premier cas complexe en remplacement.

Salut
Je fais mes premiers vrais remplas (année de these) sur du long terme et je suis confronté à mon premier cas assez complexe. J'aurai aimé vous demander des conseils svp
C'est un patient de 35 ans qui souhaite une réhabilitation esthétique globale il n'est plus satisfait de son sourire et souhaite "tout refaire car je ne n'ose plus sourire"
Il est motivé et a accepté un premier devis.

voici les photos

https://drive.google.com/open?id=0B54S7WhhosibcDc5SlF2eU0xR1k


je comptais réaliser des couronnes ceram sur 11 21 22 et facettes sur 12 13 14 23 24 et pour le bas couronnes sur 31 32 41 42(avec ancrage) ainsi que facettes sur 43 44 33 34
Les composites sur les antérieures étant importants une simple facette ne semble pas réalisable sur 21 et 22.

Je me heurte à plusieurs difficultés :
Comment avoir une bonne harmonie de teinte entre les couronnes complètes et les facettes ?
dois je demander un opaque au prothésiste ou utiliser une colle spécifique ?
quel type de céramique employer pour avoir la meilleure intégration possible ? je pensais faire de la zircone sur les dents avec inlay core.

je ne comptais pas déposer les ancrages existants sur les incisives mandibulaires dont les ancrages ne sont pas satisfaisants et volumineux : je pense que je prends un risque a réaliser de telles restaurations sur des ancrages comme ceux ci mais que faire alors ? extraction ?
les incisives sont asymptomatiques.

Deuxièmement : concrètement je pensais procéder en plusieurs séances :
1) réalisation d'un wax up , clefs en silicone
2) dépose des couronnes déjà existantes, reprise des prépa des ancrages et mise sous provisoire, gingivectomie au bistouri électrique si nécessaire si limite trop infra. (1H30)
3) préparation du haut empreinte, mise sous provisoire. (2H30)
4)prepa du bas empreinte provisoire (2H30)
5) essayage du haut et collage du haut et du bas. (2H30)

d'ailleurs je m'interroge sur la phase provisoire : si les provisoires sont faites a partir du mock up elles risquent d'interférer avec l'occlusion en attendant de préparer le bas . ne vaut il pas mieux faire des provisoires par isomoulage.
comment coller les facettes provisoires pour les retirer assez facilement mais qu'elles ne tombent pas en attendant

merci d'avance pour tous vos conseils.

Marc Apap

03/04/2016 à 21h28

J'ai pas tout lu, mais un conseil si je puis me permettre : fais le plus simple possible. Quand on débute, c'est la base (et je dirais également tout le restant de sa vie, mais cela n'engage que moi)

Marc Apap

03/04/2016 à 21h33

Pour moi, ce n'est pas un cas compliqué : je ferai une couronne sur chaque centrale et des composites ailleurs. N'oublie pas que tu n'as aucune expérience et que la perfection n'est pas de ce monde.
Les radios des couronnes du bas sont trop imprécises pour décider d'intervenir.

Hello,
Même en remplacement long, je ne me lancerais pas sur un tel cas sans avoir discuté avec le titulaire. C'est quand même lui qui va assumer le SAV derrière, alors concertez vous...
Pour moi 31 +-41 sont condamnées à moyen terme.
Là où je bosse, les patients n'ont pas le budget pour refaire toute la bouche. Je ne sais pas si chez toi c'est le cas, et qu'il a confiance dans un jeune.
Tu as relevé le problème de la ccm à reprendre sur 11 dépulpée qui voisinerait avec des facettes céram sur dents pulpées. En effet il y a un réel choix du matériau de l'armature de toutes les restaurations antérieures à faire car il aura une forte incidence sur la luminosité et le rendu global final. Tout dépend de ce qu'il y a sous la ccm de 11: un inlay-core semble-t-il. Tu le gardes? Tu le déposes? La dentine est colorée (probablement)? Tout ça tu ne le sais pas encore...
Prudence+++ sur ce cas...
Le mieux est l'ennemi du bien.
Quelques compos pourraient déjà arranger quelques dents, ne penses-tu pas?

ps suite à la lecture de la réponse de Marc: c'est pas un cas forcément compliqué, il ne nécessite peut être pas d'emblée une réhabilitation globale. Si c'était mon patient -dans mon bled ;-)- je ferais aussi beaucoup moins de couronnes/facettes que toi, et uniquement entre 13 et 23, disons entre 2 et 6 selon l'examen clinique (les photos et radios ne montrent pas tout correctement).

Pour moi:

Blanchiment

Pour le haut :
Changement de couronne sur 11 par une emax avec chape opaque, emax 21 et 22 à minima, et composites sur le reste.

Pour le bas : RTE et couronne emax sur 32, et composites.

Je vire les amalgames sur 15 44 45 et 46 pour mettre des onlays, dommage qu'on aie pas de photos du haut post et des photos plus détaillées du bas post. Comme si tu te concentrais sur la façade, ce qui est une erreur.

Pourquoi vouloir faire autant de facettes ?
Pourquoi vouloir toucher aux couronnes du bas (avec les risques que cela implique) ?
Fais déjà un blanchiment, tu y verras plus clair. Et des meilleures photos aussi.

Tu es surement content d'avoir trouvé ton premier gros cas, mais tu apprendras avec l'expérience qu'on essaie en général d'en faire le moins possible et de mutiler le moins possible, ça évite les emmerdes.

merci pour vos réponses.
en fait j'étais d'abord parti pour simplement refaire les centrales et refaire les composites mais le patient souhaite vraiment réhabiliter tout son sourire, je lui ai exposé plusieurs possibilités et il a souhaité réhabiliter le haut et le bas.
et en effet un simple blanchiment ne suffirai pas a atteindre un niveau d'esthétique satisfaisant lié a la forme et a l'usure des dents actuelles, ni pour le bas.

Le patient est prévenu que les incisives du bas sont limites a la conservation.
une relation de confiance est établie car j'ai pris beaucoup de temps pour discuter avec lui, et même si il a une bonne exigence esthétique ce n'est pas celle de miss France non plus.

je pense que le cas ne doit pas poser trop de problèmes si une grosse réflexion est mise en place a la base et que je sais ou je vais d'ou mon post.

Ton cas est très simple, c'est une somme de plusieurs petits problèmes. Ca a l'air difficile, mais ça ne l'est pas vraiment.
Traite chaque dent de ton patient comme tu aimerais qu'on te traite ta dent. Tu verras que tu proposeras beaucoup moins de facettes.

> Le patient est prévenu que les incisives du bas sont limites a la conservation.


?????

Elles n'ont rien du tout les incisives du bas. Si tu déposes ces couronnes c'est extraction garantie. Surtout ne pas nuire.

>et en effet un simple blanchiment ne suffirai pas a atteindre un niveau
> d'esthétique satisfaisant lié a la forme et a l'usure des dents actuelles, ni
> pour le bas.

Qu'en sais-tu ? Et personne n'a parlé d'un simple blanchiment. Mais c'est une étape initiale indispensable ici, avec un aéropolissage réalisé avant, et un enseignement de l'hygiène.

comme plusieurs au dessus : ne pas toucher aux couronnes du bas qui sont en place

et ne pas hésiter à prendre une matinée entière pour les séances longues , tu t'éviteras le stress de l'horloge et tu pourras gérer les "surprises" du cas (un moignon qui casse, une provisoire coincée etc... )