RTE lésion chronique

Bonjour,
Je suis étudiant en 6eme année.
Mercredi j’ai fait une reprise de traitement endo sur une 42 avec une lésion chronique totalement asymptomatique au bout de la racine en vue de faire de nouvelles couronnes.
Je lui ai bien précisé que cela pouvait réveiller l’infection et donc prescrit de l’amoxicilline et du paracetamol en prévention.
Elle les a directement pris le mercredi à midi et souffre maintenant depuis mercredi de fortes douleurs.
Elle est allée aux urgences vendredi et on lui a rajouté en plus du metronidazole et du dafalgan codéiné. Ce dernier l’a soulagé ponctuellement, mais les antibiotiques ne semblent pas faire effet vu que ce matin elle me parle d’une enflure qui augmente de volume …
J’ai pourtant fait mon RTE dans les règles de l’art et la prof a validé toutes les étapes.
A quoi cela peut-il être dû ? Et y’a t il une chance que cela passe avec les antibiotiques d’ici quelques jours d’après votre expérience ou non ?
Merci beaucoup pour vos retours

lemondestvaste

18/09/2021 à 08h36

Ça va passer. Mettre la dent en sous occ. Ça arrive.

barbabapat

18/09/2021 à 10h44

De l'intérêt de l'hydroxyde de calcium en libéral où tu gères cela avec le patient directement en évitant les emmerdes et où tu peux décompresser au moins la lésion infectieuse rapidement pour calmer le patient.

Tu perds une séance, mais au moins le patient est calmé rapidement.

Après, ca n'est pas une erreur mais une façon de faire qui fonctionne si tu as des patients pas trop emmerdeurs.

barbabapat écrivait:
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> De l'intérêt de l'hydroxyde de calcium en libéral où tu gères cela avec le
> patient directement en évitant les emmerdes et où tu peux décompresser au moins
> la lésion infectieuse rapidement pour calmer le patient.
>
> Tu perds une séance, mais au moins le patient est calmé rapidement.
>
> Après, ca n'est pas une erreur mais une façon de faire qui fonctionne si tu as
> des patients pas trop emmerdeurs.

Du coup vous mettez de l’hyroxyde en interseance même si c’est asymptomatique ?

Algi

18/09/2021 à 16h20

La plupart du temps ça se passe bien.

De temps en temps tu as ça....

Programmer l'endo en début de semaine histoire de pouvoir gérer et pas pourrir le week-end du patient.

Quand ça merde médocs plus mise en sous oc suffit la plupart du temps mais dans certains cas il faut desobturer et mettre un hydroxyde de calcium ou une bête boulette de coton avec du girofle pour laisser degonfler.


--

On a toujours le choix mais entre quoi et quoi?
Vas-y boulégue et l'avenir te le dira!

Tu as plusieurs possibilités pour des douleurs en post obturation endo.
Une irritation inflammatoire du péri-apex liée à trop d'instrumentation, un dépassement de matériau (hypochlorite, cone, hydroxide de calcium...). C'est purement inflammatoire et les ATB n'y feront rien. Il peut y avoir une tuméfaction associée, mais qui n'est pas un abcès.
Un réveil d'une infection préalablement latente (probablement ton cas). Le fameux abcès phoenix (https://en.wikipedia.org/wiki/Phoenix_abscess).
Le problème est qu'il est quasiment impossible de faire la différence entre les cas infectieux ou non avant la formation d'un abcès avec pus qui signe le caractère infectieux.

Je t'invite à jeter un oeil ici (en anglais)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3467928/

Mon conseil serait poursuite des ATB (au cas ou ce serait infectieux, de toute façon c'est commencé), ajout d'AINS en antalgique (ce qui va permettre une alternance avec le paracétamol codéine pour mieux couvrir la journée, sans les effets indésirables de la codéine, pour la conduite notamment), et surveillance. En général çà passe seul en quelques jours.

Personnellement je ne recommande pas la désobturation en 1ère intention si les médicaments gèrent le problème et que tu as confiance dans ton traitement. Evidemment en cas de récidive c'est mauvais signe par contre.
D'expérience les AIS sont aussi assez efficaces mais les études sont contradictoires (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5421265/) et je sais que les AIS au sein de la profession c'est encore une longue histoire et qu'il y a certains confrères chez qui c'est "no way".
Et c'est soit AIS soit AINS (contre indication relative modérée, risque d'ulcère à l'estomac, prévoir un pansement gastrique et un appel du pharmacien qui demandera confirmation: bon moyen de vérifier que le pharmacien n'est pas juste un vendeur de pilules ^^).

La sous occlusion n'a d'intérêt que s'il y a occlusion sur la dent évidemment, mais c'est un bon traitement symptomatique si le patient ne peut plus fermer la bouche. Sur une Ic latérale, je doute que ce soit vraiment un problème.

C'est un problème assez aléatoire, la prescription d'ATB en prévention n'est pas conseillée. Par contre attention à ne pas surinstrumenter/dépasser/trop irriguer.

Enfin, il reste la possibilité d'un emphysème après un séchage trop violent de l'endodonte à la soufflette. C'est plus rare mais çà arrive. Par contre je crois bien que le gonflement est instantané, ce qui n'est à priori pas ton cas, et dans ce cas il suffit de ne pas obturer et de surveiller. Mais je n'ai jamais croisé ce problème, donc je ne saurais pas te donner de détails et ce que je dis est à prendre avec des pincettes.

Merci pour vos retours en tout cas ! Assez sûr de mon traitement en effet.
J’ai également pensé à une lésion du peri-apex (la prof m’a fait bcp bcp irrigué)
Si tel est le cas, le problème va se solutionner tout seul ? Sachant que quand elle est venue aux urgences j’avais demandé à la mettre sous AINS mais le prof m’a dit que ça ne servirait à rien

Azerty4 écrivait:
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> Merci pour vos retours en tout cas ! Assez sûr de mon traitement en effet.
> J’ai également pensé à une lésion du peri-apex (la prof m’a fait bcp bcp
> irrigué)
> Si tel est le cas, le problème va se solutionner tout seul ? Sachant que quand
> elle est venue aux urgences j’avais demandé à la mettre sous AINS mais le prof
> m’a dit que ça ne servirait à rien

Quel que soit le problème, il se résoudra tout seul en quelques jours, un peu plus vite avec les ATB si c'est infectieux.
Les AINS ne servent qu'à soulager la douleur, évidemment ils n'ont aucun effet sur sa cause.
Personnellement j'aime beaucoup l'association AINS+paracétamol codéine pour les douleurs violentes qui permet d'éviter tout risque de surdosage tout en assurant une bonne gestion dans le temps (paracétamol codéine seul est efficace mais souvent pas assez longtemps et les patients ont tendance à dépasser les doses).
Les AINS (et AIS) ont mauvaise presse au sein de la profession en France pour des raisons que je ne m'explique pas vraiment. L'histoire du réveil d'infections n'a aucune base sérieuse dans notre domaine (on parle de réveil de pathologies virales qui n'ont rien à voir avec nous). Au pire on a des signes infectieux masqués, mais dans la mesure ou quand on fait une prescription on a souvent déjà posé le diagnostic, je ne vois pas le problème (évidemment en automédication c'est différent). Dans pas mal d'autres pays, c'est ibuprofène avant paracétamol.
Ce qu'il faut retenir c'est:
-AINS: légèrement plus efficace (je l'ai régulièrement vu considéré comme un pallier 1.5 dans des études) que paracétamol sur "nos" pathologies orales, peu de risque de surdosage, mais potentiels effets indésirables rares mais graves et qui peuvent toucher n'importe qui. Aucun effet anti-inflammatoire aux doses que nous utilisons bien que la classe du médicament soit AINS. Pas pendant la grossesse.

-Paracétamol: légèrement moins efficace, quasiment aucun risque d'effet secondaire grave, mais conséquences graves en cas de surdosage.

Selon les pays, il y en a en général un qui sert de référence comme antalgique pallier 1, l'autre étant moins utilisé.

Sethef

19/09/2021 à 07h54

Tout a été dit; dans ce type de cas, de manière pratico-pratique, je tiens toujours le même discours au patient:
"Nous avons repris le traitement de racine, tout s'est passé au mieux (avec tel ou tel détail).
En travaillant, nous avons agité les bactéries à l'intérieur de la dent, ce qui peut réveiller la lésion qui vous laissait tranquille jusque là. Cela arrive à peu près une fois sur 10, dans les 3 jours qui suivent l'intervention.
Je vous fais donc une ordonnance d'antibios que vous prendrez en cas de réveil de la lésion. Ce n'est absolument pas grave, et cela ne veut pas dire que ça n'a pas marché, mais si les douleurs commencent, ça restera sensible peu ou prou 7 jours.
A l'inverse, bien sûr, si ça se réveille 3 semaines ou 3 mois plus tard, ce n'est pas normal: tenez moi alors au courant."

Toujours se rappeler que qd on a prévenu, tout se passe bien, quand on explique a posteriori, pour le patient quelque chose a merdé.
--
_____________________
Dentiste décroissant.

Sethef écrivait:
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>
> Tout a été dit; dans ce type de cas, de manière pratico-pratique, je tiens
> toujours le même discours au patient:
> "Nous avons repris le traitement de racine, tout s'est passé au mieux (avec tel
> ou tel détail).
> En travaillant, nous avons agité les bactéries à l'intérieur de la dent, ce qui
> peut réveiller la lésion qui vous laissait tranquille jusque là. Cela arrive à
> peu près une fois sur 10, dans les 3 jours qui suivent l'intervention.
> Je vous fais donc une ordonnance d'antibios que vous prendrez en cas de réveil
> de la lésion. Ce n'est absolument pas grave, et cela ne veut pas dire que ça n'a
> pas marché, mais si les douleurs commencent, ça restera sensible peu ou prou 7
> jours.
> A l'inverse, bien sûr, si ça se réveille 3 semaines ou 3 mois plus tard, ce
> n'est pas normal: tenez moi alors au courant."
>
> Toujours se rappeler que qd on a prévenu, tout se passe bien, quand on explique
> a posteriori, pour le patient quelque chose a merdé.

Exactement pareil
> --
> _____________________
> Dentiste décroissant.

Attention, ce n'est pas une lésion INFECTIEUSE, mais inflammatoire.

Ca n'a rien à voir.
Comme le sel et le poivre
Comme Hokusai et Barbapapat
Comme Enlaye et les ODF

Ce que tu as, ca s'appelle un flare-up. C'est rien, ca va passer. Il y a eu insémination de la lésion qui provoque l'infection (soit par insémination, soit parce que l'inflammation est trop importante donc les cellules immunitaires n'ont pas le temps de nettoyer les déchets) - SI elle a vraiment gonflé (et généralement c'est de l'inflammatoire)
Attention quand tu es à la fac parce que tu ne peux pas bien nettoyer l'intérieur des dents. Je me souviens que les aiguilles d'irrigation n'arrivaient pas à l'apex

Donc ibuprofène paracétamol si y a pas de gonflement clinique
Si gonflement clinique ajouter un ATB

PtnbZ écrivait:
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> Attention, ce n'est pas une lésion INFECTIEUSE, mais inflammatoire.

Si tu es capable de faire la distinction juste sur la base du post, chapeau. C'est effectivement le plus fréquent (inflammatoire), mais on a parfois des éléments infectieux sur des RTE de lésions chroniques. D'autant plus qu'il est fait mention d'un gonflement dans son post, et que tu indiques toi même de mettre sous atb si gonflement?

> Attention quand tu es à la fac parce que tu ne peux pas bien nettoyer
> l'intérieur des dents. Je me souviens que les aiguilles d'irrigation
> n'arrivaient pas à l'apex

On est censé envoyer l'aiguille d'irrigation jusqu'à l'apex? Vraiment?
Question sérieuse, pour moi si ton aiguille arrive à l'apex, tu crée un dépassement d'hypo et tu es certain de créer un flare-up.

Sinon très bien le discours de Sethef, je tiens globalement le même.

Sethef

19/09/2021 à 18h21

Et d'ailleurs, de manière générale, et en clinique, comment on fait la différence entre infectieux et inflammatoire?
Sans biopsie hein, on est d'accord.

(évidemment, y'a le traitement d'épreuve: tu mets le patient sous ains, si il gonfle c'est que c'était infectieux)

Gabzou écrivait:
------
> PtnbZ écrivait:
> -----
> > Attention, ce n'est pas une lésion INFECTIEUSE, mais inflammatoire.
>
> Si tu es capable de faire la distinction juste sur la base du post, chapeau.

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Dentiste décroissant.

Sethef

19/09/2021 à 18h25

L'aiguille à l'apex, effectivement me semble risquée.
Je dirais même plus: ça va gonfler, et ce ne sera pas infectieux.

Pour l'irrigation, l'adf avait édité un petit guide qui résumait fort bien le tout, je ne crois pas que les données aient franchement évolué depuis.
En très très résumé: il existe plein de manière d'activer son irrigant, elles se valent toutes, la moins chère c'est le branlage de cône dans le canal.

Gabzou écrivait:
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> On est censé envoyer l'aiguille d'irrigation jusqu'à l'apex? Vraiment?
> Question sérieuse, pour moi si ton aiguille arrive à l'apex, tu crée un
> dépassement d'hypo et tu es certain de créer un flare-up.
>
> Sinon très bien le discours de Sethef, je tiens globalement le même.


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Dentiste décroissant.

Gabzou écrivait:
------
> PtnbZ écrivait:
> -----
> > Attention, ce n'est pas une lésion INFECTIEUSE, mais inflammatoire.
>
> Si tu es capable de faire la distinction juste sur la base du post, chapeau.
> C'est effectivement le plus fréquent (inflammatoire), mais on a parfois des
> éléments infectieux sur des RTE de lésions chroniques. D'autant plus qu'il est
> fait mention d'un gonflement dans son post, et que tu indiques toi même de
> mettre sous atb si gonflement?
>
> > Attention quand tu es à la fac parce que tu ne peux pas bien nettoyer
> > l'intérieur des dents. Je me souviens que les aiguilles d'irrigation
> > n'arrivaient pas à l'apex
>
> On est censé envoyer l'aiguille d'irrigation jusqu'à l'apex? Vraiment?
> Question sérieuse, pour moi si ton aiguille arrive à l'apex, tu crée un
> dépassement d'hypo et tu es certain de créer un flare-up.
>
> Sinon très bien le discours de Sethef, je tiens globalement le même.

Dans ce cas; oui, puisque l’étudiant dit en voyant une radiographie que ça peut réveiller la lésion infectieuse.
Or l’infection est dans la racine, pas à l’extérieur.
Théoriquement si tu dis ça a un prof à la faculté il devrait te faire la remarque. La différence est importante et significative.
Comme mettre des atb en préventif : ça ne se fait pas.

Pour sethef, tu fais la différence en clinique : asthénie, fièvre, sd généraux, gonflement.

Pour l’aiguille à l’apex, l’irriguant va à +2mm de l’aiguille. On y va facilement avec les irriflex ou navitip. Ça ne provoquera pas d’extrusion sauf si on irrigue directement en dehors, ou si on bloque l’aiguille dans le canal

PtnbZ écrivait:
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> Dans ce cas; oui, puisque l’étudiant dit en voyant une radiographie que ça peut
> réveiller la lésion infectieuse.
> Or l’infection est dans la racine, pas à l’extérieur.
> Théoriquement si tu dis ça a un prof à la faculté il devrait te faire la
> remarque. La différence est importante et significative.

En tant que prof de fac, dire qu'on peut "réveiller l'infection" ne me choque pas (mais çà choque surement quelques un de mes confrères les plus tatillons, mais pas forcément les plus proches de la "vraie vie"). C'est effectivement une projection des bactéries de l'endodonte vers le péri-apex dans la mesure ou comme tu le dis bien, en phase chronique il n'y a pas de bactéries hors de l'endodonte. Mais la formulation à destination du patient me parait correcte et facile à assimiler, bien que scientifiquement imprécise.

> Comme mettre des atb en préventif : ça ne se fait pas.

Ça je suis bien d'accord.

> Pour sethef, tu fais la différence en clinique : asthénie, fièvre, sd généraux,
> gonflement.

A part le gonflement, on voit rarement ces symptômes. Et même le gonflement est d'apparition tardive. Impossible de faire la distinction les 1er jours.

certaines incisives latérales ont 2 canaux. Avez vous vérifié avec une incidence décalée ?
J'avais retenu que la temporisation au CaOH était un truc de vieux et plusvraiment d'actualité (je suis dans la catégorie de ceux qui ont appris avec,...)

La patiente va beaucoup mieux aujourd’hui, elle n’a même plus pris les antalgiques.
Je pense vraiment que c’était un flare-up dû à l’irrigation comme beaucoup me l’ont dit.
Quant à la question oui il y avait bien un seul et unique canal
Merci à tous pour vos réponses !

Gabzou écrivait:

> Les AINS (et AIS) ont mauvaise presse au sein de la profession en France pour
> des raisons que je ne m'explique pas vraiment. L'histoire du réveil d'infections
> n'a aucune base sérieuse dans notre domaine (on parle de réveil de pathologies
> virales qui n'ont rien à voir avec nous). Au pire on a des signes infectieux
> masqués, mais dans la mesure ou quand on fait une prescription on a souvent déjà
> posé le diagnostic, je ne vois pas le problème (évidemment en automédication
> c'est différent). Dans pas mal d'autres pays, c'est ibuprofène avant
> paracétamol.


Les AINS n'ont pas mauvaise presse pour rien :
https://ansm.sante.fr/actualites/anti-inflammatoires-non-steroidiens-ains-et-complications-infectieuses-graves

L'ANSM nous a rappelé qu'une corrélation entre AINS et complications infectieuses n'était pas à exclure, même si à ce stade des données acquises de la science, on ne peut rien certifier.

Moi perso en tant que pharmacien je ne suis pas favorable à l'utilisation d'AINS en cas de risque infectieux. L'antibiotique co-prescrit est une fausse sécurité, car le germe peut être résistant.

En ce qui me concerne, j'ouvre la dent. Dans la majorité des cas, je mets un coton et j'obture 5 à 8 jours plus tard. Je n'ai pas de flambée par la suite,mais je donne malgré tout une ordonnance de Rodogyl (2X3) Paracétamol (2 encas de douleur) au cas où (elle ne sert jamais). C'est ce que je fais après 30 ans de "tatonage".

Pour l'emphysème, c'est en effet instantané, douloureux, spectaculaire, genre baudruche qui crépite avec l'oeil fermé. Mais les patients n'ont pas eu de suite. Cela m'est arrivé 2 fois je pense et chaque fois avec des 3 sup. Donc ne jamais sécher à la seringue à air ces dents à gros canaux et à apex pas forcément fermé et y aller mollo sur les autres.

Je n’obture jamais une dent avec lésion en une fois que ce soit un rte ou une nécrose, je met systématiquement un hydroxyde de calcium.
Si tres grosse lésion ça m’arrive même d’y revenir 2/3 fois avant d’obturer, ça prend du temps mais en général ça fonctionne bien.
Et comme dis plus haut si réaction il suffit de réouvrir la dent pour soulager le patient casi instantanément.
Je ne donne jamais d’antibiotiques en préventif, que si le patient gonfle, ou si mon obturation est pas top (dépassement ..) et que je sais que le patient risque de douiller sa r**** au réveil.

enlaye

02/10/2021 à 12h03

J ai tjs obturé dans la séance .
Même quand au départ de l endo il y avait du pus qui remontait .
Par contre j' ai l' endo Sonic et ça c est redoutable avec un peu de dakin .
Voila voila .

pgc

03/10/2021 à 16h39

Pareil que toi enlaye. Pas de temporisation, pas d'hydroxyde de calcium. Pas de chichis. Obturation dans la séance et tout va bien. Le mieux c'est quand il y a une fistule: 100% de satisfaction, pas de retour client, pas de SAV.

Tu as quel modèle enlaye?
Vous utilisez quel ciment ?