Prélèvement sur la langue

Bonjour à tous,

Voilà j'ai une patiente qui présente une lésion blanche sur la face ventrale de la langue. J'ai d'abord pensé à une mycose suite à la prise d'antibiotique massive mais les traitements de mycose sont inefficaces.
Je souhaiterais lui faire un prélèvement sur la langue mais je ne sais pas du tout comment l'exprimer sur une ordonnance pour le laboratoire d'analyse. Auriez-vous un modèle à me donner? Merci.

http://www.mah.se/upload/FAKULTETER/OD/Avdelningar/Oral%20patologi/OPblankett-NY_adress.pdf

Si ca peut t aider :
Pour info: remittent: tes coordonnees
Anamnes: Ananmese :0) description etat sante patient (age, medicaments, fumeur, antecedents) date apparition lesion, echec traitement fongique, technique pour prise de biopsie et mode de conservation.
Tentativ diagnos :0)
Persunummer numero secu du patient et son nom.
Ensuite je joins souvent une photo en complement de la description ecrite de la lesion.