Antibiotique inefficace

Lundi dernier je vois une patiente qui a une forte douleur sur 37. La radio montre un début d infection periapicale ( nécrose sous composite). Devant les fortes douleurs je lui prescris d emblée Augmentin. Fortes douleurs jusqu à vendredi avec diffusion de l infection et trismus. Son médecin traitant lui a prescrit Biridogyl 2 fois/jour vendredi. Je la revois aujourd’hui lundi, les douleurs vont mieux mais toujours trismus et grosse adénopathie. Je lui ai augmenté le dosage à 3 fois par jour. Quel antibiotique prescrire si pas d amélioration?

barbabapat

28/01/2020 à 11h57

Ouverture sans anesthésie et laisser ouverte pour faire décompression quitte à essayer de passer des instruments si possible.
Puis revoir la patiente rapidement.

Impossible d ouvrir la dent a cause du trismus...

Pardon d'être celui qui porte ce message, mais prescrire d'emblée l'augmentin n'a aucun sens en 1ere intention et c'est inutilement dangereux. C'est notre job premier de lutter contre l'apparition des résistances aux antibiotiques... Primum non nocere. Si tu utilises directement les antibiotiques les plus puissants quand il n'y en a pas besoin, demain on sera bien emmerdés quand ils seront nécessaires mais plus efficaces !

Il aurait sans doute été préférable d'ouvrir la dent (avant l'apparition du trismus). A présent si c'est devenu impossible, je pense qu'il ne reste plus qu'à renvoyer la patiente vers les urgences médicales avec un courrier expliquant ce qui a été fait et pourquoi il est actuellement impossible d'agir sur la dent causale tant qu'ils n'ont pas combattu l'infection et réglé le trismus.

BONNET jc

28/01/2020 à 14h05

Arrêter le BI Rodogyl inefficace et continuer Augmentin à forte dose . Surveiller l'évolution et si cela s'aggrave, hôpital. Ouverture de la dent le + tot possible

doagui écrivait:
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> Pardon d'être celui qui porte ce message, mais prescrire d'emblée l'augmentin
> n'a aucun sens en 1ere intention et c'est inutilement dangereux. C'est notre job
> premier de lutter contre l'apparition des résistances aux antibiotiques...
> Primum non nocere. Si tu utilises directement les antibiotiques les plus
> puissants quand il n'y en a pas besoin, demain on sera bien emmerdés quand ils
> seront nécessaires mais plus efficaces !
>
> Il aurait sans doute été préférable d'ouvrir la dent (avant l'apparition du
> trismus). A présent si c'est devenu impossible, je pense qu'il ne reste plus
> qu'à renvoyer la patiente vers les urgences médicales avec un courrier
> expliquant ce qui a été fait et pourquoi il est actuellement impossible d'agir
> sur la dent causale tant qu'ils n'ont pas combattu l'infection et réglé le
> trismus.

Pourrais tu relire ton post? Ou alors c'est une blague: tu critique la prescription d'augmentin soit disant pour limiter l'apparition de résistance aux ATB et ensuite tu proposes de renvoyer la patiente vers les urgences. Que vont ils faire là bas à ton avis? Ben oui, taper beaucoup plus fort encore aux ATB.
Notre confrère à vu la patiente avec un trismus et donc impossibilité d'ouvrir la dent. Une amox bien dosée aurait pu être prescrite en première intention mais l'augmentin n'est pas déconnant non plus d'autant que la patiente avait déjà du birodo.

gragra; tu peux compléter l'augmentin avec un flagyl.
Si malgré tout des signes généraux apparaissent, ça sera le moment d'adresser à l'hôpital mais c'est très rare que ça arrive.

on peut souvent ouvrir en vestibulaire à la zekrya chir; si c'est pas trop calcifié, ça coule

vulpi

28/01/2020 à 15h08

ou passer par voie rétrograde:-))
faut juste pas avoir la main trop grosse.

C'est là qu'on voit le grand n'importe quoi, vivement la recertification quand je lis certains messages.

Augmentin en première intention devant de fortes douleurs, première erreur. C'était de l'Amox qu'il fallait mettre.
Birodogyl 1cp 2 fois par jour ensuite par le médecin traitant, deuxième erreur. C'est 2 comprimés 3 fois par jour qu'il fallait donner.

Ensuite je lis dans les commentaires Flagyl+Augmentin. Ça sort d'où cette association ? Quelle reco ? Quel référentiel ? Jamais sans l'avis d'un infectiologue quand on sort des sentiers battus comme ça !
Maintenant ce serait soit Amox+Flagyl, soit 1g d'Amox+1g d'Augmentin 3 fois par jour.

pharmacien75 écrivait:
------------

> Ensuite je lis dans les commentaires Flagyl+Augmentin. Ça sort d'où cette
> association ? Quelle reco ? Quel référentiel ?

c'est ce que je donne à mes canards quand ils toussent.
Y sont content.
C'est bien la preuve que ça marche.

leplombier écrivait:
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> blablabla inutilement agressif et condescendant

Pourrais-tu relire la totalité des posts ?

La patiente n'avait pas de trismus lors du 1er rdv, l'ouverture était donc possible à ce moment-là.

Et si, l'augmentin d'office, c'est "déconnant" comme tu dis.

Aujourd'hui effectivement on ne peut plus intervenir PUISQUE LE TRISMUS EST APPARU ENTRE TEMPS, alors il n'y a pas grand chose à faire hormis se tourner vers les antibiotiques... d'où les urgences, plutôt que de faire n'importe quoi (comme prendre des conseils de ce type sur un forum auprès d'inconnus, par exemple).

pharmacien75 écrivait:
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> C'est là qu'on voit le grand n'importe quoi, vivement la recertification quand
> je lis certains messages.
>
> Augmentin en première intention devant de fortes douleurs, première erreur.
> C'était de l'Amox qu'il fallait mettre.
> Birodogyl 1cp 2 fois par jour ensuite par le médecin traitant, deuxième erreur.
> C'est 2 comprimés 3 fois par jour qu'il fallait donner.

Merci.

>
> Ensuite je lis dans les commentaires Flagyl+Augmentin. Ça sort d'où cette
> association ? Quelle reco ? Quel référentiel ?

Tout simplement ce que va faire le service d'urgence odontologique de l'hôpital universitaire ou les urgences médicales à l'hosto

Ah ? Et donc comme on présume que les urgences vont peut-être faire n'importe quoi alors ça nous donne le droit de prescrire au pif aussi ?

bill

28/01/2020 à 19h13

pharmacien75 écrivait:
------------
> C'est là qu'on voit le grand n'importe quoi, vivement la recertification quand
> je lis certains messages.
> Augmentin en première intention devant de fortes douleurs, première erreur.
> C'était de l'Amox qu'il fallait mettre.
> Birodogyl 1cp 2 fois par jour ensuite par le médecin traitant, deuxième erreur.
> C'est 2 comprimés 3 fois par jour qu'il fallait donner.


Ouais enfin on n'est pas des pharmaciens.
Le geste c'était ouverture de chambre and wait and see...

De la vancomycine en.i.v.. voilà ce que je préconise

Je rejoins évidemment les conseils sur la prescription. Les ATB c'est un des rares trucs pour lequel on a des recommandations claires, précises, et faciles à trouver (Franchement, je tape "antibiotique dentaire" dans google et je sais que c'est amox en première intention, et que le birodogyl se donner en 2cp 3x/jour comme indiqué par d'autres: https://www.ansm.sante.fr/content/download/5297/52416/version/12/file/Reco-Prescription-des-antibiotiques-en-pratique-buccodentaire_Septembre2011.pdf).

Concernant ta question précisemment, si les douleurs vont mieux c'est qu'il y a amélioration, donc ton antibiothérapie marche, mais comme 3cp/j c'est encore sous dosé, l'effet est limité.
S'il te reste un trismus je te renvoie vers les recommandations appropriées (un peu plus difficiles à trouver, elles sont là: https://www.jomos.org/articles/mbcb/pdf/2009/04/mbcb001-09.pdf )

"La prise en charge optimale des manifestations inflammatoires (douleur, œdème, trismus) repose sur l’association d’un glucocorticoïde et d’un antalgique non anti-inflammatoire (paracétamol, codéine, tramadol)."

Bref, il te manque prednisone ou prednisolone à 1mg/kg/jour pour te débarrasser plus vite du trismus/cellulite.
Décontractants musculaires si tu veux, mais dans mes souvenirs l'efficacité est assez limitée tant que la cause n'est pas levée.

En conclusion: le birodogyl semble marcher, donc je passerai à :
-Spiramycine-Métronidazole 1.5MUI, 250mg (Birodogyl) : 3 cp matin midi et soir pdt 7 jours
-Prednisolone 20mg (Solupred) : 3 ou 4 cp le matin selon le poids de la patiente pendant 3j

En cas de véritable échec d'un traitement antibiotique de 2nde intention, les recos sont
"Les patients présentant des signes infectieux locaux associés à un retentissement général, en particulier sur un terrain à risque d’infection générale, ou chez qui l’administration par voie orale est rendue impossible, devront être hospitalisés. "

Cela dit (et j'ai peut être tort?) si pas de risque particulier pour le patient (pas de trismus trop serré, pas de cellulite gênant la déglutition/respiration) j'ai tendance à tenter en 3ème intention d'en combiner 2 de 2nde intention (genre Augmentin + spiramycine-métronidazole), et si toujours pas d'amélioration ou si l'infection présente un risque ou empêche le patient de vivre, c'est courrier pour les urgences générales avec demande de prise en charge par ATB IV en expliquant que j'ai déjà tout tenté à mon niveau.

bill écrivait:
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> pharmacien75 écrivait:
> ------------
> > C'est là qu'on voit le grand n'importe quoi, vivement la recertification quand
> > je lis certains messages.
> > Augmentin en première intention devant de fortes douleurs, première erreur.
> > C'était de l'Amox qu'il fallait mettre.
> > Birodogyl 1cp 2 fois par jour ensuite par le médecin traitant, deuxième
> erreur.
> > C'est 2 comprimés 3 fois par jour qu'il fallait donner.
>
>
> Ouais enfin on n'est pas des pharmaciens.
> Le geste c'était ouverture de chambre and wait and see...

Qu'est ce que tu entends par là? Si c'est qu'on a droit à l'erreur dans la prescription d'ATB, çà me parait inadmissible.
Si c'est qu'on n'aurait du se contenter d'ouvrir la chambre, c'est la recommandation en l'absence de tout signe d’aggravation (cf ci dessous), mais j'ai toujours du mal à comprendre comment un simple rinçage canalaire à l'hypochlorite pourrait suffire à éliminer toutes les bactéries du périapex. Dans le doute j'ai tendance à combiner les deux.
La ou tu as parfaitement raison, c'est qu'il aurait fallu ouvrir la chambre, cela dit en urgence il a du arriver à la plupart d'entre nous de se contenter de l'ordonnance d'ATB par manque de disponibilité dans l'agenda, je me vois mal jeter la pierre.

Pour l'indication d'ATB:

Antibiothérapie curative
- est subordonnée à la mise en évidence d’un foyer infectieux ;
- ne doit ni différer, ni se substituer au traitement étiologique non
médicamenteux, en particulier chirurgical, du foyer infectieux ;
- en présence d’une infection accompagnée de fièvre, trismus,
adénopathie ou œdème persistant ou progressif, l’antibiothérapie
curative sera toujours indiquée en complément du traitement local
adéquat.

vulpi

28/01/2020 à 21h11

Dis moi gragra, le lundi il fallait ouvrir " nécrose sous compo" ( étonnant non? une nécrose sous compo 😁) permeabiliser les apex, mettre un coup de SX dans le tiers coronaire histoire de faire chuter la charge bactérienne ET mettre sous atb, amox 2 gr/24h 7 à 10 jours (un abcès chronique ça met du temps à venir, bah ça met du temps à partir).

vulpi

28/01/2020 à 21h16

Après c'est pas magique, mon père à fait un abcès sous CR, je l'ai mis sous AB, sans rien faire d'autre, la famille on y touche pas, bin il a eu mal pendant une semaine et "guérison" à j+10
Avec oedème à j+2 après atb et disparition vers les j+10
Il faut savoir être patient et tant que pas AEG, fièvre... pas d'inquiétude.

vulpi

28/01/2020 à 21h19

Même observations pour les accidents d'EV des 8 avec trismus+++ rendant tout acte impossible.
ATB, là je donne Amox 3 g/24 h 8 jours mini, je revois le patient à 8 jours et lui donne le numéro de mon portable pro au cas où...
Faut de la patience.

BONNET jc

29/01/2020 à 09h46

Vous le voyez où le Birodogyl?

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bill

29/01/2020 à 11h30

Là ?


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BONNET jc

29/01/2020 à 11h33

C'est pas dans les recommandations de l'ANSM en dentaire. Tu peux donner le lien de référence de ce tableau? merci.

bill

29/01/2020 à 11h39

Sauf erreur ce sont les dernières recommandations de 2011.
AFSSAPS
Après je prêche pour ma paroisse :-) mais on s'est cassé le c... à tout regrouper ici...
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