Secret professionnel

Les couronnes sont posées le 17 février. Tout va bien, sauf que la patiente n'est pas remboursée. Elle s'en inquiète et reçoit ce courrier :

Laxou, le 27 février 2023
Objet : Demande d'information complémentaire

Document imprimé en France
Harmonie mutuelle
GROUPE VYV
PCI DENTAIRE
405 AVENUE DE BOUFFLERS
54520 LAXOU

Madame,
Nous avons reçu par télétransmission une facture de prestations dentaires pour vous.
Notre demande concerne les prothèses sur dents N° 13 à 24.

Nous vous saurions gré de vous rapprocher de votre chirurgien-dentiste afin de nous communiquer :

- Les originaux des radios, radios panoramiques ou images numérisées avant le traitement prothétique.

Ces documents nous permettront d'instruire votre demande de prestations selon les termes de votre garantie Harmonie Mutuelle et ils vous seront restitués après examen
Afin de faciliter le traitement de votre dossier, nous vous remercions de nous envoyer votre réponse par mail à l'adresse [email protected], ou d'utiliser l'enveloppe T jointe ou d'adresser votre réponse (sans affranchir) à l'adresse suivante
Harmonie Mutuelle - Dentistes Consultants
LIBRE REPONSE 93386
405 Avenue de Boufflers
54 520 Laxou
Vous ne devez pas nous transmettre ces informations via votre espace personnel Harmonie Mutuelle.

Dans cette attente, nous vous prions de recevoir, Madame, nos meilleures salutations.

Docteur André GOE…..
Chirurgien-dentiste consultant d'Harmonie Mutuelle

Cela me laisse un petit peu dubitatif ...

Bah non un confrère te demande les radio graphies pour permettre le remboursement de la mutuelle.
Généralement ils demandent ces informations pour calculer le reste à charge et répondre au devis.
Avant de poser, si tu vois ce que je veux dire.
Par contre t’as intérêt à avoir de belles radios et être dans les clous pour les endos et l ´indication des couronnes.
Sinon pas de remboursement.

Akrobat

06/03/2023 à 12h49

Tu es tenu au secret professionnel, tu n'as pas à repondre directement à la mutuelle. Là, la mutuelle s'adresse à la patiente qui elle même s'adresse à toi. Il n'y a donc pas de pb de secret pro.

--
Tacheron

Sauf erreur de ma part, à partir du moment où la secu rembourse sa part, la mutuelle doit suivre sans discuter. Peut etre y a-t-il des actes NR dans ton plan de traitement.

et comme dit plus haut, tu donnes les radios à la patiente, et aprés libre à elle de les montrer à sa mutuelle ou son boulanger.

La mutuelle est bordeline (mais du mauvais coté, donc franchement dans l'illégalité), elle doit effectivement suivre les remboursements de la sécu, elle ne peut pas opposer légalement s'opposer au remboursement. J'avais trouvé le texte il y a quelques mois dans un autre post dans mes souvenirs mais j'ai du mal à le retrouver.
@Paulru: s'il y a eu télétransmission, c'est forcément qu'il y a une part sécu.

Gabzou écrivait:
------

> @Paulru: s'il y a eu télétransmission, c'est forcément qu'il y a une part sécu.

En effet, mais la mutuelle pourrait vouloir jouer sur les actes NR complémentaires : genre dépose de couronne, désobturation endo, bridge provisoire, deuxième jeu de couronnes provisoires, etc...


J'ai eu le coup une fois : un dentiste conseil me téléphone pour savoir pourquoi sur mon devis la provisoire était en NR et pas en code CCAM avec prise en charge secu. Il n'a pas apprécié quand je lui ai dit que d'une : rien ne me prouve qui est bien DC, que de deux : c'est du secret médical qui ne le regarde pas. Il m'a presque raccroché au nez.

Donchico

06/03/2023 à 13h36

J'ai eu la même chose de cette mutuelle pour un cas similaire d'un patient qui avait les incisives et canines au niveau des racines et chez qui j'ai couronné tout le secteur antérieur.
Avec les ceram rac0 gratos pour les patients les mutuelles veulent vérifier si on les prend pour des jambons vu que la sécu ne contrôle plus rien.

J'ai retrouvé le texte:

Article R615-39 du code de la santé publique
Au vu de la feuille de soins médicaux ou de la feuille de soins dentaires attestant, d'une part, que les soins ont été dispensés ou les prothèses effectuées, d'autre part, que le montant de ces actes a été effectivement payé, l'organisme conventionné calcule le montant des prestations dues sur la base des tarifs fixés dans les conditions prévues à l'article R. 615-44.

La FSE atteste que les soins ont été effectués. En demandant autre chose ils te soupçonnent directement de ne pas avoir fait les soins. On frôle la diffamation.
Mais très difficile de trouver les obligations des mutuelles (elles en on très peu).

Avis à nos syndicats, l'union des assurances maladies complémentaires signe la convention. L'ajout d'une mention d'obligation de paiement du patient ou du praticien à réception de la FSE via la sécu comme c'est indiqué pour la sécu serait une idée intéressante.

Le problème est que c'est la patiente qui demande ces éléments pour pouvoir se faire rembourser.
C'est la crédibilité du praticien qui est en jeu.
Ne pas les lui transmettre rapidement ne me paraît pas une bonne solution : elle va se demander s'il n'y a pas un loup quelque part.
Perso, ça ne m'a jamais posé de cas de conscience de fournir des radios au DC d'une mutuelle.

Les paiements sans un minimum de contrôle aboutissent à des affaires d'escroquerie du style des centres dentaires et d'optique qui passent et repassent régulièrement dans les infos et comme la sécu ne fait aucun contrôle, les complémentaires sont bien obligées de le faire de temps en temps.

Bebert. écrivait:

> Perso, ça ne m'a jamais posé de cas de conscience de fournir des radios au DC
> d'une mutuelle.

Tu veux dire au patient à la demande du DC bien sur?
Évidemment c'est ce qu'il faut faire, mais un petit courrier joint au dossier pour le fameux dentiste mutualiste en lui rappelant qu'il n'a pas à demander ça tout en indiquant bien au patient que la mutuelle cherche juste à ne pas le payer, c'est pas mal.
Je rajouterai qu'on lui demande des radios ou photos; et il n'est absolument pas obligatoire d'en réaliser avant un traitement prothétique. Il est donc tout à fait possible et légitime que ces documents n'existent pas.

le CD de la mutuelle est dans son rôle et il vérifie que les couronnes sont bien indiquées , cad que les dents ne sont pas reconstituables autrement que par des couronnes.
De plus , il vérifie en même temps que son adhérent qui a peut-être changé de niveau de gamme et donc de niveau de prestations.
Il s'adresse à son adhérent qui s'adresse ensuite à son praticien avec la lettre affranchie.
Faut juste être carré comme d'habitude.
Depuis que je travaille, j'ai déjà eu 5 fois ce problème.
Et comme la sécu délaisse le truc et que la mutuelle est le + gros payeur.
Ca peut aussi arriver avec des patients qui n'envoient pas leur devis.
Dans le contrat signé avec eux, tu leur doit un devis.

enlaye

06/03/2023 à 18h14

Gabzou écrivait:
------
" J'ai retrouvé le texte:
Article R615-39 du code de la santé publique
...... "

grâce à toi j ai brandi le R615-39 face à une mutuelle , on aurait dit que je sortais un crucifix face à un damné .

Jf35 écrivait:
----
> le CD de la mutuelle est dans son rôle et il vérifie que les couronnes sont bien
> indiquées , cad que les dents ne sont pas reconstituables autrement que par des
> couronnes.
> De plus , il vérifie en même temps que son adhérent qui a peut-être changé de
> niveau de gamme et donc de niveau de prestations.
> Il s'adresse à son adhérent qui s'adresse ensuite à son praticien avec la lettre
> affranchie.
> Faut juste être carré comme d'habitude.
> Depuis que je travaille, j'ai déjà eu 5 fois ce problème.
> Et comme la sécu délaisse le truc et que la mutuelle est le + gros payeur.
> Ca peut aussi arriver avec des patients qui n'envoient pas leur devis.
> Dans le contrat signé avec eux, tu leur doit un devis.

Les mercenaires des mutuelles n'ont aucune prérogative de contrôle. Les mutuelles doivent payer sur la foi des FSE. Personne ne les a autorisé à contrôler quoi que cela soit. Si elles ont des doutes, elles peuvent saisir les chirurgiens-dentistes conseils de la sécurité sociale.

Si un patient amène ça en contentieux, la mutuelle perd. La mutuelle le sait très bien. Elle joue sur le fait que son client (ou usager si c'est une mutuelle d'entreprise) obtempérera dans l'immense majorité des cas et qu'il n'existe pas de "dommages punitifs" (comme aux USA) si elle se retrouve face à un patient très procédurier.

Question : Que fais l'ordre ? Ce genre de "pseudo-contrôles" en dehors de tout cadre légal est, avant tout, une non-confraternité. Cela mériterait cinq ans d'interdiction d'exercer.

cyber_quenottes

06/03/2023 à 18h54

Bravo Wadi
Enfin un dentiste qui n'a pas le pantalon sur les chevilles et les genoux qui jouent les castagnettes

La mutuelle de Laxou ( Harmonie ? ) c'est les pire de tous

un ancien cadre CSND qui n'a rien trouvé mieux que d'arrêter le libéral pour faire chier son monde

il faut juste ne rien envoyer
l'astuce est de dire qu'il n'y a pas de radio

pas de radio = plus de demande de sa part

si ca le défrise, il peut rien y faire et ne peut pas opposer au remboursement de l'adhérente le non fourniture de radio qui "n'existe pas"

au pire il fait un signalement à la secu comme quoi tu fais pas les radios
MAIS les radios tu les as faites bien évidemment

le TRUC c'est de pas facturer les radios
pas de facture = pas de trace

la secu les demande => je les ai = pas de souci

la MUT les demande = je les ai pas


--
==================
la csnd a voulu le "fromage" de la CCAM
la SECU a ajouté une tapette autour

cyber_quenottes

06/03/2023 à 18h56

après tous les documents
pour lui claquer son beignet au dentiste CON_ sultan de Laxou
sont disponibles sur le site FSDL


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==================
la csnd a voulu le "fromage" de la CCAM
la SECU a ajouté une tapette autour

cyber_quenottes écrivait:
---------------
> Bravo Wadi
> Enfin un dentiste qui n'a pas le pantalon sur les chevilles et les genoux qui
> jouent les castagnettes
>
> La mutuelle de Laxou ( Harmonie ? ) c'est les pire de tous
>
> un ancien cadre CSND qui n'a rien trouvé mieux que d'arrêter le libéral pour
> faire chier son monde
>
> il faut juste ne rien envoyer
> l'astuce est de dire qu'il n'y a pas de radio
>
> pas de radio = plus de demande de sa part
>
> si ca le défrise, il peut rien y faire et ne peut pas opposer au remboursement
> de l'adhérente le non fourniture de radio qui "n'existe pas"
>
> au pire il fait un signalement à la secu comme quoi tu fais pas les radios
> MAIS les radios tu les as faites bien évidemment
>
> le TRUC c'est de pas facturer les radios
> pas de facture = pas de trace
>
> la secu les demande => je les ai = pas de souci
>
> la MUT les demande = je les ai pas
>
>
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> ==================
> la csnd a voulu le "fromage" de la CCAM
> la SECU a ajouté une tapette autour

Je vois qui c est le mec... un ancien assistant de la fac en prothese il y a plus de 20 ans... c etait des champions ces ... cela ne m etonne pas qu il finisse comme cela dans une mutuelle
J espère qu' il a changé de coupe de cheveux car c etait folklorique... on l appelait le caniche

chicot29

06/03/2023 à 20h19

Jf35 écrivait:
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> Bah non un confrère te demande les radio graphies pour permettre le
> remboursement de la mutuelle.
> Généralement ils demandent ces informations pour calculer le reste à charge et
> répondre au devis.
> Avant de poser, si tu vois ce que je veux dire.
> Par contre t’as intérêt à avoir de belles radios et être dans les clous pour les
> endos et l ´indication des couronnes.
> Sinon pas de remboursement.

Et alors c'est toi qui est remboursé ? -) C'est surtout que 13 à 24 ca fait beaucoup. Faut scinder 2 par 2 ou 3 par trois max.



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Dentiste qui en a plein le cul.

chicot29

06/03/2023 à 20h24

Gabzou écrivait:
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> La mutuelle est bordeline (mais du mauvais coté, donc franchement dans
> l'illégalité), elle doit effectivement suivre les remboursements de la sécu,
> elle ne peut pas opposer légalement s'opposer au remboursement. J'avais trouvé
> le texte il y a quelques mois dans un autre post dans mes souvenirs mais j'ai du
> mal à le retrouver.
> @Paulru: s'il y a eu télétransmission, c'est forcément qu'il y a une part sécu.

Oui mais le payeur a toujours raison. C'est pas la sécu et ses remboursements merdiques datant de 1988 ( qui en plus ne vérifie jamais rien et pour cause ca lui coute que dalle) mais les complémentaires santé qui supportent l'essentiel du remboursement non seulement de ces couronnes mais en plus du financement de la C2S.
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Dentiste qui en a plein le cul.

chicot29

06/03/2023 à 20h27

Wadi écrivait:
----
> Jf35 écrivait:
> ----
> > le CD de la mutuelle est dans son rôle et il vérifie que les couronnes sont
> bien
> > indiquées , cad que les dents ne sont pas reconstituables autrement que par
> des
> > couronnes.
> > De plus , il vérifie en même temps que son adhérent qui a peut-être changé de
> > niveau de gamme et donc de niveau de prestations.
> > Il s'adresse à son adhérent qui s'adresse ensuite à son praticien avec la
> lettre
> > affranchie.
> > Faut juste être carré comme d'habitude.
> > Depuis que je travaille, j'ai déjà eu 5 fois ce problème.
> > Et comme la sécu délaisse le truc et que la mutuelle est le + gros payeur.
> > Ca peut aussi arriver avec des patients qui n'envoient pas leur devis.
> > Dans le contrat signé avec eux, tu leur doit un devis.
>
> Les mercenaires des mutuelles n'ont aucune prérogative de contrôle. Les
> mutuelles doivent payer sur la foi des FSE. Personne ne les a autorisé à
> contrôler quoi que cela soit. Si elles ont des doutes, elles peuvent saisir les
> chirurgiens-dentistes conseils de la sécurité sociale.
>
> Si un patient amène ça en contentieux, la mutuelle perd. La mutuelle le sait
> très bien. Elle joue sur le fait que son client (ou usager si c'est une mutuelle
> d'entreprise) obtempérera dans l'immense majorité des cas et qu'il n'existe pas
> de "dommages punitifs" (comme aux USA) si elle se retrouve face à un patient
> très procédurier.
>
> Question : Que fais l'ordre ? Ce genre de "pseudo-contrôles" en dehors de tout
> cadre légal est, avant tout, une non-confraternité. Cela mériterait cinq ans
> d'interdiction d'exercer.

Mercenaire t'y vas un peu fort. -) Un CDC c'est quoi alors ? Un tchékiste ? -)
--
Dentiste qui en a plein le cul.

J’y penserai la prochaine fois .
Je ferai 10 devis pour 10 couronnes. La bonne blague.

chicot29 écrivait:
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> Wadi écrivait:
> ----
> > Jf35 écrivait:
> > ----
> > > le CD de la mutuelle est dans son rôle et il vérifie que les couronnes sont
> > bien
> > > indiquées , cad que les dents ne sont pas reconstituables autrement que par
> > des
> > > couronnes.
> > > De plus , il vérifie en même temps que son adhérent qui a peut-être changé
> de
> > > niveau de gamme et donc de niveau de prestations.
> > > Il s'adresse à son adhérent qui s'adresse ensuite à son praticien avec la
> > lettre
> > > affranchie.
> > > Faut juste être carré comme d'habitude.
> > > Depuis que je travaille, j'ai déjà eu 5 fois ce problème.
> > > Et comme la sécu délaisse le truc et que la mutuelle est le + gros payeur.
> > > Ca peut aussi arriver avec des patients qui n'envoient pas leur devis.
> > > Dans le contrat signé avec eux, tu leur doit un devis.
> >
> > Les mercenaires des mutuelles n'ont aucune prérogative de contrôle. Les
> > mutuelles doivent payer sur la foi des FSE. Personne ne les a autorisé à
> > contrôler quoi que cela soit. Si elles ont des doutes, elles peuvent saisir
> les
> > chirurgiens-dentistes conseils de la sécurité sociale.
> >
> > Si un patient amène ça en contentieux, la mutuelle perd. La mutuelle le sait
> > très bien. Elle joue sur le fait que son client (ou usager si c'est une
> mutuelle
> > d'entreprise) obtempérera dans l'immense majorité des cas et qu'il n'existe
> pas
> > de "dommages punitifs" (comme aux USA) si elle se retrouve face à un patient
> > très procédurier.
> >
> > Question : Que fais l'ordre ? Ce genre de "pseudo-contrôles" en dehors de tout
> > cadre légal est, avant tout, une non-confraternité. Cela mériterait cinq ans
> > d'interdiction d'exercer.
>
> Mercenaire t'y vas un peu fort. -) Un CDC c'est quoi alors ? Un tchékiste ? -)
> --
> Dentiste qui en a plein le cul.
>

J'ai bien mon avis sur eux aussi ... :)

Hokusai

06/03/2023 à 20h48

ca va etre gai le TPG... on va juste courir derriere le pognon.

la mutuelle ne respecte ni le code de déontologie ni le code de santé public et même la cnil dénonce ce type de pratiques.
seule la fsdl essaie de s'y opposer.
il faut un patient plus que motivé pour aller se battre contre cette demande illégale.
a noter que le confrère ne réponds pas à une demande d'entretien téléphonique.

,

Le problème c'est qu'à ce stade, le patient ce qu'il veut en priorité c'est récupérer ses sous, et se contrefiche de savoir si c'est légal ou pas. Et si tu ne transmets pas les radios, il pensera que c'est à cause de toi qu'il n'est pas remboursé; Donc très difficile à motiver pour faire une procédure.
Par contre ce qui est peut-être plus facilement envisageable, c'est d'attaquer le consultant à l'Ordre, pour lui faire passer l'envie ! qui a déjà essayé?

Dans mon coin, on a eu pendant longtemps un CD consultant d'une très grande mutuelle régionale, qui refilait au contrôle dentaire de la sécu les noms des confrères qui avait des tarifs élevés ou qui mettaient systématiquement beaucoup de HN dans leurs devis. Prof à la fac, il montait très vite dans les tours quand on le contestait, ce qui impressionnait les confrères. Du coup, personne n'a jamais osé aller plus loin que les engueulades. Il est décédé et la mutuelle n'a pris personne d'autre derrière...