un cas pour endodontistes

Bonjour,

Une jeune fille de 14 m'a été adressée pour retraiter la 26 donc la fistule V ne disparait pas.
Elle n'a pas mal et le sondage ne montre pas de poche >2mm

Sur le CBCT une belle LIPOe avec plus de corticale en V.En DIU d'endo j'ai appris "pas de corticale depuis le collet => avulsion. Puis en bouquinant un peu de cases reports, j'ai tenté des cas similaire et un Retraitement orthograde avec une séance d'hydroxyde ont fait disparaitre la fistule. Les lesions dimunuent petit à petit (j'ai pas assez de recul encore)

J'ai donc tenté la même chose mais que nenni: fistule toujours là.
que feriez vous?

Des lectures à me conseiller?
merci!

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MV2 à tous les coups

il faudrait d'autres images CBCT et ta mire est en
plein sur la zone à étudier;si on regarde la 27
on devine un canal vestibulaire très allongé avec mise en commun mv1 mv2
Suspicion d'un mv2 sur 26;les séances à l'hydroxyde de calcium
sont plus ou moins abandonnées (1 séance max.)
je pense que je ne t'apprends rien sur la nécessité d'un
alésage avec beaucoup d'hypochlorite renouvelé voir ultrasons
et tu peux faire passer un peu d'hypo.avec une lime manuelle en dépassant de 1MM la constriction du périapex;c'est juste
une "micro-goutte"!
autrement pour une guérison on peut compter 4 à 6 mois pour
une confirmation radiologique

pgc

25/02/2016 à 22h02

yup écrivait:
-------------
> ...
> que feriez vous?


...je prendrais un davier. Si elle a la 7 et la 8 à 14 ans il n'est pas impossible que ça se finisse bien. Si nécessaire un peu d'ODF pour faire glisser gentiment la 7 le long du fil d'ortho comme un anneau sur une tringle à rideau. La 8 sortira toute jolie en place de 7.
Il y a eu déjà beaucoup de fait sur cette dent non? Quand ça ne veut pas, ben...ça ne veut pas.

enlaye

25/02/2016 à 22h24

admettons que tu y arrives , tu va en faire quoi ?
comment tu vas la reconstruire ?tu crois que cette dent va t'attendre jusqu'à ce que tu lui fasses une couronne ?
certainement pas .
alors comme pgc ,enlève ,alors qu'elle a encore l'âge de l'ortho .

ok,
Pr MV2 : je l'ai instrumenté aussi.
pour ortho: la patiente n"'en a pas besoin par ailleurs..
pour restauration la dent elle meme a toutes les limites bien supragingivales avec une epaisseur d'email sur tout le pourtour. parois V > 2mm d'epaisseur, donc je pensais à un overlay. ça a qd meme un bon pronostic, mais c'est vrai pas autant que la 7 toute saine..
C'est effectivement une proposition à discuter d'avantage avec la patiente et ses parents.

Mais si on revient vers la gestion de ce type de cas en endo comme un cas type, y a t il un arbre decisionnel devant des grandes lesions endo? notamment la presence des corticales, l'etendu vers le palatin, les fosses nasales, les CBS? histoire de reperer les cas au pronostic proche de 0...

pgc

25/02/2016 à 23h48

yup écrivait:
-------------
>
> pour ortho: la patiente n"'en a pas besoin par ailleurs..

Confie-la moi 15 minutes et elle aura une excellente raison de consulter un ortho.


> Mais si on revient vers la gestion de ce type de cas en endo comme un cas type,
> y a t il un arbre decisionnel devant des grandes lesions endo?

Oui il y en a un pour le cas de ta patiente. Ce n'est pas vraiment un arbre, plutôt une grosse flèche qui pointe tout droit vers "extraction".

> histoire de reperer les cas au pronostic proche de 0...

Tu viens d'en repérer un plutôt bien caractérisé ;)


--
Ne met pas tes doigts dans la Convention! Tu risques de te faire pincer très fort.

pgc

25/02/2016 à 23h51

yup écrivait:
-------------
> ...
> J'ai donc tenté la même chose mais que nenni: fistule toujours là.
>...

Tu as ta réponse je pense.
Lorsqu'on a tout fait en retraitement et que la fistule persiste c'est qu'il y a quelque chose qui ne se présente pas très bien.

vulpi

26/02/2016 à 11h02

enlaye écrivait:
----------------
> admettons que tu y arrives , tu va en faire quoi ?
> comment tu vas la reconstruire ?tu crois que cette dent va t'attendre jusqu'à
> ce que tu lui fasses une couronne ?
> certainement pas .
> alors comme pgc ,enlève ,alors qu'elle a encore l'âge de l'ortho .

De l'utilité du CBCT, et du sens clinique.
EXO!

C'est gentil de me repondre et appuiller sur l'option ortho.
Mais qu'en est il de question de gestion des LIPOEs volumineuses?

vulpi

26/02/2016 à 14h26

Ton arbre décisionnel est fait pour les adultes, là tu as une option plus simple et plus sûre.
Ta gestion est la bonne pour un quinqua. Quand cela ne marche pas la fin est la même.

Merci pour vos reponses!
Bien que je reste toujours sur ma faim concernant la demarche decisionnelle en general, sans parler spécifiquement de ce cas de figure ou extraction est une bonne alternative.

Merci pour vos reponses!
Bien que je reste toujours sur ma faim concernant la demarche decisionnelle en general, sans parler spécifiquement de ce cas de figure ou extraction est une bonne alternative.

adhoc

26/02/2016 à 18h14

Pour notre culture et le suivi, meme si tu t'orientes vers l'extraction (reprendre endo apres chirurgie bof!), comme pointG te l'a suggéré, peux tu nous donner quelques autres plans de coupe (en avant et en arriere) pour voir si l'on a deux mésiaux ou un mesial large comme la 17 (avec les pieges de subdivision canalaire)?

adhoc écrivait:
---------------
> Pour notre culture et le suivi, meme si tu t'orientes vers l'extraction
> (reprendre endo apres chirurgie bof!), comme pointG te l'a suggéré, peux tu nous
> donner quelques autres plans de coupe (en avant et en arriere) pour voir si
> l'on a deux mésiaux ou un mesial large comme la 17 (avec les pieges de
> subdivision canalaire

Hello Adhoc, qu'est ce que tu appelle avant /arriere? quel plan de coupe?
Et il y a bien un MV2 qui se reunit avec le MV1 ds le 13/ apical et a en plus une sortie propre.
c'est une autoroute toute droite, donc j'arrive à bien tout voir.

adhoc écrivait:
---------------
> Pour notre culture et le suivi, meme si tu t'orientes vers l'extraction
> (reprendre endo apres chirurgie bof!), comme pointG te l'a suggéré, peux tu nous
> donner quelques autres plans de coupe (en avant et en arriere) pour voir si
> l'on a deux mésiaux ou un mesial large comme la 17 (avec les pieges de
> subdivision canalaire

Hello Adhoc, qu'est ce que tu appelle avant /arriere? quel plan de coupe?
Et il y a bien un MV2 qui se reunit avec le MV1 ds le 13/ apical et a en plus une sortie propre.
c'est une autoroute toute droite, donc j'arrive à bien tout voir.

adhoc

27/02/2016 à 11h29

Hi, yup, c'etait juste pour avoir quelques plans de coupes en apical et en coronal par rapport a ton plan de coupe que tu nous a laissé ("avant arriere" voulait dire dans le déroulement des coupes!)) . Pour notre formation continue, c'est intéressant de faire l'analyse que tu as faite :fusion des deux canaux mésiaux au 1/3 apical! Tout le monde ne fait pas de la 3D endodontique , c'est pour notre connaissance.

adhoc écrivait:
---------------
> Hi, yup, c'etait juste pour avoir quelques plans de coupes en apical et en
> coronal par rapport a ton plan de coupe que tu nous a laissé ("avant arriere"
> voulait dire dans le déroulement des coupes!)) . Pour notre formation continue,
> c'est intéressant de faire l'analyse que tu as faite :fusion des deux canaux
> mésiaux au 1/3 apical! Tout le monde ne fait pas de la 3D endodontique , c'est
> pour notre connaissance.
>
>

Ok, donc 2 autres coupes axiales:
Mais au bout d'un moment la 3 d montre pas tout: tu peux ne pas voir une lumiere canalaire qui existe dans la dent.
+ l'artefact du gros cone de gutta

(j'ai mis 2 fois la meme : arrive pas à la retirer)

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Capture_plein__cran_27022016_115347_ndjfbv.jpg

Capture_plein__cran_27022016_115450_ur8yro.jpg

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enlaye

27/02/2016 à 13h04

yup ,
je suis certainement une quiche en endo , mais je sais compter ( un peu ).
cette dent n'a mis que 6/7 ans ( on va lui laisser 2 ans de tranquilité ) pour passer par tous les stades jusqu'à en perdre son os vest .
expliques moi , comment tu estimes qu'elle puisse encore tenir , on va dire 30 ans , donc 5 fois plus longtemps .

chicot29

27/02/2016 à 14h26

Tu perds ton temps. moi je traiterais ca par photoshop, une couronne par là dessus et on en parle plus. -)

yup écrivait:
-------------
...


sur la 4ème coupe, on voit que l'endo du canal palatin n'est pas top. tu as repris tous les canaux ou uniquement les mvs?

ah non, j'ai tout repris bien évidemment.
Et comme c'est tout large verifié qu'il reste plus de gutta/cracra collés aux parois. + irrig activée par laser (cherry on the top)

je donne quelques opinions sans me considérer comme un
endo,exclusif;tu as fait un DU endo donc on est ok l'endo.a été faite sous digue et l'irrigation abondante et bien sur pas de dakin,hypo à au moins 2,5% de degré chloré voir plus
je préfère l'activation au ultrasons (pour moi comme le dit
le Docteur Bal endo.exclusif de Lyon: laser=laser à rien...)
j'ai un CBCT que j'utilise qqf. en endo et je pense que
ton canal mésio ves avec commnunication MV1 MV2 est de forme
allongée comme sur la 27 et ton cône de gutta est central
et n'obture pas tout l'apex de façon hermétique (par contre
"bonjour la difficulté d'obturation 3d mac spadden ou système B?)
j'ai vu un cas conférences SFE Docteur Durand endo exclusif
Lyon: adulte avec une énorme perte osseuse sur incisive centrale supérieure et après RTE sous hypo et je crois une ou deux max.séances à l'hydroxy de Calcium et avoir obtenu une
guérison osseuse et reformation de la corticale vestibulaire
un peu ce que tu recherches;pour ce cas d'incisive cela se terminera sans doute plus tard par un implant mais l'os est reformé et
l'implantation éventuelle deviendra simple
tout ceci ce sont des interprétations et je pense que le bout de l'apex mésio ves de ta 26 est allongé ;c'est pourquoi on réclame plus de coupes CBCT possible puisque tous les mm et en particulier la coupe du bout des 3 apexs
de ta 26
après la disparition des LIPOE :au moins 5% d'échec
autrement discussion sur une obturation chirurgicale à rétro
je pense que la LIPOE vient de la racine mésiale;

adhoc

27/02/2016 à 17h18

>j'ai vu un cas conférences SFE Docteur Durand endo exclusif
Lyon: adulte avec une énorme perte osseuse sur incisive centrale supérieure et après RTE sous hypo et je crois une ou deux max.séances à l'hydroxy de Calcium et avoir obtenu une
guérison osseuse et reformation de la corticale vestibulaire
un peu ce que tu recherches;pour ce cas d'incisive cela se terminera sans doute plus tard par un implant mais l'os est reformé et <

Mais peut etre aucune publi "victorieuse" avec cette calamité de la nature de saleté de 2 canaux M qui fusionnent au 1/3 apical et qui décide de mer...yer! Ca reste une incisive dans ce cas conférencier!
Merci pour tes tranches transversales et le partage , yup!

adhoc écrivait:
---------------
> >j'ai vu un cas conférences SFE Docteur Durand endo exclusif
> Lyon: adulte avec une énorme perte osseuse sur incisive centrale supérieure et
> après RTE sous hypo et je crois une ou deux max.séances à l'hydroxy de Calcium
> et avoir obtenu une
> guérison osseuse et reformation de la corticale vestibulaire
> un peu ce que tu recherches;pour ce cas d'incisive cela se terminera sans doute
> plus tard par un implant mais l'os est reformé et <
>
> Mais peut etre aucune publi "victorieuse" avec cette calamité de la nature de
> saleté de 2 canaux M qui fusionnent au 1/3 apical et qui décide de mer...yer! Ca
> reste une incisive dans ce cas conférencier!
> Merci pour tes tranches transversales et le partage , yup!


PointG:

merci pour cette reponse aussi detaillée!
(et oui, digue, hypochlo 5% edta 17% hypochlo again)
ùje vois ton histoire sur l'irrig aux US : j'ai fais ma these sur les US en endo et j'ai arrété car cette histoire des noeuds et des ventres est valable si aucun cont avec des parois. Donc je fais mon activation avec endoactivateur et parfois, quand je prie la sainte Apolline, je sors le laser. (Perso je trouve qe Endoactivateur me degage tout l'hydroxyde bien mieux que le laser, mais je me suis fait un petit TP sur dents extraites et activ avec laser: ça fait des petites bulles à l'apex alors que le tip de laser est ds la chambre. Mais j'ai eu aussi qqs flare ups apres et du coup ça me refroidit...)

en revanche j'ai bien utilisé une lime US pour nettoyer l'isthme entre les 2 MV.

Sinon, question sur cette fameuse incisive:
pourquoi est ce que ça risque de finir en implant si finalement on obtient la cicat? est ce qu'il y avait d'autres facteurs (valeur meca de la dent par ex)


Adhoc:
au plaisir, merci de participer et encourager un echange sympathique et confraternel!

bisou.