Remboursement et refus medical

Bonjour, je me pose une question quand au remboursement d'une couronne:

La dent présente une atteinte de la furcation, alvéolyse, pas de mobilité.. mais fortement délabrée.

Elle ne reponds pas aux criteres de remboursement sécu, du fait de l'atteinte de la furcation.

N'ayant jamais eu de signe clinique, mon patient, et moi, aimerions la couronner.

cela fait t'il partie d'un "refus medical"? le patient ne peut donc pas esperer etre remboursé a hauteur de SPR50? y'a t'il quand meme une prise en charge mutuelle? est ce du hors nomenclature? que faut il noter sur le devis? et quand est t'il de la prise en charge du faux moignon..?


Merci pour vos reponses!

adhoc

12/04/2005 à 00h08

Le plancher est il proche de la furcation ou la furcation existe en tant que telle ?
Ce sont tes critères de validation de clinicien qui remplacent l'accord que t'aurait donné le DC.

adhoc

12/04/2005 à 00h11

A l'époque des D.E. prothétiques; pour des cas "limites" pronostiques, le DC pouvait proposer une période probatoire de 6 mois pour donner son accord (kyste et retraitement, mimites furcation)

Toi seul détiens la réponse à la question que tu te poses. Ni le DC, ni le patient ne peuvent répondre.
Les critères ont disparu de la NGAP ; et l'atteinte d'une furcation n'y a jamais figuré.
Tu dois te poser la question : est-elle médicalement justifiée ? oui ou non.
Ta réponse doit intégrer la notion de diagnostic, de traitement, et de pronostic. Si le pronostic est défavorable à court terme, c'est que tu ne dois pas la faire ! La sécu n'a rien à y voir.
Si le pronostic est favorable, tu la fais et tu la cotes.
Dans le dossier du patient, indique bien que la dent n'a pas de mobilité et pas de signe clinique, au cas où on t'interroge.
La décision que tu prendras t'engage (un peu). Si tu te trompes dans ton pronostic (tu cotes et la dent est fichue dans 6 mois), et si un DC tombe dessus, il peut te demander l'indu simplement parce que tu as commis cette erreur (tu as mal choisi tes moyens thérapeutiques). C'est dur, mais normal, car sinon, j'en connais qui couronneraient d'infâmes chicots.
Cet indu n'est que la rectification d'une erreur. Si cette erreur devient fréquente, il est évident qu'on ne regarde plus ces dossiers de la même manière.
Mêmes causes et mêmes effets pour l'IC.

Mmmmm merci adhoc, mais j'ai toujours un peu de mal a comprendre... donc, selon toi, depuis la fin de la demande d'entente prealable, seul le chirurgien dentiste est juge, et donc lui seul doit pouvoir faire un choix.

En conséquence, cette dent, si je veux etre sur de ne pas avoir de problemes, je l'extrait. Ce qui me semble dommage, puisqu'il n'y jamais eu de phenomène infectieux déclaré sur celle ci.

Si je décide de la conserver, qu'en faire? Si j'ai un controle sécu, on me dira que je ne pouvais pas couronner cette dent, car lésion interradiculaire présente.. Je dois donc éviter de la coter SPR50? (c'est alors un "refus medical ADM6")
Moi, c'est ce qui me semble etre le + raisonnable, mais c'est dommageable pour mon patient !

Que fais(tes) tu(vous) dans cette situation?

Merci pour vos reponses adhoc et ameli.

J'en conclus donc que je dois faire un "pronostic" + ou - fiable de la perrenité de ma reconstruction prothetique pour pouvoir coter la couronne.
Pas facile!

bill

12/04/2005 à 01h14

C'est ce que je dis depuis la suppression de l'EP: on nous fait croire que c'est une liberté supplémentaire alors que c'est tout le contraire...
Auparavant, tu avais un doute, tu faisais une demande et tu avais ou non un accord et ensuite tu faisais ce que bon te semblait en accord avec ton patient.
Maintenant nous devons décider (et je pense que le doute doit profiter au patient) mais un jour on viendra te dire qu'il ne fallait pas faire car...
Lors d'un contrôle , immanquablement nous serons sanctionnés, car des cas limites nous en voyons tous les jours.
Et le DC , au lieu de regarder ses radios dans son bureau, maintenant il a le temps de contrôler, lui...

oui, le métier n'est pas facile,
c'est peut-être pour ça qu'il est beau !

bill

12/04/2005 à 01h49

ameli a écrit:
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> oui, le métier n'est pas facile,
> c'est peut-être pour ça qu'il est beau !


Ameli, la difficulté technique est stimulante mais la contrainte administrative est usante...

dentiste57

12/04/2005 à 02h05

si tu as peur d'avoir des problèmes avec cette furcation, tu peux toujours assainir le terrain en faisant une tunnélisation. non?

Au temps des EP, ton plan de traitement dépendait de l'accord ou du refus du DC. Tu n'étais donc pas libre.
Maintenant, tu décides seul de ton traitement. Cette liberté s'accompagne de son corollaire : la responsabilité de ce que tu fais, et de ce que tu cotes.
Mais rassure-toi, l'erreur est humaine et on le sait. Quand tu en commets une, et qu'on s'en rend compte, on la rectifie en décotant ! Ce n'est pas une sanction, mais une correction. Et on le fait discrètement, ton patient n'est même pas au courant.
Si tu commets beaucoup d'erreurs, on s'interroge sur ta capacité professionnelle, ou sur ta probité. Mais pour en arriver à ce stade, il faut déjà en faire ! Et dans ce cas, on rentre dans le domaine des sanctions.

domi38

12/04/2005 à 04h01

ameli a écrit:
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> Si tu commets beaucoup d'erreurs, on s'interroge sur ta capacité professionnelle, ou sur ta probité. Mais pour en arriver à ce stade, il faut déjà en faire ! Et dans ce cas, on rentre dans le domaine des sanctions.

Oui, bien sûr mais c'est aussi ce qui est usant: suivant les DC une erreur de cotation d'une obturation s'ajoutera ou non à une erreur de cotation d'extraction et une autre pour une couronne sur dent trop fragile que tu n'aurais pas dû extraire et voilà, tu deviens vite un dangereux multi récidiviste.
Thomas est certainement au courant de ça si son pseudo fait référence à son département!

Pour toi ameli, beaucoup d'erreurs c'est à partir de combien? Deux (comme j'ai déjà entendu parler) ou 50 (comme ta vision plutôt optimiste et bon enfant laisserait à penser).

Parce que 50 si tu n'est pas truand dans l'âme, tu ne risque rien, mais deux tu bosse en serrant les fesses en permanence.

au temps des DEP , nous savons tous que la pluaprt des CDC accordaient tout et n'importe quoi , qui aurait été leur reprocher plus tard ?

la dent est douteuse ? dans de TRES rares cas on te parlera de période probatoire....

maintenant c'est toi qui décide ! mais si 6 mois plus tard tu enlèves la dent , tu sais que c'est pour rembourser la couronne

un conseil l'ami ! envoies alors le patient chez un confrère et expliques lui la situation ( mieux chez le stomato ) demandes lui d'enlever la dent et tu n'auras pas d'emmerdes puisque TU n'as pas enlevé toi même ( la sécu n'y verrat ( hu hu ) que du feu

auparavant le CDC décidait de rembourser la couronne mais 6 mois plus tard si tu extrayais la dent , je ne penses pas qu'IL devait rembourser quoi que ce soit......

tu as acquis la liberté de traitement mais on t'a collé avec une responsabilité qui n'EXISTAIT PAS ......

adhoc

12/04/2005 à 11h28

Bien vu, tres bonne analyse, cyber_

Je m'amuse de constater qu'avec un esprit aussi pervers, tu ferais un excellent DC, cyberquenottes...mais je n'aimerais pas travailler avec toi ! :-))
D'abord, il me paraît difficilement discutable que, en tant que professionnel de santé, on s'engage à prendre en charge la santé du patient, et à assumer les conséquences des actes qu'on pratique. Le DC est en position plus confortable car il ne soigne pas, c'est tout à fait vrai.
Au temps béni (pour toi) des EP, ça se passait exactement de la même façon, car il faudrait être fou pour prétendre poser un diagnostic ...et un pronostic au vu d'une simple radio. En conséquence, je ne refusais une cotation SPR50 qu'exceptionnellement. Le praticien doit savoir ce qu'il fait, et je n'ai pas à décider pour lui.
Par contre, découvrir un échec thérapeutique est quand même le fruit d'un hasard. Mais le fait de changer de praticien est inutile, car on croise les recherches. Dans une analyse d'activité poussée, on recherche les actes du praticien, mais aussi, les actes facturés sur chaque patient. Et il est évident qu'un patient "nomade" sera convoqué.
Tu vois, à pervers...pervers et demie ! :-)

athos

12/04/2005 à 12h29

je crois qu'on touche là a une notion qui sent mauvais : l'obligation de resultat et l'obligation de moyen...
la dent dure 6mois? elle dure 2ans ,10ans , lorsque personne ne peut etre capable de le predire, le plus facile c'est quand meme de conduire le praticien au buché...
sont y joueurs...

C'est bien parce que l'obligation de résultat n'a pas cours qu'on ne sanctionne pas, mais qu'on demande un simple remboursement.
Quand un dentiste est confronté à un echec ( une couronne qui ne veut pas tenir), il fait repayer son patient ? Non. Il recommence ou rembourse le patient. C'est la même démarche.
Par contre quand les échecs sont nombreux, on peut légitimement s'interroger sur l'obligation de moyens.
La question "à combien commence le 'nombreux" est difficile. La réponse n'est pas la même en prothèse totale qu'en conjointe, en endo qu'en obturation. Bien malin qui pourra répondre.
Comme je suis de l'ancienne génération, j'ai quelquefois tendance à penser que les nouveaux venus dans le métier surestiment leurs compétences. Il vaut mieux, à mon avis, extraire et bien remplacer que de mener pendant des mois un combat perdu d'avance contre la nature. Vouloir à toute force sauver une 36 catastrophique chez un gamin de 12 ans alors que la 37 et la 38 ne demandent qu'à venir la remplacer n'est qu'un exemple.
Je ne condamne cet optimisme, car tout simplement ils ont probablement des compétences que je n'avais pas (et je ne plaisante pas). Le métier évolue vite, et je ne suis peut-être plus au top !

oui mais chez un gamin de 12 ans avec une 6 désatreuse avec 7 et 8 qui prendront la place ,,,,,

on n'est pas dans le cas ou il reste une 6 TRES douteuse

et que la couronne sera remboursable ou pas


parce que si on enlève la dent

c'est un bridge de 3 éléments qui coute 70% de 423 Frs a la sécu


et pour le patient ( et nous ) ca change TOUT

Heureux que ma question nous fasse tous reflechir...

Il me semble donc preferable d'extraire cette dent, prudence oblige, ne pouvant pas estimer sa durée de vie sur l'arcade.

Ensuite, envisager un Bridge, avec un edentement unitaire coté SPR30, et 2 couronnes sur les dents "piliers", qui seront en "refus medical", donc non remboursées au patient. (Dents saines)

Ce qui est un peu dommage, c'est le coût que cela va engendrer pour le patient. Alors même que mes racines avec atteinte de la furcation ne présentent aucun signe clinique, qu'aucune infection ne s'est développée a ce jour.

Il va falloir que je discute avec mon patient pour lui expliquer tout ça.

Dans une société de plus en plus controlée, mieux vaut jouer la carte de la prudence, ne pas forcément vouloir "arranger le patient", mais suivre a la lettre les directives et obligations qui nous sont données.

Merci pour tous vos conseils. :-)

athos

12/04/2005 à 22h38

pardon, Thomas38, mais je préfère dissoner un peu, si la dent n'est pas mobile, si elle est tres delabrée, si les dents voisines sont saines, bin je la coiffe...

ce n'est tout de meme pas les considérations développées au dessus qui vont t'amener a aller contre l'intéret médical de ton patient!!!

et puis s'il s'agit d'argent et de non remboursement, tu crois qu'un bridge non remboursé c'est mieux qu'une couronne non remboursée?

et enfin, la mutilation des dents voisines bin ça passe pas...

et en conclusion, je vois pas en quoi l'atteinte de la furcation pourrait empècher une coiffe avec des limites supra, le but étant d'éviter qu'elle éclate et de garder une fonction...

donc couronnes!!!!!

====> decidement, je continue de douter ;-)

a l'aise , je confirme , couronne la dent , mets une céramique et augmentes tes honoraires du montant de l'indu a rembourser si ca foire


non mais

sbire

12/04/2005 à 23h46

MAIS M...C'EST QUOI CE TRUC??!!
Si c'était TA dent ameli, tu ferais quoi?

C'est bien joli de faire payer un "indu" au praticien, mais si tu as une boule de crystal qui te permets de savoir si une dent va tenir ou pas, je prends. Sinon, fu..!

L'an dernier, une 26 cassée limite sauvable, RTE puis prov six mois...RAS; céram, deux mois et boum fracture racine...c'est la faute à qui? A moi, au patient, non je crois pas, c'est le risque médical. A ce rythme, qd tu suspectes un cancer et que tu fais passer un IRM ou ce que tu veux, et bé alors si y'a rien, tu rembourses???

Faut arrêter un peu!

Voilà!

Tu me poses la question, je réponds.
Si c'est ma dent, et si elle bien sans signe clinique, je demande qu'on me la couronne.
Si je suis le praticien, et que mon boulot consiste à soigner mes patients, je la couronne.
Tous les métiers comportent leurs parts de risques et d'incertitudes. Dans ce cas-ci, le risque médical (la perte de la dent) est faible, le risque administratif (l'indu) négligeable : 1 % ? Et cet indu ne sera pas considéré comme un abus de cotation, mais comme une simple erreur !
Si on ne veut prendre aucun risque, on peut choisir de rester au lit (et encore, on se fait bouffer par les acariens) :-)

sbire

13/04/2005 à 01h06

merci, je suis allergique à pas mal de choses de toute facon..

Mais pourquoi demander un indu dans ce cas là?
je ne vois pas la raison, sinon y a t'il obligation de résuktats et sur une durée de combien?

1%, t'es sur du calcul?
Parce que à ce moment là, les frais occasionnés par les soins de cete dent peuvent être considérés de la même façon,non?