Fracture radiculaire

Patient de 21 ans qui a subit un choc il y a 2 mois, il présente une fracture radiculaire de la 11 et de la 21 avec un début de résorption interne.
Quelle conduite adopteriez-vous ?
Je compte faire une contention et un suivi pour l'instant, surtout à cause de la résorption.
Pour la contention j'ai peu de mobilité, mais cela aidera peut être à stopper la résorption interne et permettre la mise en pace d'un tissu cicatriciel.

fracture.jpg

Algi

16/10/2023 à 12h15

Tente une obturation au mta histoire de stopper la résorption et surveille que la fracture reste stable.

Ensuite résection apicale au dessus du trait de fracture si ça n'évolue pas favorablement.

Préviens que l'avenir des deux dents est compromis et aborde la solution implantaire pour plus tard...


--

On a toujours le choix mais entre quoi et quoi?
Vas-y boulégue et l'avenir te le dira!

Vu la localisation de la fracture, et l'épaisseur d'os cortical en vestibulaire, et la présence de résorption interne, je dirais que c'est très mal engagé pour engager autre chose que l'implant.
Celà dit, si on fait rentrer dans l'équation le paramètre psychologique de la patiente, tu peux tenter ce que dit Algi, à condition d'être certain du suivi rigoureux par la patiente, et en la prévenant qu'il s'agit juste de "gagner du temps avant l'inévitable pose d'implant"

Un traitement à rétro est à tenter d’emblée.

Si l'on fait abstraction de la résorption interne, le traitement est normalement l'abstention et le suivi.
J'ai peur qu'en faisant l'endo tout de suite je bloque un processus cicatriciel naturel.
Avec un suivi, même si la résorption augmente un peu et que je fait l'endo plus tard (avec ou sans résection apicale) cela ne changera pas grand chose quand aux chances de maintient des dents sur l'arcade.
Il n'y a aucun signe infectieux pour l'instant.
Qu'en pensez-vous?

Virer les apex, obturer à rétro la totalité des canaux après avoir vérifié qu’il n’y a pas de fêlure. Ça laissera des dents courtes qui pourront tenir très longtemps.

elfiss écrivait:

> Je compte faire une contention et un suivi pour l'instant, surtout à cause de la
> résorption.
> Pour la contention j'ai peu de mobilité, mais cela aidera peut être à stopper
> la résorption interne et permettre la mise en pace d'un tissu cicatriciel.

Euh, depuis quand une contention stoppe une résorption interne?

elfiss écrivait:
------
> Si l'on fait abstraction de la résorption interne, le traitement est normalement
> l'abstention et le suivi.

Non, si l'on fait abstraction de la fracture, le traitement normal est le traitement endodontique immédiat.

> J'ai peur qu'en faisant l'endo tout de suite je bloque un processus cicatriciel
> naturel.

Cicatrisation de quoi? La dentine ne cicatrise pas, l'os va bien, la pulpe a lancé un processus de résorption: ça ne s'arrête pas seul. La seule chose à espérer c'est une ankylose.

> Avec un suivi, même si la résorption augmente un peu et que je fait l'endo plus
> tard (avec ou sans résection apicale) cela ne changera pas grand chose quand aux
> chances de maintient des dents sur l'arcade.
> Il n'y a aucun signe infectieux pour l'instant.
> Qu'en pensez-vous?

Que le traitement de la résorption interne c'est le traitement endodontique.
Attendre va juste laisser la résorption progresser, et ça peut aller très vite. Et la dent nécroser. Donc si, ça va changer beaucoup de choses quand aux chances de conservation de la dent.

Je rejoins les autres avis: pronostic défavorable.
Seul espoir (modéré du fait de la fracture, mais pas si mal que ça s'il n'y a pas de mobilité): un traitement endodontique classique dans un premier temps avec une période de temporisation au MTA possible comme suggéré par Algi, et/ou à l'hydroxide de calcium. Le but est d'être sur d'éliminer toutes les cellules clastiques qui bouffent la dent.
A terme, on espère une interruption de la résorption et une ankylose au niveau du trait de fracture.

Pour info j'ai vu un traitement tout à fait similaire (et même pire: fracture radiculaire totale horizontale au milieu de la racine et résorption au 1/3 apical sous la fracture. La contention avait été nécessaire vu la mobilité) couronné de succès récemment par une collègue: traitement endo réussi, ankylose totale au niveau du trait de fracture.

En cas d'échec, le traitement à rétro peut se tenter aussi.
Certains conseillent à rétro dès le début. Pourquoi pas en combinaison avec un traitement classique vu la localisation de la résorption, si le traitement classique n'arrive pas à obturer totalement.



Un petit récap:

Learning points

- Root canal treatment remains the only treatment of choice with teeth diagnosed with internal resorption.
- Early detection and a correct differential diagnosis are essential for successful management of the outcome of internal resorption to prevent over weakening of remaining tooth structure and root perforations.
- Because the resorptive defect is the result of an inflamed pulp and the clastic precursor cells are predominantly recruited through the blood vessels, controlling the process of internal root resorption is conceptually easy, via the blood supply to the resorbing tissues with conventional root canal therapy.

Entièrement d'accord avec ce qui vient d'être écrit par Gabzou.
Une fois lancé le processus de résorption interne ne s'arrêtera pas. La seule chance de le stopper c'est le traitement endodontique. Et quelques prières…
Attendre une nécrose, c'est prendre le risque de perdre de l'os et notamment de la corticale vestibulaire, ce qui compliquera énormément la mise en place des implants, surtout dans ce secteur.

Algi

16/10/2023 à 16h47

D'accord avec gabzou vu qu'il est d'accord avec moi... sauf que le mta est pas un traitement transitoire et que lui seul permet une cicatrisation y compris pulpaire.


--

On a toujours le choix mais entre quoi et quoi?
Vas-y boulégue et l'avenir te le dira!

Un truc comme ça pour moi c’est extraction implant et MCI, sans hésitation !
C’est mal barré. Il y a certes une petite chance de maintenir pour un temps. Mais si ça foire, la corticale risque de se barrer. Et après, bon courage pour obtenir un résultat sympa avec des implants… le bénéfice/risque pour moi est clairement défavorable pour la conservation!
Alors que si tu y vas maintenant, tu préserves l’os et avec un profil bien travaillé pour les provisoires , esthétiquement ce sera ni vu ni connu…

Algi

16/10/2023 à 17h23

Implants.... 21 ans.... comment ça va être dans 15 ou 20 ans?

Ok maintenant je suis un vieux et peut être je suis has been et en plus j'ai été biberonné/conditionné à la conservation à tout prix des dents mais perso je tenterais de faire durer ces quenottes tout en les surveillant de près.

Accessoirement j'ai néanmoins plus de 30 ans de métier....


--

On a toujours le choix mais entre quoi et quoi?
Vas-y boulégue et l'avenir te le dira!

Je suis bien d’accord. Mais si ça se barre en couille, ce qui est très probable, c’est dans 1 2 ou 3 ans qu’il faudra gérer la misère.

Merci pour vos avis, posterai les radios de l'évolution de ce cas.
Je pense tout de même , avant de tenter l'endo, de voir si le phénomène de résorption peut s'arrêter. La résorption étant consécutive à un état inflammatoire, les dents se sont consolidées depuis l'accident, je vais mettre une contention et en sous occlusion. Un contrôle radio strict derrière, au moindre signe d'aggravation je réaliserai l'endo.
J'ai une zone aseptique au niveau de la fracture, si je peux éviter de créer une porte d'entrée avec un traitement canalaire, car à moins d'une résection apicale les apex ne seront jamais obturés.

Algi

16/10/2023 à 19h59

A mon avis tu joues au con... fracture, résorption... et tu veux pas tenter l'endo?
Déjà que c'est mal barré si ça évolue comme je le crains l'option bouboule sera la seule mais en plus délicat.


--

On a toujours le choix mais entre quoi et quoi?
Vas-y boulégue et l'avenir te le dira!

elfiss écrivait:
------
> Merci pour vos avis, posterai les radios de l'évolution de ce cas.
> Je pense tout de même , avant de tenter l'endo, de voir si le phénomène de
> résorption peut s'arrêter. La résorption étant consécutive à un état
> inflammatoire, les dents se sont consolidées depuis l'accident, je vais mettre
> une contention et en sous occlusion. Un contrôle radio strict derrière, au
> moindre signe d'aggravation je réaliserai l'endo.
> J'ai une zone aseptique au niveau de la fracture, si je peux éviter de créer une
> porte d'entrée avec un traitement canalaire, car à moins d'une résection
> apicale les apex ne seront jamais obturés.

Fais signer un consentement éclairé à la patiente, énumérant les complications possibles qui peuvent résulter d'une absence de traitement ou d'une tentative de traitement conservateur , et les répercussions possibles de ces complications sur la réussite d'un traitement implantaire ultérieur.

L'abstention thérapeutique gérée par le praticien est une forme de traitement. On est jamais trop prudent pour des ICS chez une patiente de cet âge.

Prévois une surveillance tous les mois si tu ne veux pas agir, pour au moins sortir la dent dès que ça commencera à toucher l'os.
La résorption c'est plus proche de la pulpite irréversible que de la réversible, les chances pour que ça s'arrête seul sont extrêmement faibles (pas impossible, mais je ne jouerai pas là dessus). Tu ne confonds pas avec la résorption externe?

Moritooth a raison, explique bien toutes les implications à la patiente et pourquoi tu choisis l'abstention, parce que tu risque quand même de te retrouver à devoir payer la pose d'un implant et son renouvellement à vie si un jour un expert décide que ton abstention a condamné la dent. Et c'est pas compliqué, il a juste a montrer l'extrait de l'article que je t'ai trouvé à un juge.

Je traduis au cas ou quand même (enfin, google va le faire pour moi):
- Le traitement canalaire reste le seul traitement de choix avec des dents diagnostiquées avec une résorption interne.
- Une détection précoce et un diagnostic différentiel correct sont essentiels pour une gestion réussie des résultats de la résorption interne afin de prévenir un affaiblissement excessif de la structure dentaire restante et des perforations radiculaires.
- Étant donné que le défaut de résorption est le résultat d'une pulpe enflammée et que les cellules précurseurs clastiques sont principalement recrutées par les vaisseaux sanguins, le contrôle du processus de résorption radiculaire interne est conceptuellement facile, en coupant l'apport sanguin aux tissus avec une thérapie canalaire conventionnelle.

Je suis d'accord dans le cas d'une résorption radiculaire sans fracture, je ferais l'endo immédiatement.
Mais étant donné que l'état inflammatoire résulte de la fracture, et que celle-ci se stabilise, je pense qu'il est raisonnable de vérifier quel est la tendance : arrêt du processus inflammatoire et formation d'une cicatrisation calcique ou poursuite de la réaction inflammatoire et de la résorption. Je ne compte pas attendre d'avoir une résorption importante pour agir, ma décision devrait intervenir dans le mois qui arrive en fonction de la tendance. La fracture datant de 2 mois l'évolution est assez rapide.

Ok, tiens nous au courant, je suis curieux de suivre l'évolution du cas.

Finalement il n’en fait qu’à sa tête, c’est à dire, rien.
C’était bien la peine de demander.
La résorbsion va finir de détruire ce qu’il reste, nul besoin d’expérimenter, d’autres l’ont fait avant.
L’évolution est rapide, tout est dit ☝️

J'ai bien pris en compte tous vos avis, j'ai regardé la littérature, et je fais ce que je ferais si c'était mes propres dents. L'endo au final est la plus probable, mais je serai sûr qu'il n'y avait aucune chance de cicatrisation.

Donc dans la littérature tu as trouvé des tels cas avec fractures et résorbtion interne qui cicatrisent ?
Peux-tu partager la biblio stp, je suis curieux de voir ça.
Tu comptais ne rien faire sauf une contention et suite aux avis tu décides de finalement rien faire sauf une contention.
Tu as lu la littérature et ça t’a conforté, tu ne fais rien et mets une contention.
Moi pas tout comprendre ce que toi avoir lu dans littérature ou dans avis pour mettre une contention et ne rien faire d’autre qu’un long suivi sur une rapide résorbtion.
Mais moi ouvert à tout si certain degré de logique il y a.

Le cas est très intéressant; Et si tu peux nous partager la suite de l'aventure ce serait sympa, et ça permettrait de valider, ou pas, les différentes stratégies qui ont été évoquées ici.

Oui oui, fais nous part de tes recherches, n’oublie pas de publier.