Garde difficile...

Bonjour,

nouveau sur ce forum, je ressentais le besoin de partager mon expérience difficile après une garde il y a quelques semaines.

Je sais que nous avons tous des galères de temps en temps, plus ou moins grosses d'ailleurs!
Mais là vos avis sur ce que vous auriez fait à ma place seront les bienvenus.

Donc pendant ma dernière garde obligatoire, je reçois une petite de 8 ans (parents très sérieux, réellement impliqués et pas du tout dans le "laxisme" ni la négligence).
La petite ne dort plus depuis une semaine, vives douleurs la nuit, et je vois tout de suite sur son visage la fatigue engendrée par ses nuits sans sommeil. Petite tout à fait sympathique d'ailleurs.
La maman (qui accompagnait) me dit qu'elle a été reçue récemment par un confrère, dans le cadre de suivi habituel (elle a déjà eu des soins sur ses dents de lait) et aussi dans le cadre d'un traitement orthodontique à venir, elle avait également été vue par un orthodontiste dernièrement, dans le même centre dentaire.

La maman avait d'ailleurs sur son téléphone le dernier OTP.
Je n'ai pas eu besoin de plus d'un millième de seconde pour repérer une carie profonde sur la 36... Youpi!

En bouche c'est vrai que la dent est loin d'être "pourrie", et impossible pour les parents de détecter eux même la lésion. En fait la carie part de la crête marginale distale de la molaire, et en cône carrément jusque dans la pulpe. Vue de l'extérieur la lésion n'est pas énorme mais sur la radio aucun doute sur la gravité de la chose, et les conséquences lourdes.

Donc c'est la bonne pulpite irréversible...
J'explique à la maman que pas le choix, il va falloir ouvrir la dent.
Les racines ne sont pas édifiées, donc en plus pronostic assez mauvais sur le long terme...
Compte tenu de la symptomatologie, trop tard pour tenter un coiffage direct. Bref pas une bonne nouvelle du tout.

Et là l'enfer commence.

J'arrive à faire ma tronculaire + rappel vestibulaire, difficilement avec déjà une coopération moyenne, mais j'y arrive.
On attend un moment, tous les signes de l'anesthésie loco-régionale apparaissent, j'explique à la maman et bien sûr à la petite ce qu'elle ressent, les précautions à prendre, ce que je vais faire ensuite.

Et je ne vous fais pas un dessin sur la suite...
Anesthésie incomplète, fraisage immédiatement très douloureux, hurlements, arrêt des soins, reprises, hurlements, négociations, etc etc...
Très rapidement je sentais quand même que la pulpe était atteinte, je tente avec espoir l'intrapulpaire pour terminer, car pas le choix...
Evidemment sans succès...
Je termine l'ouverture au plus vite + pansement et coton d'eugénol.
J'étais déjà moi même largement au-delà de ce que je pouvais endurer... A la fois complètement abattu, épuisé par les hurlements et devoir réaliser ces gestes, et la sensation d'être impuissant/piégé.

Ce genre de séance ne m'arrive plus du tout, car ne prenant plus de nouveaux patients depuis des années (17 ans d'exercice dont 15 dans le cabinet où je suis associé), mes patients sont suivis et sérieux, la pulpite 36 à 8 ans, ça ne m'arrive plus!!!

Bref j'ai très mal vécu cette séance... Et le mot est faible.
Je sais que cette petite sera tétanisée par les soins dentaires probablement pour le reste de sa vie.
Les patients de la garde qui étaient dans la salle d'attente ont entendu les hurlements malgré les murs plombés, et m'ont dit "on se serait cru dans un film d'horreur".
Je suis en colère contre les confrères qui l'ont reçu récemment et n'ont rien fait, n'ont rien dit aux parents. Celui qui a fait l'OTP surtout.

Depuis, j'y pense et re-repense.
Comment aurai-je pu faire autrement?
La petite ne dormait plus depuis une semaine, comment la soulager autrement?
L'envoyer en sédation, des mois d'attentes, impossible. En AG idem... Je vis mal ce sentiment d'être piégé dans cette situation et ne pas pouvoir se soustraire ou proposer une alternative pour éviter la "torture" à une petite patiente, je ne supporte pas l'idée de peut être devoir refaire ça prochainement.

Vos avis, idées, témoignages, seront les bienvenus!!!

Hokusai

18/08/2024 à 11h34

Yvan65 écrivait:
------
> ... Je vis mal
> ce sentiment d'être piégé dans cette situation et ne pas pouvoir se soustraire
> ou proposer une alternative pour éviter la "torture" à une petite patiente, je
> ne supporte pas l'idée de peut être devoir refaire ça prochainement.

Bienvenue en France ;)
soit tu apprends a dire non/a ne pas faire/ a adresser ou soit tu vivras ca tout le temps.
c est ton seul et unique choix.

dans un cas comme ca, je prescris du paracetamol et je fais un courrier...primum non nocere et a l impossible nul n est tenu ;)

(et au passage ca fait 1 semaine qu elle ne dort pas et 3 mois qu elle a mal)

bill

18/08/2024 à 11h50

A une époque on utilisait du pulpéryl (ou autre du même genre) qui calmait les douleurs en attendant, quand tu ne pouvais faire autrement.
Mais des crânes d’œuf ont décidé, depuis un bureau, bien assis sur leur séant, que c'était mal et que de toute façon les cd sont là pour expier leur situation de privilégiés...
Tu as fait ce que tu as pu, des anesthésies impossibles en terrain inflammatoire ++ , tout le monde en a eu, oublie et passe à autre chose, tu n'es pas responsable de tout le malheur du monde.


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documentaire dentaire francophone
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éponge magique

18/08/2024 à 11h54

bill écrivait:
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> A une époque on utilisait du pulpéryl (ou autre du même genre) qui calmait les
> douleurs en attendant, quand tu ne pouvais faire autrement.
> Mais des crânes d’œuf ont décidé, depuis un bureau, bien assis sur leur séant,
> que c'était mal et que de toute façon les cd sont là pour expier leur situation
> de privilégiés...

Exact, du coup coton imbibé d'eugénol + anesthésique + pansement style IRM et conseil de reprendre rdv avec prat traitant.

Paracétamol + rendez-vous au plus vite au centre qui ne traite pas les caries mais fait de l'odf et certainement des implants.
Les Français et leurs enfants ont la dentisterie qu'ils méritent.
Avec le foin qui a été fait sur les centres, personne ne peut faire comme s'il ne savait pas, ceux qui y vont savent très bien pourquoi...

C’est vraiment un cas difficile : un enfant avec une pulpite irréversible, c’est loin d’être simple. Tu as bien géré la situation, surtout avec un cas aussi complexe. Personnellement, voici ce que j’aurais fait différemment :

J’aurais directement utilisé un coton avec de l’eugénol + IRM dès que la douleur persiste ou apparaît malgré l’anesthésie.
Pour l’anesthésie, j’aurais opté pour une anesthésie tronculaire, complétée par une anesthésie apicale et intraligamentaire direct tout ensemble. Et j’aurais ouvert la dent autant que possible dans les limites du raisonnable.

Aussi, je ne me bats plus avec les enfants quand ils ont peur ou pleurent ou crient. Si la situation ne se calme pas en une minute ou deux malgré les tentatives de les rassurer, j’arrête la séance. C’est une approche que j’ai trouvée plus efficace pour éviter des situations encore plus stressantes.

Je pense que la nature est bien faite dans ces cas-là. Parfois, il vaut mieux faire un soin incomplet ou moins parfait pour ne pas traumatiser l’enfant. Les douleurs finiront par s’arrêter, et la dent évoluera probablement vers une forme de nécrose.

En tout cas, tu as fait du bon travail dans cet urgence, tu as absolument rien à te reprocher. Faut accepter ce genre de situation et tourner la page. et te dire que c'est pas toi la cause primaire de cet situation

Ton cas me rappelle une situation similaire que j'ai rencontrée il y a quelques années. C'était une patiente de 10 ans, vue en urgence, probablement en garde aussi, déjà traumatisée par le dentiste et ne voulant pas se laisser faire, grosse carie sur une molaire. Il y avait beaucoup de cris et la séance a été très longue, avec beaucoup de stress et d'efforts pour tenter de soigner. C'est sûr que ça marque, mais la page s'est tournée et j’en ai tiré des leçons pour ma manière de travailler par la suite.

chicot29

18/08/2024 à 13h35

Bah t'as pas perdu ton temps vu que t'es très bien payé pour un dimanche de garde.


--
Dentiste qui en a plein le cul.

Hokusai

18/08/2024 à 15h15

la vérité c est que personne ne voudrait voir ici son enfant "soigné "comme tu le decris...

Merci à tous pour vos réponses. Je vois que le forum est réactif :-)

Hélas impossible de poser un coton + pansement ,sans fraiser, car il n'y avait pas vraiment de "cratère naturel" pour les faire tenir au moins quelques jours, comme je l'expliquais.

Effectivement, étant Papa moi-même, ça m'est tout à fait insupportable de faire souffrir un enfant comme ça.

Bref, là ce qui m'empêche le plus d'avancer, dans cette situation précise, c'est l'absence de solution alternative et devoir "être celui" qui fait ce geste traumatisant. Hormis l'AG je ne vois pas. (même une sédation, sur une pulpite, je ne suis pas certain du résultat...)

NANO

18/08/2024 à 15h43

J'ai horreur de ces situations également, se prendre le SAV du travail pas fait par les autres, c'est frustrant !

Ma solution la retraite , je fait comme mon Associé j’accroche ma blouse et CIAO !

Ce que j’aurais fait.
Étape 1, expliquer le problème clairement aux parents sur la radio pour leur faire comprendre que c’est là depuis un moment.
Étape 2, anesthésie.
Étape 3, un coup de spray, pas endormi ? rappel d’anesthesie
Etape 4 un coup de spray, pas endormi ? Je prends le patient suivant, les parents et la petite attendent dans la salle d’attente
Etape 5 un coup de spray, pas endormi (rare à 30 minutes après la tronculaire) ? « Je suis désolé, la dent ne s’endort pas, ça arrive quand il y a une énorme inflammation liée à une carie présente depuis des mois. Je ne peux malheureusement rien faire, cela s’apparenterait à de la torture pour votre enfant. Je vais faire une prescription d’anti-inflammatoires pour diminuer l’inflammation pour que l’acte d’urgence puisse être fait dans quelques jours sans que ça ne soit la torture pour votre enfant. Le but est vraiment de ne pas la traumatiser en en faisant un adulte terrorisée du dentiste »

Là t’as torturé un enfant pour rien (en essayant de rattraper la merde d’un confrère), les parents vont te faire une réputation de merde sur internet (tu t’en fous ne prenant pas de nouveau mais quand même) et pire encore ! Ils vont se plaindre de toi chez le confrère qui n’a pas vu une carie cratère sur l’OPT que son assistante a prise et qu’il n’a surement pas regardé.
Tout ça pour 23€ + le forfait minable qu’on nous jette au visage pour les gardes 🥹 le socialisme, c’est magique !

PS: fait la formation et équipe toi en MEOPA, tous tes patients un peu stressé vont le réclamer une fois que tu leur auras fait tester, tu vas encaisser du HN à pas faire grand chose de plus, tu bosseras plus séreinement avec tes patients stressés et ça t’aideras beaucoup la prochaine fois que t’auras un cas comme ça

Wahou!! C'est assez direct, dans le diagnostic de cette séance affreuse...
Mais au final cette méthode me convient très bien et tes mots sont justes.
Merci car je n'avais pas pensé à ça avant, dans ce déroulé.

Je crois que c'est ça que j'avais besoin d'entendre (ou de lire!!).

Bon à voir, si réellement au bout de quelques jours avec une prescription d'anti-inflammatoires (tu as une molécule qui marche mieux dans ce cas?) le miracle de l'anesthésie se produit...

En effet le MEOPA permettrait d'alléger bien des situations, et il se trouve que justement j'ai beaucoup de patients, qui viennent pourtant depuis des années, et que je vois malgré tout prendre énormément sur eux pour venir me voir.
Je vais me pencher sur cette question.
Maintenant, si c'est ensuite pour me rendre compte que les patients refusent de payer le surplus HN, c'est une autre histoire...

> PS: fait la formation et équipe toi en MEOPA, tous tes patients un peu stressé
> vont le réclamer une fois que tu leur auras fait tester, tu vas encaisser du HN
> à pas faire grand chose de plus, tu bosseras plus séreinement avec tes patients
> stressés et ça t’aideras beaucoup la prochaine fois que t’auras un cas comme ça

as tu un code particulier, combien le factures tu ? et quel est le protocole succinctement ?

C’est hors nomenclature, donc tu factures ce que tu veux et tu fais un devis puis une facture au patient pour sa mutuelle.
Perso c’est 150€ si besoin de faire toute la séance sous MEOPA avec l’accutron ou 90€ si c’est juste pour pouvoir anesthésier tranquillement chez un patient stressé par l’anesthésie.

Le protocole, faut vérifier l’absence de contre-indication absolue ou relative (intervention oeil ou oreille avec injection gazeuse, carence vitamine B12, atcd crises convulsives, traitements psys costauds, terrain de dépendance toxicologique)
T’expliques les effets secondaires possibles: vomito post intervention (ne pas trop manger avant le rdv et manger au moins deux heures avant pour bien digérer), absence d’efficacité (ça arrive, dans ce cas je facture pas. Trop bon trop con je sais), effet paradoxal (j’en ai eu un une fois qui gueulait encore dans la salle d’attente deux heures après. Bon c’était à l’HP donc ça choquait personne)

Après la séance en elle-même c’est assez simple: tu mets le masque, tu branches l’évacuation à l’extérieur (nous on a un tuyau d’évacuation dans le mur mais ça marche aussi bien en le foutant sur le rebord de la fenêtre) t’expliques au patient de respirer lentement et profondément, t’allumes le gaz à fond pour remplir le ballon puis tu diminues le débit de la bouteille pour avoir le ballon qui se gonfle et dégonfle sans jamais se vider complètement (chez les enfants, tester le jour du devis si il peut respirer que par le nez.) Tu lui expliques qu’il va ressentir des picotements dans les doigts et les orteils et tu lui demandes de lever la main gauche quand ça arrive. Et tu lui expliques qu’après il va sentir une détente brusque avec l’impression de partir en arrière et qu’à ce moment-là l’effet sera obtenu et de lever la main droite quand c’est le cas.
Là tu lui racontes une blague débile et si il se marre comme un idiot c’est qu’il est bien shooté donc tu peux commencer ton soin.
Et du coup en fonction de ce que t’as choisi, soit tu coupes le gaz, t’enlèves le masque tu fais l’anesthésie locale et quand s’est endormi tu démarres; soit tu lui dis d’ouvrir grand la bouche en essayant de respirer le plus possible par le nez et tu commences les soins.

Une fois que t’as fini, un trait au marqueur sur le ballon (à changer tous les quinzes patients), nom prénom du patient date et temps d’induction dans le carnet de tracabilité; masque bucco-nasal: tu le donnes avec le filtre au patient en lui disant de le ramener à chaque séance; accutron: masque et tuyau dans la chaine de sté (le tuyau ne passe pas à l’autoclave) et nettoyage à la lingette du reste.

Pour notre confrère qui a crée le topic: vu ce que tu as décris, même avec le meopa tu serais pas allé beaucoup plus loin que ce que t’as pu faire.

Est tu sûr que la tronculaire a infiltré le nerf mandibulaire ? Je fais jamais de rappel avant d’avoir le signe le Vincent et recommence la tronculaire si nécessaire.

Tout simplement quicksleeper.
Ou bien tronculaire et intraseptale.
Et le pulperyl, tu le remplaces par un coton exprimé d’eugenol.
A cette âge là, c’est la coopération qui est importante.

Mais du coup, la veille c’était pas urgent? Et le vendredi non plus? Et ne pas dormir de la nuit entre mercredi et jeudi c’était pas grave?
Nous ne sommes pas responsables de la connerie des gens. Perso mon gosse ne dort pas la nuit, dès le matin je traite le problème ! Je suis sûr qui si tu avais proposé de le voir à l’heure de l’apéro du dimanche, ça aurait pu attendre lundi. De bons parents ne vont quand même pas louper l’apéro dominical en famille non?
Pour la suite de la misère, perso c’est au dessus de mes forces. Anti infla si je suis sûr que c’est bien une pulpite et ATB si il y a des signes de nécrose . Ensuite petit courrier direction le pedo. Parce qu’avec une 36 pourrie à 8 ans, t’as une très forte probabilité qu’ailleurs il y en ait d’autres…. Une bonne reprise en main par quelqu’un de compétent s’impose. Moi avec les gosses je le suis pas.

Tu avais 2 solutions

1) celle que tu as adoptée, qui garantit le résultat mais est éprouvante pour tout le monde. Je l'aurais fait chez un adulte consentant.
2) temporiser un peu en y allant plus doux, à mon avis plus adapté à un enfant.

Les adaptations que j'apporterai:

Si pas d'anesthésie malgré le signe de vincent, 2eme dose en ALR (systématique chez les adultes d'ailleurs).
Si malgré tout pas d'anesthésie: retrait de l'émail à la diamantée sans eau pour éviter les douleurs liées au spray si nécessaire.
Eugenol sur un coton comme indiqué par d'autres.
Codeine ains au dosage enfant.
Nouvel essai à 24-72h.

adhoc

19/08/2024 à 17h38

>Pour la suite de la misère, perso c’est au dessus de mes forces. Anti infla si je suis sûr que c’est bien une pulpite et ATB si il y a des signes de nécrose . Ensuite petit courrier direction le pedo. Parce qu’avec une 36 pourrie à 8 ans, t’as une très forte probabilité qu’ailleurs il y en ait d’autres…<

Des endroits ou les pedos sont à 150 bornes et ne prennent pas hors departement. Bref on n'en a pas.
Elargir sans spray pour le coton imbibé : parfois ils hurlent du debut a la fin
L'intra septale ou meme la corticale tres rarement ne fonctionnent pas , ou alors on ne peut pas pas les faire, trop d'inflammation.

C'est le lot des territoires extérieurs delaissés, avec la gare la plus proche a plus de 100 bornes. On a plein de pulpites, ca croule. On pourrait mettre des rendez vous entre 2 et 4 heures du mat, ca viendrait.
Fais ce que tu peux en faisant une combinaisons des bons conseils plus haut, mais qui ne sont pas absolus.... La dentisterie n'est pas une science exacte.

Et, pitine, pitine, pitine, il faut AU MOINS quintupler le tarif de soins aux aux enfants (et plafonner les implants) et mettre la consultation d'urgence a 150 euros, actuellement, c'est indigent. Comptez ler nombre de praticiens qui s'occupent des gosses et qui ne bossent pas le mercredi....

Et les parents vont raconter "pourquoi il lui a fait mal ? il n'y avait rien !" yes...
Et le confrère qui attendait qu'un autre se tape le sale boulot sera ravi... J'ai travaillé avec odf qui m'adressait ses patients avec des 6 pourries qu'il "découvrait" en enlevant ses bagues ! ! (je ne donnerai aucun nom évidemment) Ça a duré qq temps jusqu'au jour où je l'ai pris entr4yeux et il s'est pris une bonne soufflante, surtout vu les panos. Du coup il adressait à une autre consœur (pratique...) -> un message d'info de suivi au confrère me semble un minimum. Ce n'était de toutes façons pas un pote

Pour en revenir à la garde, où il y a de +en+ de monde, pour une tronculaire, sauf si prise immédiate (et même ) c'est pause retour en salle d'attente jusqu'à ce que ça "aille mieux", car le stress empire tout . Les apex ouverts, l'anesthésie doit passer finalement 🤞
Puis ouverture à la fraise, mais juste pour l'email (prévoir un diamètre de cavité suffisant pour ne pas avoir à y revenir plus tard, notamment pour l'endo) l'épaisseur de la carie fait un "tampon thermique"- Là je décris ma petite cuisine perso, pas académique, donc.
Si pas possible de passer la fraise boule sur CA (vibrations), on utilise la bonne vieille curette manuelle, la carie se retire facilement par copeaux et pas de spray . On enlève le maximum possible et en douceur.
Après, une fois qu'on a à minima des cornes pulpaires ouvertes: ça saigne vu l'inflammation et c'est le but ! ! (Ouf victoire) donc prendre 5 minutes pour expliquer la situation et on laisse saigner ces qq minutes
Puis je préviens que ça peut faire un peu froid et fais passer une seringue de dakin juste dans la cavité (on n'est pas en intrapulp)
Puis boulette...j'avoue en fait j'ai un vieux reste de pulperyl que j'ai allongé à l'eugenol et fais durer, ou eugenol, puis irm -surtout si parois fragiles.
En général la pression a bien baissé, on fait l'ordo d'antidouleurs, retour au calme (on espère) au moins pour la semaine, et consigne de revoir au plus vite son prat !
Je me suis aperçue qu'il faut vraiment montrer aux parents l'image de la carie sur la radio en comparant avec la dent voisine sinon ce sera souvent la pub négative...
Bon courage !

Hokusai

19/08/2024 à 18h14

je vous admire de sortir du matos pour les gardes... au mieux je fais une radio en complément de l examen clinique puis c est ordo + courrier

Ah, et évidemment le message/échange avec les praticiens traitants, autrement tu seras probablement la mauvaise personne quand ils débrieferont. Si tu échanges, tu n'es plus un anonyme sur lequel on peut se décharger.

Plein de formes possibles. Moi c'est du factuel et un ton compatissant: je suis bien embêté, j'ai du gérer votre patiente et sur la pano d'il y a X mois on voyait déjà la carie, c'est dommage ça aurait pu être évité...
Adapte bien sur selon ce que tu as dit aux parents, tu deviens possiblement le gentil confrère qui a non seulement soigné la gamine mais aussi évité d'enfoncer le confrère.

chicot29

19/08/2024 à 18h40

adhoc écrivait:
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>

> Et, pitine, pitine, pitine, il faut AU MOINS quintupler le tarif de soins aux
> aux enfants (et plafonner les implants) et mettre la consultation d'urgence a
> 150 euros, actuellement, c'est indigent. Comptez ler nombre de praticiens qui
> s'occupent des gosses et qui ne bossent pas le mercredi....

C'est quoi le rapport entre la pedo et les implants ? Si t'augmentes les tarifs c'est sur qu'au moins ca permettra de ménager des plages d'urgences. On ne peut pas tout avoir du gratuit à 2 balles et être pris immédiatement. La profession se féminise et s'occupe de ses propres enfants le mercredi et effectivement le fait d'être prises pour des connes avec des tarifs de merde n'incite pas les femmes dentistes à ouvrir le mercredi pas plus que les hommes d'ailleurs.
PS : tu crois qu'au ministère de la santé et à la CNAM ils s'emmerdent ? Ils envoient direct leurs mioches au pédo non conventionné.
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Dentiste qui en a plein le cul.

adhoc écrivait:
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>
> Et, pitine, pitine, pitine, il faut AU MOINS quintupler le tarif de soins aux
> aux enfants (et plafonner les implants) et mettre la consultation d'urgence a
> 150 euros, actuellement, c'est indigent. Comptez ler nombre de praticiens qui
> s'occupent des gosses et qui ne bossent pas le mercredi.

T'as raison, plafonnons les implants.
FSDL ?

Hokusai

19/08/2024 à 19h04

chicot29 écrivait:
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> PS : tu crois qu'au ministère de la santé et à la CNAM ils s'emmerdent ? Ils
> envoient direct leurs mioches au pédo non conventionné.


on va quand meme pas melanger les torchons et les serviettes...