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Harmonie mutuelle qui demande des radios
29/02/2016 à 21h36
Bonjour,
Je poste ce sujet pour avoir quelques,réponses...si possible.
J'ai fait un gros devis à un patient qui l'a transmis sa mutuelle Harmonie.
La mutuelle envoie le devis à son service d' "experts";
Ce service envoie une lettre au patient lui demandant toutes les radios possibles concernant les dents à couronner et à bridger.
Je donne ces documents mon patient.
Questions:
1- qui sont ces experts?
2- que vaudront leurs préconisations?
3- le patient peut il refuser de leur donner ses radios au prétexte du secret médical ou tout autre prétexte (contrat,.....)
4- comment gérez vous cela dans vos cabinets?
5- et si le patient n'avait pas envoyé le devis, auraient ils posé problème pour le remboursement de la part mutuelle a posteriori?
Et toutes autres questions que les réponses à ce post amèneront
A vous🤔🤔🤔
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29/02/2016 à 21h51
Hodina écrivait:
----------------
Questions:
> 1- qui sont ces experts?
tu dois disposer de leur nom puisque le patient doit envoyer ces documents, s'il l'accepte
- à un pro de santé,
- sous enveloppe "scret médical" ,
- à un NOM
> 2- que vaudront leurs préconisations ?
- selon le contrat signé hors clauses illégales ou abusives
> 3- le patient peut il refuser de leur donner ses radios au prétexte du secret médical ou tout autre prétexte ( contrat,.....)
- selon contenu du contrat
> 4- comment gérez vous cela dans vos cabinets?
- pas eu à traiter
> 5- et si le patient n'avait pas envoyé le devis, auraient ils posé problème pour le remboursement de la part mutuelle a posteriori?
- voir obligations dans le contrat
> Et toutes autres questions que les réponses à ce post amèneront A vous🤔🤔🤔
- IMPORTANT ne fournir QUE les radios qui ont été demandées ET facturées
radios non cotées = inexistantes
toute demande de cliché inexistant, donc soit non coté soit non justifié médicalement, peut faire l'objet d'un signalement à ASN pour "irradiation abusive"
JE l'ai déjà saisi personnellement ( c'est en cours pour plusieurs contrats mut illégaux )
29/02/2016 à 21h59
Merci cyber
J'ai fourni la pano faite suite à mon ordonnance par un cabinet de radiologie ( j'ai pas la pano au cab)
+ photos du cas
Ca va?
D'un autre côté pas envie de me battre pour tous ces patients qui parfois sont des moutons.....
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29/02/2016 à 22h08
Harmonie, pas vraiment mes amis ceux là.
Dans la ville, c'est les spécialistes pour expliquer que le TP c'est obligatoire chez tous les pro de santé (et depuis quelques années déjà). Grand vendeur du 100 % pour la prothèse (lol).
Avec les plus beaux locaux, c'est forcement les meilleurs.
Hélas, c'est vraiment le connu du contrat qui fini les possibilités de l'assuré pour refuser cette demande.
Et c'est à l'assurer de s'opposer à cette demande.
ps : il faut répondre à la demande du patient, pas celle de son assureur.
Donc même si on ne veut pas batailler avec chaque patient, bien leur faire comprendre qu'on répond à eux pas à autre chose.
pps : les photos sont de trop.
29/02/2016 à 22h52
Merci Bazard,
Harmonie n'est pas mon ami non plus,
Je suis d'accord avec toi sur le fait que je répond à la demande de mon patient mais pas à celle de cette mutuelle
Concernant les photos je les ai fournies car elles vont dans le sens de mon patient.
Maintenant, il a tellement de boulot à faire......il n'est pas indemne de son laisser-aller....Et j'aime que mes patient soient plus motivés par le plan de traitement que par ce que,peut rembourser la mutuelle... Rare sont les devis transmis;à la mutuelle pour les plans de traitement; en général, quand mes patients transmettent le devis c'est déjà mort!!! Et pourtant le devis est en concordance parfaite avec leur contrat pour un reste à charge minime.......
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29/02/2016 à 23h56
Hodina écrivait:
----------------
Bonjour,
" et si le patient n'avait pas envoyé le devis, auraient ils posé problème pour le remboursement de la part mutuelle a posteriori? "
ç est pour moi une question importante :
si le patient n'envoie pas le devis , ou ne reçoit pas la réponse en temps et en heure ,et que les travaux débutent ,ils ne seront pas indemnisés ?
la mut se substitue à un CDC ?
29/02/2016 à 23h56
cyber_quenottes écrivait:
-------------------------
> Hodina écrivait:
> ----------------
> Questions:
> > 1- qui sont ces experts?
>
> tu dois disposer de leur nom puisque le patient doit envoyer ces documents, s'il
> l'accepte
> - à un pro de santé,
> - sous enveloppe "scret médical" ,
> - à un NOM
>
Harmonie a demandé a un patient pour 2implants une radio à adresser au"service médical", il y avait un courrier type qui m'était adressé et signé: le service médical
En meurthe et moselle l'un de ces "experts" est un retraité tout frais d'un ex syndicat majoritaire.
01/03/2016 à 00h31
Je suis d'accord avec toi enlaye,
Il est extrêmement rare que mes patients envoient leur devis à la mutuelle
JE calcule tout
JE lis le contrat
JE confirme les remboursements
Pour 90% de mes patients qui ME font confiance
Si je me plante, J'ASSUME
Je peux te dire que je decortique😀
Cette fois-ci, le patient a voulu envoyer le devis, et voilà le résultat
C'est pour cela que je n'ai pas trop envie de me battre;
La confiance n'était pas entière....
Cela confirme le fait qu'il ne FAUT PAS Que nos patients envoient leur devis
On est tout à fait capable de calculer le reste à charge.
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01/03/2016 à 09h41
Hodina écrivait:
----------------
> Je suis d'accord avec toi enlaye,
> Il est extrêmement rare que mes patients envoient leur devis à la mutuelle
> JE calcule tout
> JE lis le contrat
> JE confirme les remboursements
Tu fais comment ? Tu demandes le contrat du patient a chaque fois ? Tu possèdes déjà les contrat (et les remboursement) à l'avance de toutes les mutuelles ?
01/03/2016 à 09h49
je ne pense pas qu'il faille tout gérer pour les devis.
le devis est la propriété du parient il l'envoie si il veut.
avez vous déjà eu un devis chez un opticien? on fait les lunettes et on verra bien ce qui restera. le remboursement n'est pas lie au fait qu'on ai voulu savoir combien on serait remboursé.
01/03/2016 à 09h49
Le patient arrive "spontanément" avec son contrat mutuel ;-) ;-);-)
Ce dont je m'aperçois, c'est surtout qu'à chaque fois que le devis est envoyé, cela n'aboutit pas
Si on fait le boulot sans que le patient envoie le devis, tout baigne pour tout le monde.....sauf pour la mutuelle.
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01/03/2016 à 11h16
la mutuelle n'a aucun droit a demander les radios ; si elle le fait c'est un abus de droit .
elle ne peut agir qu'en fonction du devis et du contrat de l'assuré d'une manière purement comptable : elle n'a aucun pouvoir médical ... même si elle emploie des confrères .
la mutuelle est un payeur aveugle : sur ce que l'AMO prend en charge (remboursable) elle doit intervenir en complémentaire sans aucun pouvoir de décision quelqconque en respectant le terme de son contrat
les radios appartiennent au patient et il en fait ce qu'il veut, mais tu n'as pas a communiquer quoi que ce soit d'autre que le devis conventionnel .
01/03/2016 à 11h25
Les assureurs jouent beaucoup sur la demande du devis. Un certain nombre de personnes revient avec la réponse de la complémentaire en parlant d' "acceptation".
C'est bien le signe d'une docilité face à la situation.
Le fait d'imposer la mutuelle d'entreprise ne renforce pas la situation, la personne est passive (captive) dans le choix de sa mutuelle.
01/03/2016 à 11h29
lachmar écrivait:
-----------------
> les radios appartiennent au patient et il en fait ce qu'il veut, mais tu n'as
> pas a communiquer quoi que ce soit d'autre que le devis conventionnel .
C'est là où les assureurs sont forts, ils demande au patient. Ce dernier se sentant obligé, obéit aveuglément.
01/03/2016 à 11h51
lachmar écrivait:
-----------------
>
>
> la mutuelle n'a aucun droit a demander les radios ; si elle le fait c'est un
> abus de droit .
>
Toutes les caisses de sécu sont des mutuelles. Qu'est ce qui leur donne le droit de demander les radios ?
C'est dans leur contrat. Ou plutot dans leur absence de contrat vu qu'elles sont obligatoires.
Elles se permettent meme de demander les radios directement au praticien. -)
01/03/2016 à 12h17
le service médical et la secu sont quand même TRES independants l'un de l'autre
sur le papier du moins
01/03/2016 à 15h54
cyber_quenottes écrivait:
-------------------------
> le service médical et la secu sont quand même TRES independants l'un de l'autre
>
> sur le papier du moins
La bonne blague!
Sur le papier oui, et tu peux même l'encadrer et l'accrocher au dessus de la cheminée!
01/03/2016 à 16h34
lachmar écrivait:
-----------------
>
>
> la mutuelle n'a aucun droit a demander les radios ; si elle le fait c'est un
> abus de droit .
>
> elle ne peut agir qu'en fonction du devis et du contrat de l'assuré d'une
> manière purement comptable : elle n'a aucun pouvoir médical ... même si elle
> emploie des confrères .
>
> la mutuelle est un payeur aveugle : sur ce que l'AMO prend en charge
> (remboursable) elle doit intervenir en complémentaire sans aucun pouvoir de
> décision quelqconque en respectant le terme de son contrat
>
> les radios appartiennent au patient et il en fait ce qu'il veut, mais tu n'as
> pas a communiquer quoi que ce soit d'autre que le devis conventionnel .
Perso si je reçois ça
- j'appelle "mon" CDC , en caftant qu'on empiète sur ses prérogatives...
- et j'explique à mon patient que je me refuse à envoyer des pièces du dossier médical à un pékin inconnu...
Ceci dit j'sais pas ce que ça donnerait dans les deux cas...
:-(
01/03/2016 à 16h40
MAIS TOI bnhomme, TU n'envoies rien du tout
ton patient te demande ses radios et tu n'as aucun droit de les lui refuser
le seul qui peut te demander des radios directement c'est le service médical de la SECU
si t'as pas encore pigé que les mutuelles ne demandent rien au dentiste
mais simplement à son adhérent,
c'est que t'as pas bien suivi les procès des patients contre la MGEN ( les seuls en droit de râler )
NOUS dentistes, la csnd nous a livré aux réseaux sans qu'on puisse rien y faire ( à part signer dedans bien sur )