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Question sur les pulpites
25/02/2020 à 19h33
Bonjour ,
Je debute et j'aurai une question
A la fac on nous a dit que lorsqu'un patient arrive en pulpite on fait ouverture de chambre et cest tout. Je suis en collab et la dentiste avec qui je travaille m'a dit quil fallait au contraire passer les limes pour enlever la pulpe irriguer a l hypo, alors qu a la fac on nous disait de ne surtout pas faire ça,
Jai reçu un patient la semaine dernière en pulpite jai donc ouvert passer mes limes (je nai rien ressorti comme pulpe des canaux, mais gros saignement) irrigué. Je lai revu en urgence car douleur ++ quelle est mon erreur ? Faut il mieux prescrire des ains ?
Quand vous avez un patient en pulpite est ce que vous passez les limes?
Merci par avance de vos reponses :)
25/02/2020 à 20h18
Salut,
Un endo exclusif m'a dit que lors d'une pulpite il ne fallait pas se contenter de faire l'ouverture de chambre mais faire une pulpectomie et temporiser jusqu'à ce que tu fasses l'endo. Si tu laisses de la pulpe inflammatoire dans la dent, tu prends le risque qu'elle devienne nécrotique et que la douleur persiste à cause d'une parodontite apicale aigüe.
"Quelle est mon erreur?"
Tu dis que tu n'as rien sorti comme tissu pulpaire lorsque tu as passé les limes, normalement tu aurais dû. J'imagine que tu as dû passer des limes manuelles, ça ne sert à rien, il faut utiliser des limes mécanisées pour évacuer la pulpe et commencer la mise en forme. Tu as laissé la pulpe inflammatoire, qui s'est sans doute nécrosée et a provoquée une PAA.
"Faut-il prescrire des AINS"
Si tu as fait un parage correct de la pulpe, pas besoin d'AINS
"Quand vous avez un patient en pulpite est-ce que vous passez les limes?"
Oui, si j'ai le temps j'instrumente à la LT et j'irrigue avec de l'hypochlorite. Si j'ai pas le temps j'alèse aux 2/3 de la LT estimée sur la rx avec une lime mécanisée (Protaper S1 ou WaveOne primary) et j'irrigue, par contre je prends le risque que le patient ait mal.
Ce que je te dis c'est ma façon de faire et ce que je pense être juste, si tu veux être sûr(e) check des publications qui parlent de ça et/ou demande à un endo exclusif.
25/02/2020 à 21h53
Le nombre de pulpites aiguës prisent en urgences par des endos exclus est anecdotique, non?
25/02/2020 à 22h05
Enfin une question dans ma spécialité!
Réponse rapide à la question de ton erreur: 1) Comme déjà dit, le passage d'une lime ne suffit pas à enlever la pulpe, au contraire tu l'as probablement dilacérée ce qui a empiré les choses, et potentiellement amené des bactéries.
2) Il ne faut JAMAIS, JAMAIS, mais vraiment JAMAIS irriguer à l'hypochlorite dans des canaux contenant de la pulpe vivante. Tu as déjà vu l'effet d'un peu d'hypochlorite couler le long le la lèvre d'un patient pendant quelques minutes lors d'une séance? Ça brûle. Maintenant demande toi le résultat sur de la pulpe vivante voire même déjà inflammatoire enfermée dans un canal avec de l'hypo. Ça ne veut pas dire qu'il ne faut pas rincer à l'hypo, j'y reviens.
A mon avis, c'est çà l'origine des douleurs, bien plus probable que l'apparition d'une PAA en une semaine.
Maintenant le détail:
Face à une pulpite, en urgence ton objectif est de soulager la douleur. Pour çà, tu as deux solutions, les deux ont un taux de succès de quasi 100% si bien réalisées et dans le cas de la pulpite irréversible.
La première, c'est de faire une pulpectomie complète. C'est à dire exérèse TOTALE du contenu pulpaire, qui nécessite donc un passage jusqu'à l'apex de ton système endodontique, de préférence en rotation continue. Dans ce cas là tu peux et doit bien évidemment irriguer à l'hypochlorite. Si tu veux obturer dans la séance, tu peux aussi. Ce sont les recommandations de la HAS au passage, faire l'endo en une séance si possible. A priori la littérature confirme que sur pulpite çà marche parfaitement.
En pratique, faire une endo complète en une séance est rarement raisonnable, ce qui nous amène à la deuxième solution, la pulpotomie uniquement.
Je commencerai par répondre à l'argument de l'ami endo de T4xus: Oui, laisser de la pulpe radiculaire expose à un risque de nécrose, mais celle ci n'est pas instantanée, et théoriquement, après une pulpotomie en urgence, il est prévu d'effectuer un traitement endodontique dans un délai raisonnable, disons un mois, qui ne devrait pas laisser le temps à une parodontite apicale aiguë de s'installer (attention au cas vicieux de la dent à moitié en pulpite, à moitié en début de nécrose chez qui celà va bien plus vite, mais là nous parlons de la pulpite pure). Par ailleurs, si le patient n'a pas attendu 10 jours avant de venir, la pulpe canalaire n'est pas atteinte par les bactéries et la nécrose prendra vraiment longtemps.
Bref, venons en au protocole: une pulpotomie correctement effectuée est une exérèse totale de la pulpe camérale et doit donc présenter deux critères:
- une maîtrise totale ou quasi totale du saignement: on voit du rouge au niveau des entrées canalaires, mais on distingue le plancher qui est propre et sec. C'est absolument essentiel. On peut éventuellement avoir un soucis de saignement important issu d'un canal large (palatin au Mx ou distal à la Md pour les molaires). En général insister à l'endo Z au niveau de l'entrée canalaire est suffisant, autrement la méthode de T4xus d'aléser un peu dans la racine, voire de faire la pulpectomie de la racine. En général c'est çà que beaucoup de monde a tendance à confondre avec "passer une lime".
- une ouverture qui permet de localiser les entrées canalaires.
Une fois cette ouverture faite (dans l'idéal sous digue, mais je ne jette pas la pierre dans une situation d'urgence), il est recommandé de bien rincer la chambre à l'hypochlorite pour désinfecter et faciliter l'hémostase, puis de laisser dans la chambre un produit approprié. Dans la mesure ou le produit va être en contact avec ta pulpe canalaire, évidemment pas de l'hypochlorite. Le choix est large: articaïne ou autre anesthésique, eugénol, médicament spécifique encore commercialisé mais il y en a de moins en moins (avant on comptait pulpéryl, pulparthol, etc...) qui sont généralement des associations d'eugénol et autre chose.
Une vieille étude semble même montrer que laisser un coton imbibé d'un produit antalgique ou sec ne ferait pas de différence, mais dans la mesure ou la HAS recommande un produit et ou tu as forcément de l'anesthésique ou de l'eugénol à portée de main, pourquoi s'en passer.
Quelle que soit la méthode employée, le soulagement est normalement immédiat et total ou quasi total. Donc les AINS sont inutiles. Une prescription de paracétamol si tu veux rassurer le patient et toi même. La majorité des cas d'échec que je vois passer aux urgences de l’hôpital sont soit des pulpotomies incomplètes (réouverture de la chambre et saignement abondant), soit de l'hypochlorite injectée dans les canaux ou laissée dans la chambre sur un coton.
En résumé:
-Pulpotomie, pulpectomie, pulpectomie aux 2/3, peu importe tant que tu es sur d'avoir enlevé toute la pulpe jusqu'à l'endroit que tu as instrumenté. Pour moi la pulpotomie est plus simple et rapide mais ce n'est que mon avis, je ne passe jamais les limes.
-Surtout pas de rinçage intracanalaire à l'hypochlorite si il reste de la pulpe dedans.
Voilà, s'il reste des questions je traîne dans le coin.
25/02/2020 à 22h25
Tout ce qui supprime la pression liée à l'inflammation est bienvenu. Je suis pas endo, mais perso, plupo + eugenol sur coton et éventuellement je passe un SX dans les canaux en fonction du saignement.
Et effectivement, comme tu l'as écrit, ça fonctionne très bien.
25/02/2020 à 22h31
Gabzou écrivait:
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" Voilà, s'il reste des questions je traîne dans le coin."
ben là comme ça , ça me vient pas , mais ç est dommage pcq t expliques bien :-)
25/02/2020 à 22h52
vulpi écrivait:
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" et éventuellement je passe un SX dans les canaux en fonction du saignement. "
le tire nerf ç était bien pour ça :-)
25/02/2020 à 23h05
enlaye écrivait:
------
> Gabzou écrivait:
> ------
> " Voilà, s'il reste des questions je traîne dans le coin."
> ben là comme ça , ça me vient pas , mais ç est dommage pcq t expliques bien
> :-)
J'essaie de bien faire, le fait de répéter la même chose à longueur de journée aux étudiants permet de roder le discours!
26/02/2020 à 05h33
Gabzou , tu leur fais rincer à l’hypochlorite la chambre, pour ensuite leur faire mettre un pansement imbibé de salive par dessus ton coton ou pas ?
Au passage 1ml de salive 750 millions de bactéries.
J’en garde des bons souvenirs des urgences à l’hôpital : pose de digue en urgence pour ensuite mettre un coton imbibé d’eugenol et d’ anesthésique (ou avant pulparthrol , ou encore avant Rockles pour les anciens) ..... ET de salive avec les bactéries qui vont avec, la salive venant du pansement :)))))
Bon admettons que vous leur fassiez mettre un CVI. Est-ce que tu leur fais mettre la digue en urgence ? Quand leur fais tu mettre la digue exactement ?
1) dès le départ ?
2) après l’éviction carieuse ?
3) après l’ouverture de chambre et avoir trouvé les canaux ?
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Le soleil vient de se lever, un copain est venu partager, l'ami ricoré! L'ami du petit déjeuner, l'ami ricoré. Il suffit une fois d'y goûter, après on est sûr de l'aimer! L'ami du petit déjeuner, L'ami ricoré ...
26/02/2020 à 06h25
Et après tout ca ... 5min de R25 et un cone de 25 6% par canal...
Autant finir.
26/02/2020 à 06h39
Hokusai écrivait:
-------
>
> Et après tout ca ... 5min de R25 et un cone de 25 6% par canal...
> Autant finir.
Oui enfin bon si t’as 10 minutes devant toi , vaut mieux quand même remettre ça à plus tard. C’est quand on veut aller plus vite que la musique qu’on fait de la merde
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26/02/2020 à 06h55
Je vais vous faire une remarque simple :
- quand vous vous coincez une écharde dans le doigt, est-ce que la meilleure solution c’est d’enlever le 1/4 supérieur de l’écharde ou de l’enlever quasi complètement ?
- par conséquent si vous voulez que le patient ait le moins mal possible , est-ce que la meilleure solution est d’enlever la pulpe de la chambre, ou bien d’enlever 90 à 100% de la pulpe en instrumentant avec ses rotatifs ?
Vulpi quand tu te brûles la peau , est-ce que toi ça te viendrait à l’idée de mettre de la biafine juste sur une portion de la zone ou est-ce que t’en mettrais pas plutôt sur toute la zone brûlée ? :)
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26/02/2020 à 07h57
Pour etre sur de chez sur tu alèses au R 25 blue jusqu'à la LT en 5 mn. Puis tu gardes ton patient sur le fauteuil pendant 2 heures jusqu'à ce que l'anesthésie disparaisse pour etre sur que tu as été efficace. -)))
--
En cas d'échec des négociations conventionnelles, seriez-vous prêt à suivre la promotion d'un déconventionnement massif de la profession par les syndicats représentatifs ? OUI - NON
Participez, anonymement, sur https://goo.gl/forms/nAO0htnsVmxotjYm1
26/02/2020 à 08h18
Question con :-)
Pourquoi toucher la dent dans l urgence ?
On mettait un pulpmachin a meme la merde dans le trou , et de phase aigue , il repassait en phase moisie chronique tranquille .:-)
26/02/2020 à 11h10
Enlever la pulpe en entier d'une 27 en urgence ne se fait pas en un quart d'heure, temps devolu a l'urgence.
Quitte a passer entre une demi heure et une heure pour cette dent, pourquoi alors ne pas obturer? :-))
Je blague un peu, je rejoins enlaye dont la question n'est pas du tout si c....Combien de temps accordez vous a ce genre d'urgence? Le reste est technique, fonction du temps accordé a l'urgence.
26/02/2020 à 11h20
l'ami ricoré écrivait:
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> Hokusai écrivait:
> -------
> >
> > Et après tout ca ... 5min de R25 et un cone de 25 6% par canal...
> > Autant finir.
>
> Oui enfin bon si t’as 10 minutes devant toi , vaut mieux quand même remettre ça
> à plus tard.
Franchement, anesthésie + tout ouvert + passage d Instrument... Autant prendre même un quart d heure de retard et obturer a ce stade. Si t as déjà tout sorti.
Perso je fais la technique enlaye. Sinon je finis l endo.
26/02/2020 à 11h20
Gabzou écrivait:
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> après une pulpotomie en urgence, il est prévu d'effectuer un traitement endodontique dans un délai raisonnable, disons un mois
Et tu fais comment quand tu as plus de 2 mois de délais ? Tu fais des heures sup le soir ?
26/02/2020 à 11h31
Fifi63000 écrivait:
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> Bonjour ,
> Je debute et j'aurai une question
> A la fac on nous a dit que lorsqu'un patient arrive en pulpite on fait ouverture
> de chambre et cest tout. Je suis en collab et la dentiste avec qui je travaille
> m'a dit quil fallait au contraire passer les limes pour enlever la pulpe
> irriguer a l hypo, alors qu a la fac on nous disait de ne surtout pas faire ça,
> Jai reçu un patient la semaine dernière en pulpite jai donc ouvert passer mes
> limes (je nai rien ressorti comme pulpe des canaux, mais gros saignement)
> irrigué. Je lai revu en urgence car douleur ++ quelle est mon erreur ? Faut il
> mieux prescrire des ains ?
> Quand vous avez un patient en pulpite est ce que vous passez les limes?
> Merci par avance de vos reponses :)
La plupart des pulpites liées à des lésions carieuses sont des inflammations de la pulpe CAMERALE, d'où l'indication d'une éviction carieuse (traitement étiologique), d'une simple pulpo, hydroxyde de calcium, obturation coronaire.
Après éviction de la pulpe camérale, il faut obtenir une hémostase rapide et nette. Si un canal continue à saigner, c'est que la pulpe radiculaire est touchée aussi, et il faut donc l'éliminer complètement.
Comme il a été dit, soit on ne rentre pas du tout dans un canal, soit on y rentre à fond (mise en forme complète) mais surtout ne pas passer un coup de lime comme ça.
26/02/2020 à 11h32
Prunelles écrivait:
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" Et tu fais comment quand tu as plus de 2 mois de délais ? Tu fais des heures sup le soir ? "
?? Mais c est toi qui te crées les 2 mois de delais :-)
Apres , ç est à toi de choisir que prendre en priorité . Alors à moins que tu aies des milliards de pulpites à replacer , ta question n en est pas une .
26/02/2020 à 14h29
Bon, allez, on va faire hurler les puristes mais il y a la théorie et la réalité.
Faire une pulpo en urgence en 10 mn sur une 47 en pulpite inanesthésiable il n'y a que les cadors qui y arrivent, dans la joie et sans aucun stress partagé, genre les profs de fac qui n'ont plus touché un patient depuis 20 ans… :-))
Sans revenir au bon vieux nécro des familles il y avait un truc qui s'appelait pulpéryl, pulpo truc ou pulpomachin, que tu mettais en 30s entre deux patients et qui soulageait rapidement ton pulpitique qui repartait avec en plus une ordonnance d'antalgiques et qui pouvait ensuite attendre 8 ou 10jours que tu puisses faire un boulot correct.
Mais bon, vu les milliers de patients qui en sont morts, probablement, ces dangereux produits ne sont maintenant plus autorisés pour le grand bonheur de tous.
Le côté positif de la chose c'est que les vieux qui partent à la retraite et qui n'arrivent plus à vendre leur cabinet pourront compenser ça en vendant leur flacon à demi utilisé à ceux qui restent et n'auront pas peur de devenir des criminels… ;-))
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26/02/2020 à 14h46
Ce que j'aimais bien dans le nécro, c'est l'anneau d'os nécrosé que l'on trouvait parfois quelques années plus tard autour de la dent. Il y avait une certaine poésie à se dire qu'un confrère avait réussi à mettre une bague à une dent à l'insu de son plein gré.
Je me rappelle en centre de soin ( Délibéros en l'occurence) les enseignants qui en avait un petit flacon dans la poche de la pâte bleue, qui en mettait au fond de la dent douloureuse en nous disant "ça, il faut pas le faire".
Personnellement, maintenant, intrapulpaire et le patient repart avec le sourire.
26/02/2020 à 14h48
Le pulpéryl, de mémoire, c'était bien parce le soulagement était temporaire. Si le patient ne revenait pas (normal, plus mal) la douleur souvent, elle revenait. Bon, le problème c'est que le pulpéryl, cela sent le dentiste et j'aime pas quand ça sent le dentiste.