dent félée verticalement: attitude thérapeutique ?

tonio

26/02/2005 à 02h36

Salut à tous,

J'ai besoin d'un conseil de votre part.

J'ai vu en urgence une patiente cet après midi qui jonglait à mort sur sa 37.

Elle avait vu un confrère deux jours aparavant pour la même raison. Moralité, il lui trouve une petite carie sur 36 et lui fait le traitement (on dira poliment une biopulpectomie "partielle" radiculaire).

Elle présentait pourtant des signes évidents de pulpite sur 37 alors que la dent ne présente qu'un tout petit amalgame occlusal et on ne voit rien de rien à la radio (dent en forme de carotte avec surement un canal unique).
Je pense alors à une mortif et fait un test au froid: sensible mais sans plus.

Je commence à me casser la tête.

La dent est sensible aussi à la mastication. J'observe alors la dent plus précisément et je vois un tout petit trait de félure en occluso- distal. Je passe la sonde, réponse positive +++ (ouf! soulagé d'avoir trouvé la cause!).

Bref, j'anesthésie, je mets en sous occl, j'ouvre la chambre. Je vois alors un trait de félure (à l'origine de la percolation bactérienne donc pulpite) qui va de M en D et qui descend jusqu'au plafond pulpaire. Je ne suis pas sûr qu'il descende plus bas mais c'est possible (purée, j'ai pas de microscope, ni des loupes...).
J'ai mis une médication temporaire puis cavit.

Je parle alors à la patiente d'une probable extracion car félure verticale profonde.

Mais, j'ai bien envie d'essayer de la sauver. On peut toujours essayer...

J'envisage donc de faire le traitement puis de faire une reconstitution collée puis de temporiser et très très éventuellement de la couronner pour "encercler" les deux parties M et D qui ne sont absolument pas mobiles.


Donc plusieurs questions:

- Que feriez vous?

- Ce genre de félure verticale mésio-distale est il fréquent sur des dents non dévitalisées?

Je vous pose la question car j'ai eu un cas similaire il y a trois mois mais avec une félure moins étendue mais qui avait provoquée une mortification. J'ai traité les racines et fait une reconstitution collée sans tenon. Je dois revoir le patient dans 3 mois pour contrôle.

- Dans les deux cas, ce sont des dents mandibulaires. Sont elles plus suceptibles aux félures?

- Mon attitude thérapeutique est elle cohérente pour du moyen ou long terme?

Merci de vos réponses,

j'ai eu le cas deux fois , à chaque fois sur des 6 du bas . dans les deux cas, j'ai fais une préparation périphérique et dent prov: disparition des symptômes: à 6 mois, ccm sur dent vivante et rdv biannuel. pour l'instant je touche du bois.

humator

26/02/2005 à 09h45

j'ai eu moi aussi deux cas, et j'ai eu la meme attitude, qui malheureusement n'ont pas réussies.
Dans les 2 cas, c'étaient des 47, à une racine et gros canal. Bref, douleure insoutenable persistante, meme après pulpect. On s'est acheminé vers extraction, et implanto. Mais peut etre suis je moins minutieux qu'alhoun? J'aurais pourtant bien voulu sauver ces dents...

tonio

26/02/2005 à 12h29

L'attitude d'alhoun est intéressante.

Mais vu les signes algiques de la patiente (elle pleurait sur le fauteuil), l'ouverture de chambre était indispensable pour la soulager (elle est repartie avec le sourire).

Après l'endo et la reconstitution collée, j'aimerai bien faire une provisoire puis temporiser.

Si Stéphane pouvait aussi donner son avis, ce serai sympa.

tonio avoue... (purée, j'ai pas de microscope, ni des loupes...)

qu'attends-tu ?

Guttaman

26/02/2005 à 13h59

"Les molaires et les dents isolées sont celles qui sont le plus fréquemment affectées par un syndrome de dent fêlée. La plupart des cas apparaît sur des dents avec une restauration de classe I (39%) ou qui ne sont pas restaurées (25%) mais qui ont une dent antagoniste avec une cuspide dont l’occlusion est centrée sur leur crête marginale. Les molaires mandibulaires sont plus communément affectées, suivies par les molaires maxillaires et les prémolaires maxillaires.
Une prévention urgente de la dent fêlée implique la réduction immédiate des ses contacts occlusaux par meulage sélectif du site de la fêlure ou de la cuspide (ou des cuspides) de la dent antagoniste. Le traitement définitif de la dent fêlée tente de préserver la vitalité pulpaire en recourant à un recouvrement occlusal total pour la protection des cuspides. Le recouvrement de la cuspide peut sembler drastique, mais une fêlure verticale qui est laissée non protégée migrera vers la pulpe et vers l’apex. Quand le défaut se rapproche de la pulpe, les symptômes endodontiques qui émergent, en accord avec la pulpite irréversible, sont indicatifs d’un inévitable besoin de traitement canalaire. Un défaut de longue date peut être apparent par une grosse coloration dans la dent qui est asymptomatique. Il est possible qu’une lente dégénération de la pulpe explique l’absence de symptôme.
Le traitement endodontique peut réduire les symptômes de pulpite irréversible d’une dent fracturée verticalement. La conservation de la dent, cependant, reste en question. L’extension apicale et la future migration du défaut à l’intérieur de la dent décideront de la suite. Si la fracture n’est pas détectée, la dégénérescence pulpaire et la pathologie périradiculaire peuvent être l’indication initiale qu’une fracture verticale complète est présente.
Quand des fractures verticales apparaissent, elles sont plus souvent trouvées sur les dents traitées endodontiquement. Durant l’obturation, l’effet de calage du spreader ou du plugger peut causer une fracture verticale. Les dents traitées endodontiquement qui ont été restaurées avec un tenon court, large, en forme de fuseau ont l’incidence de fractures verticales la plus élevée. Les risques de fractures radiculaires sont augmentés si la restauration coronaire échoue à fournir une morphologie adaptée sur la racine restante. La douleur pendant la mastication est le symptôme le plus commun. Dans les cas sévères, une fracture radiculaire peut être visible radiologiquement ; la présence d’un élargissement latéral diffus du ligament parodontal est l’apparence radiologique caractéristique. Le sondage parodontal peut localiser une poche isolée, étroite, adjacente au site de la fracture. Fréquemment, une fistule est vue plus près de la gencive marginale que de la zone apicale. Si une fracture est suspectée, un lambeau mucopériosté de pleine épaisseur devrait être récliné. Pour corroborer le diagnostic, la racine devrait alors être tachée et regardée avec un grossissement.
Le pronostic pour une fracture s’étendant apicalement depuis la crête alvéolaire est mauvais, et l’extraction est souvent indiquée."

C'est pas moi qui le dit, c'est dans ma "bible" : pathways of the pulp. ;-)
PS : pour tâcher la dent : bleu de méthylène.

tonio

26/02/2005 à 15h13

Alors là, je suis encore impressionné!

Merci beaucoup Guttaman pour tes précieux renseignements!

T'es un vrai puits de science pour la biblio en endo.
Tu devrais éditer un index avec tous les livres, articles et les auteurs à recommander.

Merci encore, j'ai la réponse à toutes mes questions.

Amicalement,

jeff

26/02/2005 à 15h14

ne pas oublier un peu coup de lampe à photo pour illuminer la dent, ce qui permet instantanément de reperer une félure. Puis, avec un enfonce bagues d'ortho, on fait mordre sur les cuspides individuellement pour voir si réponse.

athos

26/02/2005 à 15h14

oui d'accord, t'as raison Tonio, mais ça donne du boulot pour le week end!!!!et ça c'est ch...

tonio a écrit:
-------------------------------------------------------
> Alors là, je suis encore impressionné!
>
> Merci beaucoup Guttaman pour tes précieux
> renseignements!
>
> T'es un vrai puits de science pour la biblio en
> endo.
> Tu devrais éditer un index avec tous les livres,
> articles et les auteurs à recommander.
>
> Merci encore, j'ai la réponse à toutes mes
> questions.
>
> Amicalement,

Pour info : 2 articles parus dans information dentaire (donc en français) de 2003 .

Dent fissurée : le traitement
Revue : Information dentaire
Année : 2003
Volume : 85
Numéro : 11
Page : 675
Auteur : Martin D. - Machtou P.

La dent fissurée. 2ème partie : approche étiologique
Revue : Information dentaire
Année : 2003
Volume : 85
Numéro : 2
Page : 75
Auteur : Fleiter B. - Martin D.

Articles très intéressants et bien écrit.

la dent fêlée est devenue très courante ds notre pratique;la caméra endo est très utile pour le diagnostic,pour l'expliquer au patient et pour la garder en mémoire ds la fiche patient...
toutes les thérapeuthiques sont à la grâce de dieu, mais valent la peine d'être tentées.
dans le cas extrême cité par guttaman de dent dépulpée et coiffée dont on sait qu'il y a une fêlure de la chambre pulpaire et qui est sensible à la pression je pense qu'il n'est pas utile d'enquiquiner le patient avec un lambeau, l'extraction s'impose.

Guttaman

27/02/2005 à 12h09

Billy, le lambeau n'est réalisé que lorsque la fracture est suspectée. Quand on est certains qu'elle existe (parce qu'on l'a vue) alors c'est différent, le lambeau n'apportera rien.

Sinon, d'accord avec toi ; lorsque l'on a la possibilité de garder une "preuve" que la dent est fêlée ou fracturée il ne faut pas se priver.

tonio

27/02/2005 à 14h59

Merci à tous pour les infos

Guttaman

27/02/2005 à 17h28

Stéphane a écrit:
-------------------------------------------------------


> Pour info : 2 articles parus dans information
> dentaire (donc en français) de 2003 .
>
> Dent fissurée : le traitement
> Revue : Information dentaire
> Année : 2003
> Volume : 85
> Numéro : 11
> Page : 675
> Auteur : Martin D. - Machtou P.
>
> La dent fissurée. 2ème partie : approche
> étiologique
> Revue : Information dentaire
> Année : 2003
> Volume : 85
> Numéro : 2
> Page : 75
> Auteur : Fleiter B. - Martin D.
>
> Articles très intéressants et bien écrit.
>


Merci pour ces infos. Malheureusement, ils ne sont pas disponibles en téléchargement sur le site de l'ID...va vraiment falloir que je me réabonne !

Bravo Guttaman, ca fait plaisir de voir un mec qui cherche à s'instruire par lui-même. Quelle édition du pathways as -tu ?
Bye

un cas comme expliqué par notre noble guttaman, sauf que j'ai mis de l'N2...

la semaine prochaine, la suite...

perdue_or_not_perdue_ptcw8s.jpg

perdue_or_not_perdue_2_qxhzgp.jpg

perdue_or_not_perdue__laser_sur_la_fissure_et_N2__biuzdj.jpg

bill

01/03/2005 à 00h43

P... Patrick, c'est quoi ce truc vert sur la photo ???
It's just joke oeuf corse, je ne voudrais pas rallumer la guerre de Troie, des trois ... ;-)

je ne c'est pas je ne suis que en troisième.Mais joras voulus s'avoir si vous n'aurai qu'elle que quonseille a me donner pour i parvenir

passe-donc la quatrième ...

Guttaman

01/03/2005 à 21h05

Théo a écrit:
-------------------------------------------------------
> Bravo Guttaman, ca fait plaisir de voir un mec qui
> cherche à s'instruire par lui-même. Quelle édition
> du pathways as -tu ?
> Bye


Merci.
Je possède la dernière édition : la huitième.

Guttaman

12/03/2005 à 15h48

Bonjour Stephy,
Je me dois de vous rappeler (gentillement !) avant que d'autres âmes charitables de ce site ne le fasse, que ce site est destinée aux PROFESSIONNELS...

Vous devriez faire confiance à votre praticien qui lui, à la différence de ses confrères trainant sur ce site, a vu votre dent.

Pour vous rassurer, je peux seulement vous dire que les fêlures d'émail sont fréquentes sans pour autant être dramatiques. Les fêlures dont il était question dans ce post, sont les fêlures de racine, beacoup plus embêtantes car elles permettent le passage des bactéries sous la gencive.
Pour en revenir à "votre cas", tant que la profondeur de la fêlure n'atteint pas la dentine, il ne devrait pas y avoir d'apparition de sensisibilités (au chaud/froid) et la bonne attitude thérapeutique me semble être : l'abstension.
Cordialement.