.

Ton titulaire a son opinion, c'est normal, il n'y a pas toujours un seul chemin pour arriver à destination, ça ne veut pas dire que ta méthode est mauvaise.

Au pire du pire tu surveilles ça comme le lait sur le feu et si ça merde et bien il sera toujours temps d'essayer ce qu'il te conseille (qui merdera peut-être aussi, après tout rien n'indique a priori qu'il ait la science infuse et que toi tu te goures).

Non Pluton t'as mal compris

Pour avoir un avis, faudrait déja avoir une radio :)))

pluton

03/02/2015 à 15h29

Shadow écrivait:
----------------
> gestion perso du cas : trepa laissée ouverte sous abt 1è intention (birodogyl ou
> amox), uen smeaine après Ca(OH)2+cavit, renouvellemnt à 15j puis tous le smois
> avec une rx de contrôle si à 2-3 mois pas amélio radio (cad reconstruction oss
> périph ou diffuse) chgmt abt et recommence hydroxyde.
> Si après 2-3 abt différente échec, tentative curetage à minima via incision
> vestibulaire pour donner du mou au corps afin de reconstituer partiellement
> l'os. le but gagner un max d'os avant d'arriver à la résec, avec hydroxyde tous
> les mois ou 2-3 mois suivant. Si la lésion atteint le centimètre à cet âge on
> peut raisonnablement compter un an voir un peu plus pour la reconstruction
> (après certains vont plus vite d'autres moins).
> Voilà mon expérience perso, soit 8-9 ans de recul.

donc voilà ce que je comprends:
rdv1: ouverture + atb
rdv2: CaOH j+1 semaine
rdv3: CaOH j+2 semaines
rdv4: CaOH j+4 semaines
rdv5: CaOH j+8 semaines
rdv6: Caoh j+12 semaines + radio, si pas bon on change d'atb et on recommence le CaOH, etc...

donc au mieux tu te donnes 36 semaines et une douzaine de rdv avant d'envisager d'aller nettoyer tout çà ou d'extraire?
désolé mais çà me paraît très long, surtout pour le patient si tout çà reste douloureux...

J'ai fait un truc bizarre dans un cas comme ça, mais c'était pour ma tante, et il y avait fistule.

J'ai fait un retraitement orthograde classique (premier retraitement fait par un "ponte" (comprendre prof) Parisien, mais ça a échoué, pour la bagatelle de 800€...mais passons, il avait pété une lime en plus dedans...) et en parallèle (même rdv) j'ai anesthésié et ai suivi la fistule jusqu'à l'apex, là j'ai cureté avec US plus irrigation massive Chlorhex + H2O2 jusqu'à voir un blanchiement des bords de la fistule (un peu cramés quoi). Le but étant de désorganiser la lésion au maximum. Antibiothérapie + observation.

On est à A+2 et RAS, ça semble avoir marché...

Je ne sais qu'en penser, je l'ai fait en improvisation parceque c'était ma tante et que je ne faisais pas du tout confiance à mon re-retraitment.

@shadow:
ah oui, j'avais lu un truc comme ça:
c'etait un peu une ancienne approche. Elle est pas pratique, c'est sur. Je pense que c'est surtout parce que qd on avait pas de MTA, ben on pouvait pas faire grand chose tant que c'etait tres humide..., d'ou ca(oh)² à repetition.

Sinon visiblement tu as les Biocérams qui marchent encore mieux dans tous les cas de figure.

Personnellement, je n'utilise pas le CaOH. Si je dois vraiment temporiser lors d'un retraitement, je met un peu de pulparthrol.

Par contre, j'utilise enormément d'hypochlorite (10ml par canal pour une pulpec, et 15 ml par canal pour un retraitment)

Mais la plupart du temps, j'obture dans la séance (sauf si saignement trop important) et je préviens le patient du risque que ça enfle et/ou qu'il y ait de légères douleurs le soir même et le lendemain (avec une ordonnance au cas où).

Pour arrêter les saignements, je met un peu d'eugenate (ou de ciment à base d'eugenate) sur le bout d'une pointe papier, puis je re-sèche avec des pointes papiers.

Obturation avec un cône calibré à la longeur mesurée en fin de mise en forme à l'aide du localisateur. Je me fie de préférence au localisateur plutôt qu'à la radio cône en place. Si ça saigne trop et que le localisateur ne donne pas de mesure fiable, j'essaye de sécher et je reprend la mesure après quelques pointes papier.

La plupart du temps, les douleurs cesse en quelques jours si ce n'est le lendemain. Et la réossification intervient en quelques semaines à quelques mois (en 4 à 6 mois, on doit voir une nette différence).

Rarement, il peut subsister une zone douloureuse uniquement à la palpation en regard de l'apex.

Je fais mes IC 2 à 3 semaines après maximum, si les signes cliniques ont disparus pour éviter une réinfection possible avec les provisoires à tenon.

Rinçage systématique à l'hypochlorite, puis au spray, puis séchage, avant le rescellement des provisoires, et avant le scellement définitif des IC.

3 semaines entre les deux radios. 1ère le jour du retraitment, la seconde le jour de l'empreinte des IC.

17102014_zkgwbz.jpg

07112014_iusvkt.jpg