Foyer infectieux dent 31

Bonjour à tous,
Patient agé qui doit avoir une prothèse de genou.
Au bilan radio apparait une lésion autour de la dent 31.
Pas de mobilité du tout , pas d'abcès .
J'ai immédiatement fait un détartrage +++
Selon vous quelle est la conduite à tenir? Extraction ou non ?
D'avance merci pour vos avis!

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Daryl

09/09/2021 à 12h26

Je lui laisserai sa dent en place.. Déjà la vieillesse est un naufrage , alors avec une 31 en moins, t'imagines ;-))

On a en effet appris à supprimer toutes dents à foyer infectieux avant pose de prothèses osseuses.ou autres...

Mais un jour alors que j'avais diagnostiqué l'extraction de 4/5 dents à images douteuses chez un patient de 75 ans devant subir une intervention cardiaque très prochainement , l'éminent chirurgien cardiaque m'a téléphoné mon courrier à la main, pour m'expliquer très gentiment que NON j'allais rien extraire du tout, que j'allais laisser le patient tranquille, qu'il en prenait la responsabilité et que je ferai les soins (pas d'extractions) après sa chirurgie cardiaque en prenant les précautions d'usage ..

J'ai fait comme il a dit sous AB. J'ai redévitalisé les dents, refait ses vieux bridges etc etc.. C'était y a 10 ans, je revois régulièrement ce patient et on en parle encore !!

Cette anecdote m'a permis de relativiser le concept des extractions de dents douteuses avant chirurgie ;-)

+1 avec Daryl

Le mieux est l’ennemi du bien comme disait ma grand mère !
Merci de vos réponses !

Attention au côté médico-légal quand même. Tous les chirurgiens ne sont pas comme celui de Daryl...
Même si tu n'extrais pas, signaler l'image douteuse vue sur la radio par écrit en demandant au médecin la CAT. En tout cas ne pas passer sous silence une lésion.

Prunelles

09/09/2021 à 14h10

Pour une prothèse de genou, je laisse passer et je revois ensuite pour l'endo.
Pour une opération à cœur ouvert, je sors le davier.

Prunelles écrivait:
---------
> Pour une prothèse de genou, je laisse passer et je revois ensuite pour l'endo.

Oui, mais quand le chir te demande de vérifier la présence éventuelle d'infections dentaires avec réponse écrite et ton coup de tampon sur son papelard, tu fais comment ? tu prends la responsabilité de cacher la vérité ?
Et en plus il te demande de supprimer les foyers alors que l'opération est déjà programmée 15 jours après !

Prunelles

09/09/2021 à 14h24

Rares sont les chirs ortho qui vont déplacer une intervention à cause de ca.
Mais je ne mens jamais sur un courrier. Je précise juste que l'examen clinique et radiographique met en évidence un foyer sur la 31. Compte tenu de l'état de santé du patient, des soins appropriés seront réalisés dans les plus brefs délais.

Pour les opérations cardiaques, je précise la localisation des foyers infectieux. Si y'a plus de 1 ou 2 dents à extraire ou si les délais sont trop courts, je demande une consultation en interne auprès de l'anesthésiste ou du chir cardio. au service de stomatologie le plus proche.

Pourquoi tu as fait une rétro ?
Tu avais déjà la pano et un doute sur l’apex ?
Ou dyschromie ?

Dans ces cas là personnellement, je commence par indiquer foyers aigus, foyers chroniques, et foyers potentiels au chirurgien. Si des dents sont vraiment non conservables, je préviens de la chir prévue.
Pour le reste, c'est au chir de juger, moi j'indique juste le risque infectieux.

Pour info, tout est dans l'article des recommandations de 2017 de Société Française de Cardiologie, Société Française de Chirurgie Orale, Société Française de Parodontologie et d’Implantologie Orale, Société Française d’Endodontie et Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française:

Il est bien indiqué de NE PAS avulser en 1ère intention.

The discovery of apical endodontic radiolucencies without symptoms (pain or swelling) or the presence of deep caries on a molar should lead to the consideration of endodontic therapy as a first-line treatment rather than systematic tooth extraction (see section entitled “Oral follow-up of patients at high risk of IE” for details).

Il y a une grosse remise en cause des recommandations d'avulsion systématique des pluriradiculées dévitalisées, etc... (recos uniquement françaises à ma connaissance).

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1875213617301134?via%3Dihub

Résumé
L’hygiène buccodentaire revêt une importance particulière chez les patients présentant une cardiopathie valvulaire en raison du risque d’endocardite infectieuse. Les indications d’antibioprophylaxie ont été restreintes mais les modalités de l’évaluation et des soins buccodentaires ne sont pas détaillées dans les recommandations. Ceci a conduit à un groupe de travail multidisciplinaire à analyser la littérature afin de proposer des approches détaillées pour l’évaluation et la prise en charge buccodentaire chez les patients ayant une cardiopathie valvulaire. Des questions simples posées par un non-spécialiste peuvent attirer l’attention sur de possibles lésions buccodentaires. En plus de l’examen clinique, des techniques d’imagerie récentes sont très sensibles pour la détection de destructions osseuses inflammatoires d’origine infectieuse orales ou dentaires. Avant une intervention valvulaire, la prise en charge de lésions buccodentaires doit être adaptée à la chronologie de l’intervention. Des traitements simples peuvent être appliqués même avant une intervention urgente. Des soins dentaires conservateurs et endodontiques peuvent être effectués avant une intervention valvulaire élective et durant le suivi de patients à haut risque d’endocardite. La détection et le traitement des foyers infectieux buccodentaires doit suivre des règles spécifiques chez les patients présentant une endocardite aiguë. La mise en place d’implants n’est plus contre-indiquée chez les patients à risque intermédiaire d’endocardite et peut être effectuée aussi chez certains patients à haut risque. La décision de mise en place d’un implant dentaire doit suivre une analyse des facteurs généraux et locaux augmentant le risque d’echec implantaire. Les procédures chirurgicales et prothétiques doivent être réalisées dans des conditions optimales de sécurité. Il est donc désormais possible de réduire le nombre de procédures dentaires contre-indiquées chez les patients à risque d’endocardite.

J’ai en effet fait une retro car une pano avait été faite et montrait cette lésion.
Pas de dyschromie donc pour un patient que je voyais annuellement ça ne m’avait jamais interpellée, exceptée son hygiène pourrie.
Va expliquer à un patient de 80 ans qu’il faut frotter alors qu’ ”il fait tout comme je lui dis ” !

Si la dent est conservable on a le droit de faire une endo sur dent nécrosée ou retraitement après l’opération, contrairement à une prothèse valvulaire.
Personnellement je me tiens aux protocoles officiels sans trop réfléchir. Imagine le patient fait une infection après même si c’est pas réellement les dents en cause je préfère prévenir les problèmes. J’ai eu un cas récemment une dent non conservable avec gros granulome, le chirurgien a décalé l’opération le temps que je fasse extraction cicatrisation.

Après , vu l'image canalaire, la résorption osseuse, je souhaite bon courage à l'opérateur pour le traitement canalaire

zoulman écrivait:
-------
> Si la dent est conservable on a le droit de faire une endo sur dent nécrosée ou
> retraitement après l’opération, contrairement à une prothèse valvulaire.
> Personnellement je me tiens aux protocoles officiels sans trop réfléchir.

C'est là qu'il y a débat, on a une bonne partie des sociétés scientifiques françaises concernées qui ont fait un article (celui que je cite, 2017) pour dire qu'on pouvait le faire chez les patients à haut risque d'endocardite et qu'ils faisaient évoluer les recommandations. Et que nos recos françaises faites par les mêmes sociétés savantes (2002, ici: http://hepatoweb.com/dossierconsensus/cc_prophendocard02long.pdf )
contredisent toutes les autres recos qui sont beaucoup plus conservatrices, et doivent donc être modifiées.
A vous de juger en votre âme et conscience, mais selon la situation, il m'arrive de m'opposer aux recos (2002, basées sur le 2eme article) actuelles en respectant les données acquises de la science (2017, 1er article).


> Imagine le patient fait une infection après même si c’est pas réellement les
> dents en cause je préfère prévenir les problèmes. J’ai eu un cas récemment une
> dent non conservable avec gros granulome, le chirurgien a décalé l’opération le
> temps que je fasse extraction cicatrisation.

Bien évidemment, si la dent est non conservable à moyen terme, la question ne se pose pas, c'est l'avulsion.

Pour info, voici clairement les anciennes recos:

Les soins endodontiques
chez les patients du groupe A doivent être exceptionnels. Ils ne peuvent être réalisés qu’après vérification de
la vitalité de la dent par les tests adéquats, sous digue,
en une seule séance, en étant sûr que la totalité de la
lumière canalaire soit accessible. Ce traitement doit
donc être réservé aux dents monoradiculées et à la
rigueur à la première prémolaire si les deux canaux sont
accessibles.

Et les nouvelles recos qui rappellent les 1ères:

Restorative dentistry and endodontic therapy were initially contraindicated in these patients [1], but this was not based on evidence, and other guidelines did not provide the same restrictions [2], [3], [4], [5], [7]. Contraindicated dental procedures initially include, in particular, endodontic treatment of necrotic teeth. Only single-rooted and treatable vital teeth can be treated in one session under a dam [1].

Et indiquent qu'il faut en changer:

However, deep caries management with pulpectomy and endodontic therapy of necrotic teeth is likely to be performed, with a low risk of infectious complications, even in high-risk patients. There is growing evidence from the literature that bacteraemia caused by endodontic treatment is low, and less than many other oral dental procedures requiring antibiotic prophylaxis [34]. In routine consultation, the discovery of apical radiolucencies or the presence of deep caries on a molar was initially considered to require tooth extraction [1]. Recent studies suggest that CBCT is a valuable adjunct in diagnosis, treatment planning and post-treatment assessment after endodontic procedures [35], [36]. The working group proposes allowing endodontic therapy for teeth diagnosed with pulpitis or pulp necrosis, but also for teeth presenting apical periodontitis related to endodontic infection.


Notez qu'ils proposent même de traiter de dents avec des antécédents de parodontite apicale!
En faisant tout de même attention:

In parallel to the clinical diagnosis, the difficulty of treatment and the expertise of the clinician must also be considered. When the treatment can be completed in one session with a low risk of infected debris propulsion over the apical foramen of the tooth, endodontic treatment and some retreatments should be considered. CBCT imaging is a useful tool to estimate the difficulty of the treatment to be carried out. These patients should be referred to a specialist practitioner (specialist in endodontics or in oral and dental medicine) who is trained to perform these types of treatments in ideal conditions to avoid any infectious disease. Of course, these treatments must be performed under antibiotic prophylaxis.

S'il y en a qui ne lisent pas bien l'anglais et veulent un récapitulatif de l'argumentaire pour ce changement de paradigme dites le moi.

OK mais pour moi ,ici, l'endo n'est pas envisageable ! va trouver le canal !

Je n’avais pas compris que la prévention de l’endocardite et celle des infections à prothèse de hanche étaient basées sur les mêmes recommandations. On parle de patient à risque élevé d’endocardite et il me semble que ce n’est pas tout à fait les mêmes recommandations car justement après la pose de prothèse de hanche on peut toujours faire un retraitement ou soigner une lésion péri apicale.
Je sais que les recos pour l’endocardite vont probablement évoluer mais même une réunion d’expert ne replace par les recos de la HAS qui serviront de base en cas d’expertise. D’ailleurs pour avoir lu un article les auteurs concluaient sur le fait qu’il fallait suivre les recommandations officielles ne serait ce que pour mesurer scientifiquement leur impact ou pas sur le taux d’endocardite infectieuse car on ne peut pas ethiquement faire d’étude randomisées compte tenu du risque de létalité élevé.
Gabzou écrivait:
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> zoulman écrivait:
> -------
> > Si la dent est conservable on a le droit de faire une endo sur dent nécrosée
> ou
> > retraitement après l’opération, contrairement à une prothèse valvulaire.
> > Personnellement je me tiens aux protocoles officiels sans trop réfléchir.
>
> C'est là qu'il y a débat, on a une bonne partie des sociétés scientifiques
> françaises concernées qui ont fait un article (celui que je cite, 2017) pour
> dire qu'on pouvait le faire chez les patients à haut risque d'endocardite et
> qu'ils faisaient évoluer les recommandations. Et que nos recos françaises faites
> par les mêmes sociétés savantes (2002, ici:
> http://hepatoweb.com/dossierconsensus/cc_prophendocard02long.pdf )
> contredisent toutes les autres recos qui sont beaucoup plus conservatrices, et
> doivent donc être modifiées.
> A vous de juger en votre âme et conscience, mais selon la situation, il m'arrive
> de m'opposer aux recos (2002, basées sur le 2eme article) actuelles en
> respectant les données acquises de la science (2017, 1er article).
>
>
> > Imagine le patient fait une infection après même si c’est pas réellement les
> > dents en cause je préfère prévenir les problèmes. J’ai eu un cas récemment une
> > dent non conservable avec gros granulome, le chirurgien a décalé l’opération
> le
> > temps que je fasse extraction cicatrisation.
>
> Bien évidemment, si la dent est non conservable à moyen terme, la question ne se
> pose pas, c'est l'avulsion.

sosdébouche écrivait:
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> OK mais pour moi ,ici, l'endo n'est pas envisageable ! va trouver le canal !

On le voit à partir de 2 mm sous le collet, pas facile, mais pas impossible à faire je pense. Après sans vision globale je ne peux pas me prononcer à 100%. S'il a déjà des édentements postérieurs et est appareillé, l'avulsion est cohérente. S'il a encore toutes ses dents, lui enlever celle là va sacrément lui compliquer la vie. Je ne fais que donner mon avis, chaque praticien est libre de choisir son plan de traitement, l'avulsion est bien évidemment un choix possible et qui se défends tout à fait.
A condition que la dent soit symptomatique, car comme rappelé, on est dans le cas d'une prothèse de hanche, pas d'un haut risque d'endocardite (plus restrictif).
Il n'y a aucune reco qui contre-indique quoi que ce soit chez ces patients, on recommande au plus d'éliminer les foyers infectieux ACTIFS lors de l'intervention.

These patients should be referred to a specialist practitioner (specialist in endodontics or in oral and dental medicine) who is trained to perform these types of treatments in ideal conditions to avoid any infectious disease. Of course, these treatments must be performed under antibiotic prophylaxis.

zoulman écrivait:
-------
> Je n’avais pas compris que la prévention de l’endocardite et celle des
> infections à prothèse de hanche étaient basées sur les mêmes recommandations. On
> parle de patient à risque élevé d’endocardite et il me semble que ce n’est pas
> tout à fait les mêmes recommandations car justement après la pose de prothèse de
> hanche on peut toujours faire un retraitement ou soigner une lésion péri
> apicale.

Je cite les recos sur l'endocardite car ce sont les plus restrictives. Aux dernières nouvelles effectivement, les poses de prothèse de hanche n'entrainent rien du tout, au mieux un conseil d'antibioprophylaxie pour les actes à risque et d'élimination des foyers actifs lors de la pose, ce qui peut passer par une simple cure d'ATB avec drainage d'abcès.

> Je sais que les recos pour l’endocardite vont probablement évoluer mais même
> une réunion d’expert ne replace par les recos de la HAS qui serviront de base en
> cas d’expertise. D’ailleurs pour avoir lu un article les auteurs concluaient sur
> le fait qu’il fallait suivre les recommandations officielles ne serait ce que
> pour mesurer scientifiquement leur impact ou pas sur le taux d’endocardite
> infectieuse car on ne peut pas ethiquement faire d’étude randomisées compte
> tenu du risque de létalité élevé.

Exact, c'est bien pour çà que je rappelle les deux avis et que j'invite un chacun à faire ses choix, qui devraient dans l'idéal tenir compte des recos légales actuelles de la HAS et AFSSAPS (2011), mais aussi des nouvelles données de la science, et surtout de la situation clinique, de l'état du patient, de l'avis des autres professionnels de santé concernés, et surtout de celui du patient.

La quasi totalité des collègues CD avec qui j'en ai parlé ont fait des exceptions aux recommandations, et moi aussi bien évidemment. Principalement sur des dents pluriradiculées vivantes ou des dents nécrosées avec un fort intérêt prothétique. Je ne crois pas par contre avoir eu d'écho de confrère ayant tenté un retraitement sur pluriradiculée ayant eu des épisodes infectieux par exemple.

Je me permet aussi de rappeler que l'on a peu voire pas de lien établi entre traitement endodontique (voire acte dentaire tout court) et infection à distance. On a juste retrouvé des bactéries orales dans des infections à distance.