petite question...

Un patient se présente pour refaire son stellite perdu, le précédent datant d'un an.
Auparavant, je faisais parvenir (sans commentaires, ni précisions) la DEP à nos amis de la sécu qui prenaient une décision, ayant tous les éléments en mains (historique du patient...)
Maintenant, plus de DEP, je dois prendre moi-même la décision: j'estime que le patient a besoin de sa prothèse....
Si mon confrère dentiste-ex conseil-maintenant controleur n'est pas du même avis lors de la réception de la feuille de soins, que va-t-il se passer?
Avez-vous eu le même cas?
Merci d'avance de m'éclairer.
Cordialement.

Normalement, si prothése est perdue tu peux la refaire sans demander l'avis du dentiste conseil. Si tu estimes qu'un risque de refus à postériori existe, prends contact avec D.C. et poses lui la question par tel puis par écrit ( (patient peut prendre RDV pour contrôle si nécessaire, réponse écrite AUSSI préférable, cas connus d'accords verbaux bafoués sans recours possible)

Il y a 25 ans environ, mon papa, qui est dentiste aussi, place une prothése totale à une mamie. Elle rentre à la maison et essaye ses nouvelles dents avec une alimentation pas trop dure pour commencer: du poisson. Aprés le repas, elle va faire la vaisselle et, va savoir pourqoui, pose ses prothéses sur l'appui de la fenêtre devant l'évier, pensant les nettoyer apré. C'est l'été, il fait beau et chaud et le fumet du poisson attire un chat....qui embarque le complet du haut et se barre en courant avec sa proie....

Moralité: prothése perdue et remplacée, le praticien conseil a bien ri et accepté le renouvellement.

si tu connais un dentiste conseil qui s'engage par écrit .....

Merci de ta réponse.
Ce qui me chagrine c'est que la suppression des EP est sensée nous simplifier la vie mais bien souvent c'est l'inverse.
Je préférai qd quelqu'un dont c'était le boulot décidait, tu pouvais toujours argumenter et avoir (rarement...) gain de cause.
Intellectuellement ça me gonfle de travailler en devant décider si mes actes sont justifiés du point de vue de la sécu...
Cordialement.

"quelqu'un dont c'était le boulot décidait": mais c'est toi!!!, de la même façon que tu décides sans demander la permission que telle ou telle dent doit être dépulpée ou extraite. Le probléme c'est que la nature a horreur du vide et que je crains fort que les praticiens conseils de la sécu ne soient bientôt remplacés par ceux des complémentaires: ça sera une autre paire de manches si, dans notre profession si individualiste, on ne fait pas front commun. On va se faire manger tout crus...

mon AGA me dit que ça bouge beaucoup à la sécu et au ministère en ce moment,
et que les cd n'ont pas l'air au courant.
Le souci des comptables est que les mesures soient applicables immédiatement
ou pire, avec effet rétroactif et que, dans ces conditions,
ils auront du mal à nous conseiller.

Quelqu'un a-t-il des informations sur ce qu'ils nous préparent?

"... les mesures soient applicables immédiatement... "

Tu penses à quelles mesures pseudo ?

perso, je ne pense à rien!

sans faire de psy de caniveau, dans les cauchemards du comptable il y avait
de la certification obligatoire dans un certain délai pour être conventionné,
agrément pour nous, et donc pour les AGA
du non remboursement de la sécu, de la restitution d'indus, de la télétrans
obligatoire aux mutuelles avec une compta à définir et une nomenclature pour
chacune, de la fiscalité variable pour les actes de prévention, d'une cmu généralisée....

ce n'était pas très clair.

Comme je ne sais pas interpréter les cauchemards, je dors tranquille.

je pense qu'il avait trop fumé!

Aucune loi, aucun texte, aucun décret n'est ou ne pourra être rétroactive :
C' est dans la constitution.
On ne peut être jugé (et condamné le cas échéant) , que selon les textes applicables au monments des faits.
Des cauchemards on peut certainement en faire, mais ils sortiront au journal officiel avant de nous réveiller la nuit.

merci de la précision, tu me rassures.

un fonctionnaire m'a expliqué hier les textes applicables pour la taxe sur les salaires,
je ne suis pas sûr d'avoir tout compris.
Avec un chèque de trop perçu j'ai été d'accord.

Ce que je voulais dire c'est que "quelqu'un dont c'était le rôle décidait administrativement si nos actes rentraient dans les conditions d'attribution de la nomenclature et étaient remboursables et le disait avec un accord ou un refus"...
Pour ma part c'est toujours nécessaire puisque ça va dans l'intérêt de mon patient...
Maintenant il faut prendre la décision thérapeutique "et" administrative et bien sûr les conséquences seront pour nous!

J'aurai aimé savoir si qq ici avait déjà eu le cas d'un refus à postériori d'un de ses actes effectué et remboursé au patient et ce qui c'était passé?

Cordialement.

patiente nouvelle: travaux divers et multiples à faire (paro, occluso, prothése/ortho..). Mutuelle: "miel" qui dit que: protheses dentaires remboursées à 300%sur devis aprés accord (de la mutuelle). probléme: ont-ils un chir dent conseil? Quid du secret médical: emplacement, nature et matériaux de la prothése (déjà le cas mgen...mis en place avec complicité syndicat que je ne nommerai pas...) sont à donner, à qui: une secretaire?
Donc, comme je le disais, la nature a bien horreur du vide et celui-ci est en passe d'être comblé. Autre probléme: la sécu ne nous imposait pas de materiaux ni de technique particuliers (sauf exceptions).

Merci a l'accord mgen/cn..(zut, j'ai failli l'écrire) d'avoir ouvert la porte à ce genre de dérives, si je suis libéral c'est pas pour être fliqué en permanence.

Les accords que tu mentionnes sont lamentables, nous sommes d'accord.
Le pb c'est que bcp de jeunes confrères donnent leur aval à ce syndicat sans savoir à quoi ils s'engagent, le plus souvent "recrutés" par des confrères "sympa" à la sortie de la fac...
Et il est vrai que cela a ouvert la porte à toutes les dérives et je pense que ce n'est que le début...
Perso je n'ai signé aucun de ces protocoles, je préfère perdre un patient que devoir rendre des comptes à la mgen, on est déjà assez sous contrainte permanente de la sécu...
Mais bon, cela ne répond pas à ma question, personne n'a "encore" eu l'expérience du refus SS à postériori?
Cordialement.

pas la peine de se poser tant de question, le patient n'a pas de prothese en bouche, apres qu'il les aient perdues ou qu'ils ne les portent pas parceque mal adaptees, peu importe il en a besoin, de plus il peut te raconter ce qu'il veut.
Ce n'est pas notre role d'en juger, nous on juge ce dont il a besoin, le reste, faire qu'il soit rembourse au mieux donc facturation et feuille de ss.

Si la secu refuse...nous on a fait notre boulot, elle remboursera pas et puis c tout, si ton patient en avait besoin je ne pense pas que ce soit les 1000 balles de la secu qui change qq chose.

Algi, l'accord MGEN tu n'es pas obligé de le signer

Encore heureux que ça soit pas obligé...mais la pression des patients devient pesante: "je paye pas le radiologue, le pharmacien...". Personnellement je ne pratique le 1/3 payant que pour les CMU et les gens vraiment dans le caca. Probléme: si je suis le seul je vais rapidement me sentir cerné: serrons nous les coudes.

pour rire un peu:

Mon prédécesseur, il y a plus de quarante ans reçoit un patient à qui il faut une coiffe sur 11 ou 21. Le patient lui déclare péremptoirement ne rien avoir à payer car il a le 100%. Le confére ne se démonte pas et lui fait faire une coiffe ajustée acier. Le jour de la pose, il ne la montre pas au patient, la lui scelle et lui présente une glace: horrifié, le gars se met en colére...."La couronne "au 100%" c'est ça" lui déclare le bon Dr et lui fait remarquer que s'il veut une céramique c'est "tant" et que comme la sécu aura déja remboursé la coiffe ajustée, ça sera pas pris en charge et à régler cash en liquide....le bonhomme a obtempéré de bonne grace et n'est jamais allé se plaindre de peur de passer pour un crétin.

Serrons-nous les coudes...
D'accord mais si on est trois à se serrer les coudes pour ne pas se faire baiser par les assureurs privés, ça ne servira à rien...
Tu proposes un syndicat qui refuse ce genre de pratique (contrats bidons 1/3 payant-onnousfaitdelamerdemaisonavancepasl'argentonestcontent)?

Notre profession est noyautée par des veaux élevés dans nos facultés à l'absence de sens critique, c'est fini, un jour viendra où l'on sera tous obligés de faire de la merde...

Au vu des gens présents sur ce forum, je pense que certains veaux se sont réveillés aprés la fac et j'ai espoir que le tableau n'est pas si noir. Obligés de faire de la merde, ça m'étonnerait... Choisis tes patients et expliques leur comment tu travailles, démontre leur par la pratique que tu fais ce que tu dis et laisse les juges du résultat..Comme ils sont pas tous des crétins, il y a des chances de pouvoir bosser correctement avec des patients que tu auras "éduqués" (je travaille dans un quartier populaire, avec 40% de CMU et malgré ce, j'arrive à bosser proprement, je refuse du monde et je gagne ma vie correctement) même s'il y a beaucoup de déchet en sélectionnant les patients "sérieux", la démographie professionnelle fait qu'il y a déjà trop peu de praticiens pour répondre à la demande et si en plus tu leurs propose du boulot correct...D'autre part, si un patient content t'envoies des gens, ils viendront pour "toi" et tu auras peu de mal à les garder (si ils correspondent à tes critéres "de qualité" et si tu réponds à leur demande) ni à leur proposer des traitements car s'ils ont confiance, tes devis passeront mieux, avec ou sans tiers payant.

Je considère de 1/3 payant comme quelque chose qui ne devrait relevé que de l'exception.
Mais attention le patient n'est pas toujours le plus demandeur.
Vous n'avez pas remarquez dans les pharmacies ? On dirait que ça les fait chier lorsque l'on paie. Normal, ça complique la gestion d'avoir du pognon en caisse.

Chez nous le praticien peut aussi y trouver certains avantages :
Le patient a une certaine idée du temps passé à le soigner, de la difficulté des actes etc, et même s'il est remboursé il réagira à une demande d'honoraire exubérante.
Avec le 1/3 payant pas de jugement possible du patient.

Pour illustrer je peux vous donner l'exemple d'un "confrère" qui faisait un boulot dont vous ne pouvez pas avoir idée.
Le genre de mec qui n'approchait même pas le niveau des données acquises par la science dans les années 30.
Bref, le type ne faisait QUE du 1/3 payant, ne demandait pas le paiement du ticket modérateur... et se faisait régler 70% du désastre par la sécu.
Certes il a fini par avoir des emmerdes, mais sans 1/3 payant l'histoire n'aurait pas duré 4 ans.


P.S. Ce serait tout de même bien de répondre à bill sur des cas de refus SS à posteriori.
(Perso. je n'en ai jamais eu connaissance)

Refus à posteriori: tout ça date du mois de mars, donc un peu tôt pour avoir refus suite à contrôles mais à mon avis ça viendra, soyons en sûrs.

Concernant les abus de 1/3 payant, j'ai mieux: tu fais passer panoramique au patient et tu côtes pour ton compte l'intégralité des actes visibles (rien à craindre d'un contrôle...). Ensuite tu peux même te payer le luxe de lui proposer des coiffes céramique sur molaire au tarif coiffe coulée CMU (coiffes pourrries réalisées en une séance, fabriquées en asie du sud est pour des clopinettes). Double avantage: le patient est content et il est content, le patient est pas content mais il dira rien puisque la coiffe est cadeau et limite légale (il a peur d'être considéré comme complice?). Cette histoire est véridique, pratique courante chez un de mes confréres (?) proche voisin dont je récupére les victimes réguliérement et qui réalise en moyenne 15 000€ de soins CMU par mois......

ps: la sécu est au courant mais ne fait rien pour l'instant (doit attendre plaintes?) et de toute façon a pour consignes de se préoccuper prioritairement de récupérer un max de télétransmissions. Quand tout le monde sera passé en FSE les contôles et les sanctions sont censés commencer à tomber.....donc les refus à posteriori.

refus à posteriori : c'est à dire des actes de prothéses réalisés et payés par la sécu débités aux chirurgiens dentiste aprés controle de prothése mal faite : c'est ce que tu veux dire ?
moi je me pose une question : si mme y qui a cmu veut que je lui fasse des actes de prothéses mobiles comment vérifier si elle n'a pas déjà fait ces prothéses chez un confrére , dans ce cas impossible que la sécu re -paie ...avec les dep on avait pas ce probléme .......

Oui c'est un peu ce que je veux dire.
Comme maintenant c'est moi qui décide avec MON interpretation de la nomenclature si mon patient peut bénéficier d'une prise en charge, je crains les retours de baton...
Evidemment, tant que pas de controle tout se passera bien, mais après... ?

Algi

09/01/2004 à 12h11

"refus à posteriori : c'est à dire des actes de prothéses réalisés et payés par la sécu débités aux chirurgiens dentiste aprés controle de prothése mal faite"
Pas aprés contrôle de prothése "mal" faite, à moins qu'elle soit trés trés mal faite mais trés peu probable. Refus sera jugé sur prothéses ne respectant pas conditions d'attribution: coiffe sur dent vivante en bon état par ex, ou encore coiffe sans armature métal si ta sécu les veut pas. Contrôles aussi sur actes fictifs (mais ça c'est pas nouveau) comme dans le cas cité + haut qui "beurre" ses feuilles de soin.

Donc pas la peine de faire de la parano inutile (du moins j'espére...)

Algi

09/01/2004 à 12h30

"sans faire de psy de caniveau, dans les cauchemards du comptable il y avait de la certification obligatoire dans un certain délai pour être conventionné, agrément pour nous, et donc pour les AGA du non remboursement de la sécu, de la restitution d'indus, de la télétrans
obligatoire aux mutuelles avec une compta à définir et une nomenclature pour chacune, de la fiscalité variable pour les actes de prévention, d'une cmu généralisée...."

Certification obligatoire: ça parait difficile à croire et d'ailleurs j'y crois pas.

"télétrans obligatoire aux mutuelles avec une compta à définir et une nomenclature pour chacune": le code de déontologie est clair, le tiers payant est réservé aux patients dans une situation financiére ne permettant pas autre chose, c'est vrai qu'ils ont laissé faire pour la MGEN mais ça n'a rien d'obligatoire et donc à ce niveau là pas d'inquiétude ou pourra pas nous obliger dans l'état actuel des tectes ordinaux. De la même façon tu n'es pas OBLIGE de signer avec telle ou telle mutuelle.
Concernant la MGEN, les "avantages" sur les remboursements avec confréres signataires sont illégaux (à même cotisation le patient doit avoir droit à la même prestation) et si les patients gueulent ils sont remboursés pareil même si mutuelle traine les pieds.

Donc au praticien de voir ce qu'il veut: discutter avec son patient, le fameux "colloque singulier", et le responsabiliser ou soigner un troupeau de moutons bêlants.