syndrome d apnee du sommeil et orthese

bonjour ,
j ai appareillé un patient en 2019 d une orthèse
aujourd’hui le patient revient pour un renouvellement et il a l effet secondaire : modification de l occlusion avec avancée de la mâchoire ; il se retrouve en bout à bout incisif contrairement à sa situation initiale
que faut il faire : arrêter l orthèse ? la renouveler et cela n a pas de conséquence pour le patient ? j ai appelé le service d orthèse et ils me répondent que oui c est un effet secondaire mais est ce que il faut passer à autre chose : pas de réponse
merci pour vos éclairages

Ca donne quoi au niveau du reste des calages? Quand il déglutit? Quand il mache? Je le vois mal manger uniquement sur les incisives.

nadege écrivait:
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> : modification de l occlusion avec avancée de la mâchoire ; il se retrouve en
> bout à bout incisif contrairement à sa situation initiale

C'est effectivement l'effet secondaire habituel et prévisible, contre lequel les labos ne mettent pas en garde les praticiens qui les posent. En réalité ce n'est pas une avancée de la mâchoire (tu penses bien que si on pouvait avancer une mâchoire si facilement chez l'adulte, nous autres en ortho on en serait bien ravis et on le ferait quotidiennement), c'est une mésioversion de l'arcade entière. En gros, les dents ont dérivé vers l'avant, l'os lui est resté à sa place.

Bien évidemment qu'il ne faut pas s'en ficher et continuer comme si de rien n'était ! Ca ne va que s'accentuer, avec proversion des incisives mandibulaires jusqu'aux récessions parodontales et palatoversion des incisives maxillaires.

Les Orthèses d'avancée mandibulaire, c'est de la merde. C'est un appareil à ravager les occlusions des patients et à aggraver les situations en rajoutant de nouveaux problèmes. Ca doit rester une solution de tout dernier recours et idéalement une solution provisoire, car les effets secondaires finissent toujours par se manifester.

Il est temps de conseiller au patient un véritable traitement de son apnée du sommeil, c'est à dire au stricte minimum un masque à pression positive, ou plus idéalement un véritable traitement ortho avec une correction chirurgicale de la malposition basale (et non, les patients ne refusent pas la chirurgie, pas quand elle leur est bien expliquée, pas quand les praticiens savent la présenter et pas quand les praticiens n'en sont pas eux-mêmes plus effrayés que le patient). Éventuellement, une prise en charge de son probable surpoids est aussi une bonne idée.

Plus on persiste avec une orthèse d'avancée mandibulaire plus on risque de détériorer l'état parodontal du patient et plus on aggrave la malocclusion d'origine, rendant le traitement ortho bien plus compliqué et bien plus lourd. En résumé, ces orthèses semblent dépanner sur le coup mais aggravent clairement la situation sur le moyen-long terme. Ce n'est ABSOLUMENT PAS une solution de première intention, c'est une solution de dernier recours, quand tout le reste a échoué ou a été refusé, et seulement pour du court terme idéalement.

Algi

03/04/2023 à 17h00

Et pour les patients porteurs d'implants?
Vu que les clous ne sont pas censés pouvoir se déplacer est ce que les consequences sont les mêmes?


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On a toujours le choix mais entre quoi et quoi?
Vas-y boulégue et l'avenir te le dira!

Prunelles

03/04/2023 à 17h05

doagui écrivait:
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> Ce n'est ABSOLUMENT PAS une solution de première intention, c'est une solution de dernier recours, quand tout le reste a échoué ou a été refusé, et seulement pour du court terme idéalement.

Du coup pourquoi c'est pris en charge par la Sécu ?
Doit bien avoir eu une étude à l'époque pour justifier du bénéfice des OAM ?

« plus idéalement un véritable traitement ortho avec une correction chirurgicale de la malposition basale »
Ta phrase laisse penser que ceux qui font de l’apnée du sommeil ont besoin d’un traitement ortho avec correction chirurgicale basale .
C’est toujours le cas ?

"Ca donne quoi au niveau du reste des calages? Quand il déglutit? Quand il mache? Je le vois mal manger uniquement sur les incisives." Aussi étonnant que cela paraisse, j'ai vu le cas au moins deux fois et les patients n'étaient pas conscient de cet état.

" c'est une mésioversion de l'arcade entière" Dans l'un des deux cas précedents, à l'arret du port de l'oam le patient a retrouvé une occlusion normale en quelques semaines ( et à ma grande surprise)

En théorie, le patient porteur d'oam doit etre revu tous les 6 mois.
Je précise que je ne suis pas un defenseur de l orthèse, pas plus que des amalgames, ni des onlays composites, ni des couronne ceramo metalliques dont on pourrait aussi dire que c'est de la merde :)

Prunelles écrivait:
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> Du coup pourquoi c'est pris en charge par la Sécu ?
> Doit bien avoir eu une étude à l'époque pour justifier du bénéfice des OAM ?

Le deuxième argumentaire (2012, le 1er est de 2009 mais j'ai pas cherché plus loin) est effectivement un poil léger.
Il y a peu d'études à long terme, la quasi totalité sont sur quelques mois. On retrouve des déplacements dentaires au bout d'un an seulement, donc c'est mentionné mais pas vraiment évalué.
L'indication ne se fait normalement pas en 1ère intention, la pression positive étant préférable.
Le rapport bénéf risque est "SUFFISANT", c'est pas foufou.

En plus il y a des contre-indications chez 1/3 des patients, mais qui le vérifie ?


https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2013-01/opm4j_4101_avis.pdf

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12153957/

EDIT: je crois qu'il y a un rapport plus récent, mais faudrait chercher.

lemondestvaste

03/04/2023 à 18h19

Je n'ai ni l'expérience ni la légitimité de Doagui mais je dirais Souvent. Et la chir d'avancé mandibulaire améliore bien les symptômes. En tant qu'omni quand j'ai suivit le cours à l'époque ca m'avait paru aberrant, avec le recul ce n'est en fait que traiter la cause anatomique.

Dentarue écrivait:
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> « plus idéalement un véritable traitement ortho avec une correction chirurgicale
> de la malposition basale »
> Ta phrase laisse penser que ceux qui font de l’apnée du sommeil ont besoin d’un
> traitement ortho avec correction chirurgicale basale .
> C’est toujours le cas ?

enlaye

03/04/2023 à 18h40

doagui écrivait:
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" C'est effectivement l'effet secondaire habituel et prévisible
faut pas s'en ficher et continuer comme si de rien n'était ! ...
Ca ne va que s'accentuer, ..... jusqu'aux ....
c'est de la merde. C'est un appareil à ravager les occlusions ... à aggraver les situations ...
finissent toujours par se manifester. ...
Plus on persiste .... plus on risque de détériorer ....
Ce n'est ABSOLUMENT PAS ..."

j aime le style :-) de celui qui sait et qui ne supporte plus que la connerie perdure .
marre des oui mais non , peut être

casa

03/04/2023 à 19h12

Bon je vais apporter mon témoignage : j'ai un OEM depuis 6 ou 7 ans minimum , j'en suis à ma troisième et je n'ai aucun problème .. enfin si mais je l'enlève quelques jours ( ou une ou 2 semaines ) et ça repart ... mes problèmes sont surtout des douleurs matinalels aux condyles et c'est allé jusqu'à à avoir du mal à manger le matin .;mais ça passe dans la journée . Il faut juste trouver le bon avancement entre confort , efficacité et avantage inconvénient dans la journée ... C'est comme tout ( et nous ne sommes pas des dieux ! ) c'est une histoire de "modération" . En tous cas moi , ça m' a apporté un vrai bénéfice et surtout la première année ... Il existe des applications , des montres connectées qui surveillent votre ronflement , il n'y as pas photo entre avec et sans ... Il faut juste modérer le port en cas de problème . Maintenant , les patients ont du mal à jouer avec les bielettes par exemple ...bref ce n'est certainement pas une solution à jeter ...

Hokusai

03/04/2023 à 20h02

casa écrivait:
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> Bon je vais apporter mon témoignage : j'ai un OEM depuis 6 ou 7 ans minimum ,
> j'en suis à ma troisième et je n'ai aucun problème ..

c est pour ttt l apnee du sommeil ??

casa

03/04/2023 à 20h39

Pour ronflement important ... Apnée ? pas encore ...
Précision : pas remboursée bien sur .

Algi écrivait:
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> Et pour les patients porteurs d'implants?
> Vu que les clous ne sont pas censés pouvoir se déplacer est ce que les
> consequences sont les mêmes?

J'imagine que sur 2 bridges complets sur implants, pas de soucis. Autant dire que c'est pas tout le monde.

Dentarue écrivait:
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> Ta phrase laisse penser que ceux qui font de l’apnée du sommeil ont besoin d’un
> traitement ortho avec correction chirurgicale basale .
> C’est toujours le cas ?

Toujours, peut-être pas, mais très très très souvent oui c'est certain. Les trois principaux facteurs de risques des apnées du sommeil sont l'âge, la rétromandibulie et le surpoids. On a aussi souvent des endognathies maxillaires (mais là encore la solution chez l'adulte est un traitement orthochirurgical, donc ne compliquons pas la discussion inutilement). On ne peut pas rajeunir, il ne nous reste donc qu'à agir sur les autres facteurs. Tout ce qui agit sur autre chose n'est qu'un pansement sur une jambe de bois.

Je précise d'avance que les orthèses d'avancée n'ont jamais prétendu solutionner une rétromandibulie, elles ne font que forcer une position meilleure provisoirement lors du port. Accessoirement, elles sont milles effets secondaires alvéolodentaires non souhaitables au passage.

enlaye

03/04/2023 à 20h57

Pourquoi le surpoids, Doagui ?

casa écrivait:
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> Bon je vais apporter mon témoignage : j'ai un OEM depuis 6 ou 7 ans minimum ,
> j'en suis à ma troisième et je n'ai aucun problème .. enfin si mais je l'enlève
> quelques jours ( ou une ou 2 semaines ) et ça repart ... mes problèmes sont
> surtout des douleurs matinalels aux condyles et c'est allé jusqu'à à avoir du
> mal à manger le matin .;mais ça passe dans la journée . Il faut juste trouver le
> bon avancement entre confort , efficacité et avantage inconvénient dans la
> journée ... C'est comme tout ( et nous ne sommes pas des dieux ! ) c'est une
> histoire de "modération" . En tous cas moi , ça m' a apporté un vrai bénéfice et
> surtout la première année ... Il existe des applications , des montres
> connectées qui surveillent votre ronflement , il n'y as pas photo entre avec et
> sans ... Il faut juste modérer le port en cas de problème . Maintenant , les
> patients ont du mal à jouer avec les bielettes par exemple ...bref ce n'est
> certainement pas une solution à jeter ...

Si, c'est une solution à jeter, dans une large majorité de cas.

D'ailleurs tu ne fais très certainement pas exception. Je suis certain que tu n'as pas eu la curiosité de faire une téléradiographie avant et après, pour voir ce qui se passe réellement. Maintenant malheureusement c'est trop tard, on ne peut plus voir l'avant.

En réalité, ce qui se passe c'est qu'une large partie des patients à qui on prescrit des orthèses d'avancée mandibulaire ont une classe II basale avec surplomb augmenté. Chez un patient qui a un tant soit peu de surplomb, si tu ne fais de contrôle céphalométrique pour objectiver les axes des incisives, tu ne verras pas de dégât avant des années, car la proversion progressive des incisives ne posera pas de soucis (si on peut dire ça...) tant qu'il y a du surplomb à occuper. Ca va dériver tranquillement, le patient ne ressentira même sans doute que très peu de gêne occlusale, tant qu'il y a du surplomb on avance gaiement. Je fais même l'hypothèse que pour retrouver son confort occlusal le patient en question va reculer sa mandibule de plus en plus, pour retomber sur les contacts occlusaux auxquels il est habitué alors que son arcade se barre en avant ! Alors bien sûr, le parodonte va morfler progressivement, on va fenestrer autant qu'on veut, mais c'est quasi impossible de surveiller la version incisive comme ça, à l'oeil nu en bouche.

C'est pour ça que quand un omni ou un pneumo ou un cardiologue ou n'importe qui qui prescrit ces orthèses dit "ah mais non moi j'en utilise et tout va bien", ça me fait rugir, parce que c'est juste la preuve que la personne ne vérifie pas son travail et traite les yeux fermés.

Attention, je ne nie pas que ça améliore nettement la ventilation nocturne ! Bien sûr que les ronflements sont réduits, bien sûr que l'apnée du sommeil s'améliore, bien sûr que le sommeil est de meilleure qualité. Je dis juste qu'il y a d'autres solutions moins risquées, plus efficaces et tout simplement clairement préférables.

enlaye écrivait:
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> Pourquoi le surpoids, Doagui ?

Je ne saurais dire précisément, bien sûr en ortho on enseigne plutôt la partie qui nous concerne directement. On nous dit juste que toute la graisse participe aux difficultés respiratoires et vasculaires, je suppose que le patient obèse prend des inspirations moins grandes et a un débit ventilatoire plus faible d'office. Je ne jurerais pas, c'est pas mon domaine. Ce qui est sûr c'est qu'une perte de poids aide beaucoup à alléger les apnées du sommeil.

enlaye

03/04/2023 à 21h19

Doagui :
"Je fais même l'hypothèse que pour retrouver son confort occlusal le patient en question va reculer sa mandibule de plus en plus, pour retomber sur les contacts occlusaux auxquels il est habitué "

Je t aime de plus en plus .
Déjà ça avait commencé avec ta sur - correction préventive de libération du bloc ant .

casa

03/04/2023 à 21h56

Bon pour moi alors ... l'age : oui ok ... Le surpoids , ben un peu mais pas tant que ça ... pas d'obésité non plus ..
Sinon classe 1 , et super occlusion donc non .. mais famille de ronfleur c'est sur , pourquoi ? ben j'en sais rien ... effectivement ça tire sur les condyles mais 1/3 de la journée , le reste du temps ça revient en place et effectivement faut pas la garder 10 heures mais bon... Mon truc à moi quand ça me cahtouille c'est d'ouvrir grand ... et en général ça va mieux . Le truc qui me dérange le plus c'est d'voir tendance à serrer les dents ou les goutières ... mais bon je ne m'en passe plus . Alors vos positions catégoriques , ben je m'en tape royalement . Ce n'est que mon expérience personnelle mais toute position catégorique sur le sujet me fait quand même sourire ...

casa écrivait:
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> Sinon classe 1 , et super occlusion donc non

Une classe 1 dentaire ne prouve absolument pas qu'il y a une classe 1 basale. Là encore, sans cephalometrie, difficile à objectiver.

Pour le reste, sans vouloir t'offenser et sans mechanceté aucune, tu fais bien comme tu veux, ca m'est égal. Le fait est que je te propose une position argumentee et appuyée par des critères objectivables. Celle qui a une position catégorique sans raison, pardon mais c'est toi...

enlaye écrivait:
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> Je t aime de plus en plus .
> Déjà ça avait commencé avec ta sur - correction préventive de libération du bloc
> ant .

Je savais que ca te plairait ;).

enlaye

03/04/2023 à 22h19

casa écrivait:
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". Mon truc à moi quand ça me cahtouille c'est d'ouvrir grand ... et en général ça va mieux . "

Oui ça c est un bon réflexe pour le repositionnement discal : ouvrir en grand et refermer dooooucement pour recapter le disque

enlaye

03/04/2023 à 22h33

doagui écrivait:
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" Je savais que ca te plairait ;)."
Oui sincèrement , et je suis rassuré de na pas avoir pris des coups pour rien .