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problème avec une mutuelle
23/09/2016 à 08h55
J'ai réalisé un cas de prothèse où mon patient avait une perte de DV importante ( au moins 3 min) avec les incisives canines et PM inf qui étaient très usées .( les incisives étaient quasiment au niveau de la gencives)donc j'ai du tout dévitalisé pour prendre appui dessus.
Maintenant le problème c'est que au vu du remboursement la mutuelle me demande des radio sur lesquelles bien-sur on voit qu'elles ne sont pas dévitalisées et on se se rend pas compte qu'elles sont usées. Mais heureusement pour moi j'avais fait des modèles d'étude.
Pourriez vous me donner un conseil pour savoir comment gérer au mieux cette situation.
Ps : le comble c'est que la mutuelle me demande des radios d'un implant et seulement du secteur 3 et non du secteur 4 que j'ai aussi travaillé.
23/09/2016 à 09h30
la mutuelle n'a pas le droit de te demander des documents médicaux (sauf convention aprticulière que tu aurais signé avec elle)
elle ne peut que demander à son patient de les lui fournir
et elle n'a pas à se prononcer sur la pertinence de ton plan de traitement
elle doit payer en aveugle : c'est la loi
si tel n'est pas le cas , c'est à ton patient d'agir contre elle
le seul organisme qui ait un droit de regard absolu sur ton travail c'est la CPAM
23/09/2016 à 09h51
Comme le dit Lachmar, nous ne devons rien aux assurances.
Il existe un truc appelé le secret médical qui nous interdit de transmettre des informations à tout autre personnes que le patient lui même. (sauf exceptions, et une convention avec une assurance est un cas douteux).
Si demande oral de la dite mutuelle, il faut demander un courrier, qui n'arrive jamais ou est envoyé au patient.
Si demande écrite, copie au conseil de l'ordre.
Beaucoup se plaignent de l'absence d'action du CO, mais si on n'apporte pas de matière de notre coté non plus...
Et informer le patient que son assureur demande des informations le concernant au mépris du secret médical.
Ce n'est pas neutre, par là, on évite d'être décrédibilisé par l'assureur (qui en profitera au passage pour faire trainer le remboursement), et on se replace dans une situation normale de rapport exclusif praticien - patient.
23/09/2016 à 09h57
comme dit dans l'autre sujet que tu as créé petitesouris
il faudrait au minimum donner quelques précisions
et le nom de la mutuelle qui fait cette réclamation
les copies des lettres
envoyées à QUI ?
le patient a le droit d'exiger les clichés radios
et il a malheureusement le droit de les fournir à la mutuelle qui elle, n'a pas le droit de les demander ( enfin seulement son dentiste "con-seiller" )
bref dis en davantage et ne fais RIEN en attendant que tu sois conseillée
23/09/2016 à 10h45
il y a toujours eu le problème avec les mutuelles : il y a 10 ans un 'dentiste soit disant conseil d une mutuelle' m a demande une pano en fin de traitement;celle ci étant totalement injustifiée médicalement je lui ai demande de la prescrire ! il n était pas d accord et m a dit au téléphone devant le patient (je suis salaud :j avais mis l ampli)que faute de lui fournir la pano il ne remboursait pas le patient. j ai donne le nom et l adresse de ce con frère au patient ! il est très mal tombe ,celui ci a déboulé dans son cabinet (car il voulait que les documents lui soit adresses a son cabinet) et l a colle dans le mur ; c est étrange :il a change d avis et n a plus rien demande . le patient m a raconte qu il lui a mis la peur de sa vie!
23/09/2016 à 10h52
cyber_quenottes écrivait:
-------------------------
>
> le patient a le droit d'exiger les clichés radios
> et il a malheureusement le droit de les fournir à la mutuelle qui elle, n'a pas
> le droit de les demander ( enfin seulement son dentiste "con-seiller" )
meme le dentiste conseiller n'a pas le droit d'intervenir dans le dossier pour obtenir de nous quoi que ce soit
j'ai déjà eu des appels pour des précisions médicales de confrères salariés des mutuelles et je les envoyé ch... avec delectation
La mutuelle est, je le répète, UN PAYEUR AVEUGLE
23/09/2016 à 14h04
C'est la mutuelle qui a écrit au patient pour que je leur transmettre les radio . Le patient a très mal pris cette lettre car cela fait 10 ans que je le soigne et il a entière confiance en moi et il trouve cela très déplacé car la réhabilitation totale de la mandibule était vraiment nécessaire.
23/09/2016 à 14h09
tu as mon mail dans un message privé
envoies moi la lettre de la mutuelle
et donnes moi la liste des radios effectuées
1/ tu ne peux refuser au patient s'IL veut des radios
2/ en principe le patient peut refuser à la mutuelle les radios
et je peux t'aider à lui faire refuser
tout le monde ici te confirmera que je peux t'assister
23/09/2016 à 14h47
tu auras un remboursement par la cpam, dès lors la mutuelle n'aura absolument aucun argument pour ne pas rembourser
tu es seul juge du delabrement coronaire, contrairement au dentiste conseiller, tu as réalise un examen clinique. Motiver un refus à la seule vue d'une pano, c'est signer son incompétence.
reste serein et tu auras gain de cause
23/09/2016 à 15h00
d'autant que la mutuelle qui a écrit fait partie du groupement de mutuelles dont le président s'est engagé personnellement à ce que ca n'arrive plus
dès que j'ai les documents en main
ca VA PÊTER