Concrètement, vous faites quoi ?

jeff

28/05/2005 à 22h26

Devant une patiente qui me dis que, depuis son opération sous AG , elle a de gros craquement et qu'elle a peur de rester bloqué.

Il y a une luxation bi-latérale avec une baïonnette horizontale à l'ouverture de plus d'1 cm !

Je ne vois que 2 choses : soit un traitement par SB ( j'ai déjà eu un cas qui a très bien marché ), soit a la Clauzade : axiographie, repérage du point ou le claquement se produit et reconstruction complète de l'occlusion en avant de ce point.

C'était mardi soir. Hier, bilan complet pour un patient, occlusion en vrac, et luxation importante, qui s'aggrave. ( + Pb paro, etc ...).

Si vous avez du concret pour m'aiguiller, car les discutions sur la langue, la fonction, tout cela, c'est très intéressant, mais devant le patient, il faut bien faire un plan de traitement.

Sans voir et ce n'est donc pas facile, on ne sait pas comment elle est dans sa bouche ni si elle porte des lunettes par exemple (effet prismatique d'un décentrage), je ferais une analyse de sa symétrie (juste pour voir) et j'irais a priori vers le plan rétroincisif qui est une démarche logique, pour autant qu'on accepte que les reliefs dentaires puissent être responsables au moins du problème atm. En faisant attention à obtenir une symétrie déjà sur le plan sinon on risque d'induire un déplacement de pathologie.

Si par contre on pense que les dents sont là pour faire joli et que l'opération sous AG est responsable de la luxation, je conseille de la relaxation, beaucoup de courage et une action en justice...

isaïe a écrit:
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> Si par contre on pense que les dents sont là pour faire joli et que l'opération sous AG est responsable de la luxation, je conseille de la relaxation, beaucoup de courage et une action en justice...
>
Heureusement qu'il n'y a pas le moindre Médecin anesthésiste pour te lire... :-)
Sans Occlusodontologie, bonne chance pour tenter de faire le lien juridique causal, essentiel et parfait, entre l'AG et l'ATM.

Si la majorité des problèmes d'ATM relévent de l'occlusodontie (quand ils sont la conséquence d'une dysfonction occlusale installée et ancienne), ce cas de cette dame n'en relève pas, à mon avis.

Il s'agit manifestement d'un contexte traumatique avec, trés probablement étirement et déchirure des tissus rétrodiscaux ayant entrainé un déplacement discal réductible bilatéral.

Vouloir réduire cette luxation en reconstruisant l'occlusion de cette dame en avant du point de réduction du déplacement discal, soit en augmentant sa DVO et en reduisant voire en annulant son espace libre (pas trés bon, non?), soit en la calant en hyperpropulsion (je ne vois pas trés bien comment sans ça)paraît concevable si le claquement survient aprés quelques mm d'ouverture, ce qui ne paraît pas être le cas au vu de la description clinique.

Au risque d'aller à l'encontre de votre philosophie (à laquelle j'adhère en grande partie), une chirurgie trés simple(pexie discale) donne dans ce type de cas (grand claquement sonore et sensation d'instabilité articulaire) d'excellents résultats.

Quant au procés, restons confraternels, SVP.

un CMF a écrit:
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> Si la majorité des problèmes d'ATM relévent de l'occlusodontie (quand ils sont la conséquence d'une dysfonction occlusale installée et ancienne), ce cas de cette dame n'en relève pas, à mon avis.
>
Jeff a écrit : « une patiente qui me dis que, depuis son opération sous AG , elle a de gros craquement et qu'elle a peur de rester bloqué »
En Occlusodontologie, on admet plus de 75 % de patients adultes avec DSD., mais Déglutition Salivaire Dysfonctionnelle ne signifie pas nécessairement « malade avec des relations sociales fortement perturbées qui méritent un rapide tt occlusal » : heureusement ! Et 15-20 % de la population présente migraines / céphalées. Donc, les « malades » potentiels courent les rues et il serait difficile de déclarer que cette patiente respectait toutes les conditions neuromusculaires physiologiques avant son AG.

> Il s'agit manifestement d'un contexte traumatique avec, trés probablement étirement et déchirure des tissus rétrodiscaux ayant entrainé un déplacement discal réductible bilatéral.
>
Sans trauma / déchirure / déplacement, une inflammation post-AG suffit au système neuromusculaire pour qu’il décide de mettre au repos l’ATM atteinte et c’est l’ATM contra-latérale qui trinque : fatigue / dyskinésie des ptérygoïdiens externes de celle-ci +/- propulsion mdb compensatoire.

> en reconstruisant l'occlusion en avant (…) augmentant sa DVO et en reduisant voire en annulant son espace libre (pas trés bon, non?), soit en la calant en hyperpropulsion (…) ça paraît concevable (…)
>
Aïe, aïe, aïe ! ! !
Désolé de contrarier « un CMF », mais certainement pas concevable via l’Occlusodontologie :
- « occlusion en avant (…) hyper propulsion » = suppression repos musculaire + fatigue / crampe assurée des propulseurs.
- « augmentation de la DVO » : uniquement si l’Espace libre *physiologique* l’autorise. Sinon : sus-occlusion / surocclusion assurée = le patient a mal partout (crâne + cou + etc.), il ne dort plus, il ne sait plus avaler sa salive, abolition de toutes les relations sociales (familiales + professionnelles), déprime carabinée… voire SUICIDE pour les patients par avance psychologiquement affaiblis.
- « annuler son Espace libre » = contentions mx-mbd habituelles post chrg orthognathique = le patient (et l’Occlusodontologiste) devient carrément « FOU » = faute professionnelle impardonnable = à proscrire et pour comprendre, il faut revenir aux notions Physiol / Bioch pour (re)mettre en évidence le repos indispensable, incontournable et vivifiant pour tous les muscles manducateurs / muscles posturaux de la tête / cou / épaules/ tronc. Il n’est pas inutile de revenir également sur les notions de DVO et Espace libre physiologique*s*, ce que les Conférenciers ont vachement perdu de vue depuis plus de 15 années.

> pexie discale (…)
>
C’est-à-dire ?
NB : moins on touche aux ATM, mieux je me sens (et le patient aussi).

> Quant au procés, restons confraternels, SVP.
>
Confraternels, nous le sommes : réfléchir en responsabilité civile n’est pas nécessairement l’appel à un Juge qui voudrait chiffrer l’inchiffrable pour une assurance RC et un Juge à qui on tente vainement de tout expliquer.

- Conclusion : la manipulation d’AG n’aura été que l’interrupteur déclenchant la symptomatologie (subj.) et les signes (obj.) d’une malocclusion pré existante et à laquelle le système neuromusculaire s’était adapté depuis l’adolescence où je ne serai certainement pas surpris de découvrir les « restes » ou une aggravation d’une Déglutition Salivaire Dysfonctionnelle = min. 75% des patients adultes.

- Diagnostic et plan de tt : après une vidéo 16 images/sec., on y « voit » plus clair, mais il y a de fortes « chances » qu’il faudra augmenter DVO actuelle en respectant l’Espace libre physiologique (= asymptomatique) minimal pour amener la mandibule vers une Relation MyoDéterminée Asymptomatique (RMDA) via PMRI-PO qui restaure / instaure les calages / guides canins + les calages PM et M.
Et tout le monde era H-E-U-R-E-U-X !

Alors : sont-ils pas sympas et confraternels, tes potes « occlusos » d’Eugenol.com ?

Et nous sommes presque d'accord,

Je ne suis pas favorable aux techniques d'occlusodontie qui tentent de repositionner le disque (clauzade, gouttières de repositionnement)en repositionnant l'occlusion en avant du point de reduction de la luxation discale antérieure(en augmentant la DVO et en propulsant la mandibule) pour les raisons que vous évoquez plus haut , parce qu'on sait que ces techniques ne donnent pas de bons réultats en terme de repositionnement discal et parce qu'on sait aujourd'hui que le rôle du déplacement discal dans la physiopathologie des DTM n'est pas aussi important et central qu'on (les CMF en tout cas) voulait bien le croire autrefois.

Je suis favorable au PMRI qui en permettant de repositionner la mandibule permettra de faire céder les symptômes douloureux. Mais je ne crois pas que cette technique soit capable de faire disparaître claquements et sensation d'instabilité articulaire car elle ne modifie pas la position d'un disque trés déplacé (je ne parle pas ici d'un petit déplacement discal lié au spasme du ptérygoïdien latéral qu'un PMRI en amenant la résolution du spasme, résoudra trés certainement, mais d'un déplacement discal prononcé avec ressaut et claquement à 20 mm d'ouverture buccale par exemple).

C'est pourquoi, en cas de déplacement discal prononcé entraînant un grand claquement sonore et une sensation d'instabilité (docteur, j'ai la machoire qui se décroche...) et SANS SYMPTOMES DOULOUREUX ASSOCIES, je propose souvent d'emblée la chirurgie.

La pexie discale reste un geste simple qui consiste par arthrotomie, à venir repositionner et fixer le disque dans sa position initiale. Cette technique bouleverse certes un peu la physiologie temporo-mandibulaire puisque elle entraine la formation de synéchies entre disque et surface temporale. Mais ces synéchies sont ici bénéfiques, elles renforcent la pexie.

Au total, la récidive du déplacement discal est quasi-impossible, la sensation d'instabilité disparait. On constate généralement en post-op, une baisse de qq mm de l'amplitude de l'ouverture buccale, mais dans ce cas elle est souvent peu gênante car ce type de patient (gd claq, instabilité et pas de dl) présente toujours, une hyperlaxité acquise avec distension des structures ligamentaires et ouverture buccale pré-opératoire souvent exagérée (>50 mm). La petite séquelle qui existe systématiquement est une légère baisse de la propulsion du condyle opéré, de la diduction controlatérale et une petite déviation du côté opéré en fin d'ouverture buccale.

"moins on touche aux ATM, mieux je me sens (et le patient aussi)". Encore une fois, je suis d'accord. Mais dans environ 7 à 10% des cas (dans ma pratique), je propose la chirurgie le plus souvent aprés echec d'un traitement occlusal, ou d'emblée quand j'estime des les lésions articulaires sont trés évoluées et que c'est elles qui parlent, qui sont à l'origine des symptomes (principalement en cas d'arthrose).

Mr le CMF voit-il ses patients 10 ans après?Nous ils sont sur notre dos,et en cas de prescription de pexie....nous sommes en première ligne.Après chirurgie ....j'aimerais bien avoir un commentaire
avec un recul de 10 ans.

Il est vrai que les symptomes d'arthrose diminuent avec le temps:il y a de l'espoir donc;;;)

Je n'ai pas dit que la chirurgie des ATM est la panacée, un remède universel à tous les DTM (loin de là) mais je tiens juste à préciser qu'elle garde ces indications.

Voici qq études qui pourront vous donner une idée des résultats à long terme de la chirurgie des ATM dans le cadre d'un DTM:

Eriksson L, Westesson PL. Long-term evaluation of meniscectomy of the TMJ. J Oral Maxillofac Surg 43: 263-269, 1985.

Trumpy IG, Lyberg T. Surgical treatment of internal derangement of TMJ: long term evaluation of three techniques. J Oral Maxillofac Surg 53: 740-746, 1995.

Les résultats ne sont pas extraordinaires mais ils demeurent trés acceptables.

NB: Il faut cependant préciser qu'autour des années 90, beaucoup d'erreurs ont été faites avec la mise en place de prothèse discale en matériau alloplastique dans les ATM qui ont effectivement été à l'origine d'un grand nombre d'arthrose induite (30 à 90 % des cas selon le matériau utilisé). Cette technique est aujourd'hui abandonnée.


Cher hump,

Que proposez-vous personnellement en cas d'arthrose?

Que proposez-vous en cas de subluxation gênante sans douleurs associées?

N'avez vous donc jamais d'échecs en occluso?

Que proposez-vous en cas d'échec du traitement occlusal?

Pourquoi c’est toujours le même qui doit répondre ? Y a pas kk’un d’autre qui connaît la matière ? :-)))

un CMF a écrit:
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> Et nous sommes presque d'accord,
> Je ne suis pas favorable aux techniques d'occlusodontie qui tentent de repositionner le disque (clauzade, gouttières de repositionnement)
>
OK : je n’ai jamais eu cette prétention là.

> Je suis favorable au PMRI qui en permettant de repositionner la mandibule permettra de faire céder les symptômes douloureux.
>
Merci : c’est le praticien-repos-musculaire-conscient qui parle et « repos » qui a la priorité dans la posture mandibulaire PHYSIOLOGIQUE dans nos Bases fondamentales de nos Candis. Ceci étant, l’homme physiologique n’a pas encore vu le jour et la littérature scientifique se contente trop de choisir des groupes expérimentaux composés d’individus « jeunes, sains et en bonne santé ». En matières d’Occlusodontie, c’est toujours là que çà coince méchamment dans les « références » littéraires.

> mais d'un déplacement discal prononcé avec ressaut et claquement à 20 mm d'ouverture buccale par exemple).
>
Suggestion : je m’orienterais vers l’augmentation de la DVO après avoir examiné symptômes + signes. Si l’augmentation de DVO ne suffirait pas, j’ai remarqué - à quelques reprises - que certains contacts sur les pentes de guidance en protusion / latéralité sont responsables du claquement et qu’en augmentant ou diminuant cette pente, j’adouci ou supprime ledit claquement. Mais je n’ai pas assez de cas pour affirmer la certitude « scientifique ».

> grand claquement sonore et (…) SANS SYMPTOMES DOULOUREUX ASSOCIES
>
Que disent les ptérygoïdiens ? On oublie souvent de les palper, ceux-là, et sans gant ainsi qu’avec l’auriculaire à phanère hyper court … NB : c’est à la longueur des ongles des deux auriculaires G + D que l’on reconnaît les dentistes qui présentent de fortes chances de palper correctement ces ptérygoïdiens externes.

> La pexie discale (…) elles renforcent la pexie (…) ouverture buccale pré-opératoire souvent exagérée (>50 mm).
>
NO COMENT : je fais confiance au spécialiste qui a étudié cette question.

> La petite séquelle qui existe systématiquement est une légère baisse de la propulsion du condyle opéré, de la diduction controlatérale et une petite déviation du côté opéré en fin d'ouverture buccale.
>
Baisse de la propulsion + déviation : c’est Monsieur Ptérygo qui doit être content !

> je propose la chirurgie le plus souvent aprés echec d'un traitement occlusal,
>
C’est comme pour une voiture : il faut très bien choisir son garagiste, sinon, bonjour la casse !
Voy. les symptômes sur ce forum : quand il faut augmenter la DVO, certains meulent.

> ou d'emblée quand j'estime des les lésions articulaires sont trés évoluées et que c'est elles qui parlent, qui sont à l'origine des symptomes (principalement en cas d'arthrose).
>
Si on veut rester rigoureux, objectif et scientifique, rien n’empêche de tester un bon petit PMRI réversible avant de faire l’AG, non ? :-)

un CMF a aussi écrit:
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> Je n'ai pas dit que la chirurgie des ATM (…) qu'elle garde ces indications.
>
Après l’Occlusodontie : OK. Mais, seulement « après », j’ai (écrit) dit ! :-)

> Voici qq études qui pourront vous donner une idée des résultats à long terme de la chirurgie des ATM dans le cadre d'un DTM: (…) Les résultats ne sont pas extraordinaires mais ils demeurent trés acceptables.
>
OK au niveau chirurgie. Pour l’Occlusodontie, j’attend d’en voir.

> NB: Il faut cependant préciser qu'autour des années 90, (…)Cette technique est aujourd'hui abandonnée.
>
Voici un cas 1996 de remodelage condyle gauche + aponévrose temporale repliée et insérée à la place du ménisque :
« Perception proprioceptive & tonicité musculaire »
URL : http://users.skynet.be/occlusion/clin_0101.html
Historique :
1998 = la patiente ouvrait 10 mm = difficultés pour s’alimenter.
En bouche, PMRI résine = 40 mm.
Sans PMRI pendant 24 heures pour le montage articulateur ajusté en « occluseur » + élaboration cire PMRI squelettique = confection du « PMRI métal », elle ne savait plus ouvrir la bouche que de 5 mm après une ½ heure. Replacement du PMRI résine : ouverture de + 5 mm / 10 minutes jusqu’aux 40 mm.
En bouche, PMRI métal = 39 mm en 1998.
En bouche, PMRI métal = 27 mm en avril 2003 = panique d’une « récidive ».
Médecin, puis chirurgien proposent re-chrg ATM gauche.
Consulte un Pr. chrg univ. = pas de chrg, mais séances de kiné « maxillo-faciale ».
Pour ma part, cette kiné ne sert strictement à rien si on ne corrige pas le concept occlusal.
Me consulte : constat absence contacts canins. J’ajoute du composite et elle repasse de 29 à 39 mm. Patient heureux : elle peut à nouveau s’alimenter normalement.
Contrôle par le Pr. chrg univ. qui confirme par écrit au Médecin et au 1er chrg que la restitution de la perception proprioceptive dans les couples canins en occlusion a permis de relâcher la musculature et que la fonction est actuellement « normale ».
Il est certain qu’elle reviendra lorsqu’elle aura usé ses composites 33 & 43, mais elle ne veut pas de couronne sur ces deux dents.
Donc, sauf erreur / omission, c’est l’usure des canines inf. sur le métal qui a été responsable de ce « trismus » (secondaire).

> Que proposez-vous personnellement en cas d'arthrose?
> Que proposez-vous en cas de subluxation gênante sans douleurs associées?
>
Déjà répondu.

> N'avez vous donc jamais d'échecs en occluso?
>
Et vous en chirurgie, comment çà marche ? Jamais d’échec ? :-)
Même en Droit, la question reste ambiguë :
- si on considère l’obligation de moyens seule, ma réponse est « jamais ».
- si on considère l’obligation de résultats seule, ma réponse est inversement proportionnelle aux reliquats de symptômes (subjectifs) que le patient ressentirait encore après une disparition des signes (objectifs) et tout en tenant compte que le patient provient d’un enfer douloureux qui a duré 1, 5, 10, 20 ans tout en mettant sa vie sociale, familiale + professionnelle, par terre.
Donc, j’ai la conscience tout à fait tranquille et les patients aussi, je crois : ils peuvent enfin passer des bonnes nuits réparatrices, ce qu’ils n’avaient plus connu depuis 1, 5, 10, 20 ans.
Celui qui est moins content, c’est leur banquier. Quoique ? ! Mais çà, c’est une autre histoire.

Votre cas clinique est impressionnant et spectaculaire.

La technique de condyloplastie, dissectomie avec interposition d'aponévrose ou d'un lambeau de temporal est une technique que j'utilise dans les arthroses trés évoluées. J'ai d'ailleurs eu un cas similaire au votre où malgré la levée chirurgicale d'une arthrose bilatérale et sévère pré-ankylotique (limitation pré-op de l'OB < 15 mm), nous n'avons obtenu aucune amélioration significative de l'OB. J'ai mis cet échec sur le compte d'une limitation d'OB trop ancienne ayant entrainé des rétractions musculaires qui n'ont jamais cédé malgré une rééduc intensive. mais je n'ai jamais songé à adresser cette patiente à un occluso...

A propos d'occluso : entre ("feu", 1996) la Gnathologie (B.B. McCollum, 1924), l'Occlusion neuromusculaire (B. Jankelson, 1972, technique "évoluée") et l'Occlusodontologie (A. Jeanmonod, 1988), encore faut-il trouver la troisième chez un praticien qui a osé balayer complètement les deux premières de sa mémoire d'étudiant solidement ancrée et ravivée à qui veut par la littérature "scientifique" actuelle.

Merci pour l’objectivité / compliment mais, pour le patient et son traitant, c’est loin d’être un spectacle au début du traitement : la question du résultat possible est toujours bien présente, voire angoissante pour le patient, ce qui stresse encore plus ce dernier et la première étape est de remettre le patient en accord avec un Corps médical, terme pris au sens très large, qui l’a fréquemment déçu et pendant des années.

> échec sur le compte d'une limitation d'OB trop ancienne ayant entraîné des rétractions musculaires
>
Rétractions musculaires = « fibroses » ? Y a-t-il des études histologiques qui ont montré celles-ci.

Dans le modèle occlusodontologique, la mandibule est suspendue dans son hamac musculaire (1) au repos physiologique et l’ATM n’est jamais une « charnière » (2) = posture de repos stable et reproductible = DV Repos physiologique et Espace libre physiologique dans une Relation MyoDéterminée Asymptomatique ("RMDA" : on ne parle plus d’une « occlusion » asymptomatique, puisque l’occlusion, ou intercuspidation maximale, ne se manifeste dans ces conditions qu’une demi seconde par minute et que le repos des muscles manducateurs dure 59,5 secondes par minutes).
(1) muscles manducateurs = 2x 4 muscles masticateurs (habituels) + TOUS les muscles sus- et sous-hyoïdiens = muscles posturaux de la mandibule.
(2) Au cours d'un traitement occusal (Occlusodontologie), l'ATM n'est jamais une priorité = "on verra bien après" = à la limite, "on s'en fout" presque. :-)

Dans mon exemple, le patient était dans une relation proche de la RMDA « parfaite » via le PMRI-PO en résine suivi du PMRI-PO en métal et les usures émail + dentine des 33 et 43 ont conduit à un bruxisme secondaire, entraînant dans sa course une limitation de l’ouverture buccale (= contractures musculaires), symptôme que le patient a vécu de 1996 à 1998 = retour de la panique d’une « récidive ».
Malheureusement, le Pr. chrg univ. n’en a fait qu’un cas « exceptionnel » et il n’a pas cherché à comprendre plus loin, comme me l’a démontré sa littérature subséquente = peine perdue à mon sens.

Donc, dans une RMD symptomatique et aussi spectaculaire qu’elle soit au niveau des symptômes dits « subjectifs », mais objectifs pour l’Occlusodontologiste : « rétractions musculaires » = « contractures musculaires » in fine = adaptations neuromusculaires qu’il faudra déjouer avec, si nécessaire, le Plan de Morsure Rétro-Incisif - Prothèse Occlusale (PMRI-PO).
RMD symptomatique : les tests phonétiques reflètent toujours l’adaptation neuromusculaire, ce qui va toujours à l’encontre du praticien. La mise en place d’un PMRI-PO va réduire de 80 à 95 % la symptomatologie obj. + subj., mais certains patients ayant acquis cette première proportion de mise au repos physiologique des m. manducateurs poursuivent leur chemin vers une RMDA « parfaite » dans les semaines / mois qui suivent le premier résultat. Donc, le praticien doit rester vigilant sans se contenter du premier résultat = contrôles réguliers, dont persistance du bruit réalisé par le claquement des arcades dentaires entre elles (son puissant, clair, sec, net et rapide de 2x 14 dents) et la palpation des m. ptérygoïdiens externes.

La DSD (Déglutition Salivaire Dysfonctionnelle = étalement de 1 % à 100 % de la langue entre les arcades dentaires antagonistes) touche plus de 75 % des patients adultes : elle est responsable de la majorité de leurs "malheurs" occlusaux.

Autres cas extrêmes spectaculaires :
- acquisition d’un « recul » mandibulaire de 10 mm : il faut placer les contacts canins 33 & 43 sur les PM supérieures 14 / 15 / 24 / 25. C’est le Technicien dentaire qui ne rigole plus !
- acquisition d’une augmentation de DVO de 12 mm chez une patiente qui a eu des pb pendant 22 ans + meulages « sélectifs » réguliers. Avec pareille augmentation en plus de la hauteur naturelle des dents, la seule solution esthétique acceptable et fonctionnelle est un double bridge de 14 dents : bonjour le Banquier !

Avant tout acte chirurgical, je conseillerais vivement le traitement occlusal : une Prothèse Occlusale, issue d’un Plan de Morsure Rétro-Incisif, vous servirait aussi de « guide chirurgical » très précis (0,001 à 0,01 mm) dans les mandibuloplasties, lorsque le patient est totalement anesthésié. Et choisissez bien votre anesthésiste pour qu’il ne « décroche » pas systématiquement l’une des ATM lors de l’intubation. :-)

Questions :
1.- Quand une maxilloplastie, max ou mdb, est réalisée, comment se comporte la cicatrisation des traits de fractures osseuses sur le plan histologique et en regard du temps avant d'obtenir une consolidation osseuse définitive ?
2.- Le blocage intermaxillaire (suppression totale de l'Espace libre) est-il indispensable après une maxilloplastie ?

OK pour le PMRI et prothèse occlusale systématique quelque soit le Pb d'ATM rencontré et avant d'évoquer tout geste chirurgical.

Pour tenter de répondre à vos questions:

1- la cicatrisation osseuse s'effectue toujours de la même façon. D'abord, formation d'un hématome qui est rapidement colonisé par des néo-vaisseaux et par des fibroblastes (cal osseux primaire ou cal osseux mou) durée 8 jours.Ensuite, colonisation par ostéoblastes qui calcifie petit à petit le cal osseux (cal osseux dur) durée de 6 à 8 semaines environ pour ce qui est de la sphère maxillo-faciale). et enfin période de remodelage (plusieurs mois)qui permet la restitution ad integrum de la pièce
osseuse.

2- Un blocage bimaxillaire est presque toujours indispensable aprés une ostéotomie maxillaire et/ou mandibulaire. Le maintien de l'intercuspidation maximale est une garantie supplèmentaire du maintien en bonne position des différents segments osseux ostéosynthésés. Cette période tend à être réduite au maximum par la majorité des CMF et s'effectue ajourd'hui souvent grâce à des élastiques (et non à des fils d'acier comme autrefois). Ces élastiques permettent un certain "espace libre" et donc un certain confort.

Quant aux cas extrèmes nécessitant d'augmenter la DVO, d'autres solutions en dehors du bridge complet peuvent être envisagé (en complément de celui-ci ou isolément selon les cas)= ostéotomie maxillaire avec épaction (au mieux par distraction osseuse qui permettra en post-opératoire un contrôle pas à pas de l'augmentation de DVO et des possibilités de "retouche" post-op). Dans ce cas, l'augmentation de la DVO se fait au dépend de l'élément squelettique maxillaire et non plus au dépend des dents. Mais il faut sûr que le patient s'en trouvera amélioré... avec disparition des douleurs car avec 12 mm d'épaction, on risque selon les cas de voir apparaître sourire gingival et inocclusion labiale de repos...

Pour ce qui est de l'usage d'une prothèse occlusale pour caler la mandibule en RMDA lors d'une ostéotomie maxillaire et/ou mandibulaire, il est en contradiction avec le but recherché...

En effet, les ostéotomies sont indiqués pour replacer l'occlusion en classe I (dont je sais ce que vous pensez) et pour améliorer l'esthétique faciale. Or disposer la mandibule en RMDA lors de ces intereventions reviendrait à ne rien faire puisque la majorité des patients vivent trés bien leur classe II ou III, n'ont pas de DTM et de problèmes musculaires. Leur demande est souvent esthétique.

Ceci est effectivement un élément de plus qui fait que la classe I est plus un critére esthétique qu'un critère d'occlusion physiologique.

D'ailleurs la majorité des récidives aprés chirurgie orthognathique sont liées à des problémes musculaires. Ce qui montre encore que la RMDA peut bel et bien exister en classe II ou III et que le fait de placer le patient en classe I peut être à l'origine du DTM et des problèmes musculaires. En effet, si la chirurgie orthognathique change le placement des os, elle ne modifie pas les insertions musculaires, ce qui entraine des modifications de longueurs musculaires plus ou moins bien tolérées.

Un grand merci pour les infos : cela fait plaisir de voir que les échanges sont beaucoup plus constructifs et francs sur le web que dans les salles de conférence, où l’on paye (très) cher pour quelques questions / réponses en fin de journée, mais qui ne reçoivent que des brides de réponses évasives parce que tout le monde est soit « crevé », soit pressé de rentrer chez soi, soit les deux : c’est souvent l’information à sens unique qui prime et elle est rarement contradictoire.

> Ce qui montre encore que la RMDA peut bel et bien exister en classe II ou III et que le fait de placer le patient en classe I peut être à l'origine du DTM et des problèmes musculaires.
>
Merci aussi pour la confirmation des apports réels de l’Occlusodontologie à l’Occlusodontie, « clinique chirurgicale » et surtout « clinique post-chirurgicale » à l’appui, ce qui apporte nettement plus que les coûteux principes idéologiques « inaltérables » des conférenciers, associés à la maigre littérature scientifique des dernières données acquises, mise gratuitement à la disposition de la masse des praticiens indépendants.

> Pour ce qui est de l'usage d'une prothèse occlusale pour caler la mandibule en RMDA lors d'une ostéotomie maxillaire et/ou mandibulaire, il est en contradiction avec le but recherché (…) si la chirurgie orthognathique change le placement des os, elle ne modifie pas les insertions musculaires, ce qui entraîne des modifications de longueurs musculaires plus ou moins bien tolérées.
>
Pas certain.

A la lumière de ce qui précède, accepteriez-vous de revoir les traits de « disjonction » osseuse et dans la mesure des possibilités anatomiques, physiologiques (occlusales) et chirurgicales ?

En effet, si vous laisseriez intactes les insertions musculaires des muscles masticateurs (masséter, temporal, ptérygoïdiens ext. & int.) et le dernier couple de molaires antagonistes, ou mieux les deux derniers couples de molaires antagonistes, on pourrait *imaginer* ceci :

1.- En Occlusodontologie, on admet que plus de 75 % des patients ont une Déglutition Salivaire Dysfonctionnelle (DSD). Par conséquent, la DVO dysfonctionnelle doit être augmentée de n millimètre(s) (1 à 10 mm) pour atteindre les normes physiologiques (« réflexes ») ou Relation MyoDéterminée Asymptomatique (RMDA) accompagnée d’une Déglutition Salivaire Fonctionnelle (DSF), dite « en dents serrées » (Jeanmonod A.) - Donc, l’Espace libre dysfonctionnel ménage un champs d’action vertical pour y placer des artifice prothétiques, provisoires (PMRI-PO, « couronnes antagonistes tenon-mortaise » ci-dessous) ou définitifs (inlays, onlays, couronnes prothétiques métal-porcelaine), qui procurent en RMDA un Espace InterOcclusal de Repos (EIOR) = Espace libre physiologique = en moyenne : 1,6 mm = déterminé par le Plan de Morsure Rétro-Incisif - Prothèse Occlusale (PMRI-PO).

2.- sur les couples molaire dont question, une clé de blocage intermaxillaire préfabriquées sur base des indications du PMRI-PO, préalablement mis en RMDA, style couronnes métalliques scellées, avec un engrènement occlusal type tenon-mortaise précis et ces couronnes antagonistes seraient bloquées entre elles par une clavette conique perpendiculaire à l’axe de ces molaires : cela ne bouge plus d’un seul 1/1000ème de mm entre 2x ou 4x couples molaires antagonistes = 4 à 8 molaires.

3.- Intervention chirurgicale sans toucher ces molaires, ni les insertions des muscles masticateurs, puis phase(s) de cicatrisation.

4.- Après votre période du blocage intermaxillaire obligatoire et incompressible, retrait de la clavette = ouverture / fermeture des mâchoires en RMDA ou proche de cette RMDA : rien n’étant parfait, on peut néanmoins compter sur la mère Nature et l’adaptation neuromusculaire pour donner une situation viable proche du physiologique pour les muscles dont les insertions n’auraient pas été déplacée.

5.- Faire appel à l’ODF pour corriger la position des couples molaires initiaux et seulement lorsque la cicatrisation osseuse des disjonctions est parfaitement acquise et consolidée.

6.- Il est probable qu’un second PMRI-PO « post-chirurgical » soit nécessaire pour mettre en « accord R.M.D.A. » les muscles manducateurs (muscles sus- et sous-hyoïdiens, éventuellement déplacés par la chrg, avec les muscles masticateurs) + créer les contacts et guidances canines + blocages postérieurs PM et M.

7.- Terminer l’ODF et PMRI-PO par des inlays / onlays / couronnes esthétiques sur ces dents + éventuellement des bridges postérieurs pour fermer les espaces dentaires post-chirurgicaux.

Ne connaissant pas tous les impératifs médico-chirurgicaux qui vous guident tous les jours, ceci n’est qu’une suggestion « gratuite » soumise à votre réflexion et à vos compétences.

> OK pour le PMRI et prothèse occlusale systématique quelque soit le Pb d'ATM rencontré et avant d'évoquer tout geste chirurgical.
>
A en croire les patients, « victimes » de la malocclusion et qui courent sur les consultations / le web pendant des années pour tenter de trouver une solution fiable : je vous souhaite « bonne chance » pour trouver un Occlusodontologiste.

Et si vous en trouvez un, gardez-le jalousement avant qu’un autre vous le pique ! :-)

Appréciation personnelle: ne nous faisons pas trop d'illusions avec les préoccupations des patients, la classe 1 ne les intéresse même pas, ce qui compte est surtout l'alignement des 6 antérieures et un profil-sourire +/- correct.

"...Ceci est effectivement un élément de plus qui fait que la classe I est plus un critére esthétique qu'un critère d'occlusion physiologique."

CMF, peux-tu définir les ou tes critères d'occlusion physiologique? Ou des références sur ce sujet?

isaïe : en cette période d'examens de fin d'année académique, sais-tu que tu es vache avec notre CMF. :-)

Occlusion, si tu avais eu l'occasion de venir à Paris, je pense que tu aurais été intéressé par ceci: il y a un chemin que nous pouvons faire ensemble (déjà de par notre formation commune) quelle que soit notre pratique, nous avons des parties de protocole en commun et dans ce tronc commun il y a encore des choses à apprendre chez chacun que ce soit par les performances ou les échecs, c'est un échange très instructif.
Il est intéressant de noter à partir de quel moment il y a une direction que l'on ne peut plus suivre, que des chemins se séparent (et c'est variable selon chaque praticien) et de débattre des arguments de chacun, dans le respect du travail d'autrui.
Dans la démarche de Clauzade par exemple, je sais jusqu'où je peux aller et à quel moment je cale pour un motif très simple et concret que j'ai expliqué ce week-end, j'estime qu'au-delà je n'irai pas parce que ma raison me l'interdit. Mais j'admets bien entendu que les praticiens qui fonctionnent façon Clauzade obtiennent d'excellents résultats et stables dans le temps. L'échange permet aussi de bien clarifier ses propres choix thérapeutiques et de tenter de les rendre accessibles aux autres.
Une autre fois peut-être.

Isaïe, Je n'ai absolument aucun critère de définition d'une occlusion physiologique. Je constate que la grande majorité de la population générale n'a pas de DTM sans avoir forcement une occlusion de classe I, parfaite.

Si un DTM est synomyne de malocclusion, une malocclusion (telle qu'on la définit par rapport aux critères actuels de normalité et de classe I) n'est pas nécessairement synomyne de DTM.

Algi

09/06/2005 à 14h14

Glossaire please... "DTM" c'est quoi, là j'ai un trou ;0)

Par déduction, dysfonctionnement temporo-mandibulaire?
CMF, si je te suis bien ("Si un DTM est synomyne de malocclusion..."), ton critère de malocclusion serait donc basé sur des symptomes cliniques temporo-mandibulaires.
Je parlais de chemin commun.
Tu te rends compte qu'une bonne partie de la profession descend déjà du train à ce stade (cfr Carpentier, Reychler, etc...) parce que nous ne trouvons déjà plus de consensus à ce propos.
Aurais-tu des critères objectifs pour établir ce lien occlusion-DTM? Comment argumenter quand on dit que l'occlusion ne peut pas être responsable d'un DTM? En n'oubliant pas que ce lien a été mis en cause notamment parce que les traitements proposés n'ont pas été à même de venir à bout des symptomes du patient (et là je pense que Occlusion sera toujours dans le train parce qu'il a une idée sur les dits traitements proposés).

Les dysfonctionnements temporo-mandibulaires musculaires (myalgies faciales, cervicales, céphalées, etc...) et les DTM articulaires (DDR, DDI, arthrose) sont pour moi, les manifestations cliniques d'une anomalie causale dont j'ignore la nature (anomalies de la position de l'ATM?, anomalies des longueurs et orientations des muscles masticateurs, etc...).

Les thérapeutiques occlusales entrainent des modifications de l'occlusion dentaire. Ces modifications de l'occlusion dentaire entrainent la correction de cette anomalie (de position de l'atm?, de longueur des muscles?).

Les thérapeutiques occlusales sont donc le principal levier qui permet de traiter la véritable cause des manifestations cliniques et du DTM (et, que tout le monde ignore, a priori).

Cette façon de voir les choses me permet de comprendre qu'une personne en classe III puisse ne pas présenter de DTM.

Elle explique aussi qu'il soit aisé pour tout une partie de la profession de dire que l'occlusion n'est pas responsable des DTM. Stricto sensu, ils ont raison mais ils oublient SYSTEMATIQUEMENT de préciser que les thérapeutiques occlusales sont par contre le principal levier qui permet de corriger l'anomalie causale(de position de l'atm?, de longueur et d'orientation musculaire?etc...) responsable du DTM. On comprend alors mieux pourquoi les études cliniques qui parviennent à établir un rapport entre anomalies occlusales telles qu'on les définit par rapport à la classe I, ne sont pas reproductibles et que selon les études, les résultats varient franchement.

Et pour résumer, une personne peut bien vivre son articulé croisé et ne jamais présenter de DTM à condition que ce articulé croisé n'ait pas de retentissement sur l'anomalie causale (atm?, longueur muscles?) mais si cette personne présente un DTM, le meilleur levier de traitement de cette anomalie causale reste la thérapeutique occlusale sans que cet articulé croisé soit forcement le reponsable du DTM.

Je ne sais pas si je suis bien clair...:-)

Il n'y a pas d'occlusion physiologique. Il y a des occlusions qui tant qu'elles restent compatibles avec une position de l'atm?une longueur et une orientation musculaire ? sont des occlusions physiologiques.

un CMF
Date: le 09 juin 2005 à 12h07
> Je constate que la grande majorité de la population générale n'a pas de DTM sans avoir forcement une occlusion de classe I, parfaite.
>
Mais, pas nécessairement *A*symptomatique et c’est là que la bât blesse : un tout petit caillou (proprioception = point de départ des *REFLEXES* posturaux) dans le soulier de notre Justine nationale (1) s’opposera à toute victoire par modification drastique de sa posture pendant les heures que durent le match et « posture » = jambes + corps + bras + tête + mandibule.
(1) Pour une fois que l’on peut faire un « Cocorico »… :-)

> une malocclusion (telle qu'on la définit par rapport aux critères actuels de normalité et de classe I)
>
E. H. Angle a toujours écrit : « Diagnostic de classification de Classe I = classification à l’image de la classification des plantes et des animaux = malocclusion » (1898-1904). Il n’a jamais dit / écrit que c’était une « normalité », puisque cette Classe I représentait 75 % de sa patientèle.
Alors, si je peux me permettre ( ? ) un « conseil » pour la suite des débats aussi constructifs sur Eugenol.com : oublie. :-)

un CMF
Date: le 09 juin 2005 à 13h55
> les manifestations cliniques d'une anomalie causale dont j'ignore la nature (anomalies de la position de l'ATM?, anomalies des longueurs et orientations des muscles masticateurs, etc...).
> Ces modifications de l'occlusion dentaire entraînent la correction de cette anomalie (de position de l'atm?, de longueur des muscles?).
>
En tout cas, tu es sur les bonnes Bases fondamentale : celles de nos candidatures.

> Les thérapeutiques occlusales sont donc le principal levier qui permet de traiter la véritable cause des manifestations cliniques
>
En grande partie : « OUI ». Mais, j’ai dû aussi me battre avec moi-même et pendant des années pour ne pas mettre tout dans l’Occlusodontologie : il faut toujours rester vigilant sur les autres causes possibles.
C’est ainsi qu’un patient de 1994 a séché sa « malocclusion » chez un « Spécialiste en occlusion » (univ.) pendant plus d’une année, avant que je ne sèche dessus pendant un mois d’avril (sans « poisson ») et qu’in fine, une simple panoramique, répétée à intervalle de 48 heures, m’a démontré que ce n’était pas l’occlusion en cause essentielle, mais bien une métastase d’une tumeur laryngée : voix rauque + trou du diamètre d’un euro dans la mandibule droite = décès en juin 1994. Cà laisse des traces sur le praticien… sauf pour le Spécialiste qui prenait le patient pour un simple « cinglé », sans plus, et sans réaliser aucune pano pendant plus d’une année. Si le patient avait survécu royalement à son cancer, il aurait peut-être finit par se suicider à cause de sa malocclusion, puisqu’il avait été définitivement « catalogué » d’emmerdeur.
Désolé de ne pas pouvoir garder le moindre silence là-dessus : cela m’a « traumatisé » dans l’Occlusodontologie et à vie !
Tout comme cette ingénieure chimiste de 33 ans qui a investi 7.500 € pour [mandibuloplastie + bridge total supérieur] en moins de deux mois et à qui le Pr. de la prothèse fixée répétait sans cesse pendant 5 ans : « Qu’est-ce que vous reprochez à mon bridge ? Il n’est pas BEAU ? ». Quand je l’ai vue, elle avait le faciès gris et ravagé par 5 années sans « sommeil » récupérateur. C’est la première patiente qui m’a confirmé ce que le Pr. A. Jeanmonod enseigne : « on peut terminer dans un asile, voire se suicider, à cause de la Relation MyoDéterminée *S*ymptomatique ».
Une « occlusion » *PHYSIOLOGIQUE* ne dure que moins d’une ½ seconde par minute. Mais, une *MAL* « Relation » dento-dentaire dure 60 secondes par minutes et 24 heures sur 24, ce qui abolit toutes les relations sociales, professionnelles et familiales, + sommeil réparateur du patient et ce qui fait croire aussi aux Psy que le « problème occlusal » serait pour eux, puisque la profession dentaire est potentiellement capable aussi de prendre ces MALHEUREUX patients pour des « fous »...

> On comprend alors mieux pourquoi les études cliniques qui parviennent à établir un rapport entre anomalies occlusales telles qu'on les définit par rapport à la classe I, ne sont pas reproductibles et que selon les études, les résultats varient franchement (…) Je ne sais pas si je suis bien clair...:-)
>
Tu es trop modeste : je te bénis, mon Frère !
Et surtout que l’on a pas encore découvert un seul patient 100 % physiologique pour pouvoir contredire la littérature actuelle, dite « scientifique ».

> Il n'y a pas d'occlusion physiologique
>
Si, mais c’est une « occlusion parfaite » qui n’existerait pas sur terre à cause des effets variables de la gravité terrestre (constante physique) sur la posture des [membres + tronc + tête + mandibule] ! Et tout çà au conditionnel ! Le jour où on me payera pour aller dans l’espace, en apesanteur, j’en dirai plus… :-)

- En Occlusodontologie, on parlera d’une Relation MyoDéterminée Asymptomatique (RMDA) qui englobe « occlusion des dents » sensu stricto + tous les autres mouvements manducateurs.

- *A*symptomatique pour le patient = patient heureux = praticien tout aussi heureux.

- COMPENSATION : l’adaptation neuromusculaire varie de 1 % à 100 % et est proportionnelle à la symptomatologie.

- 0 % ADAPTATION = Modèle occlusal « parfait ». Il connaît – en théorie et en pratique – une « position de repos physiologique de la mandibule » vivifiante pour toute la musculature mandicatrice (Jeanmonod A.) = vivifiante pour tous les m. masticateurs + m. sus- et sous-hyoïdiens qui retrouvent dans le temps leur longueur de repos physiologique = concept de la mandibule suspendue dans son hamac musculaire au repos physiologique.

- Le traitement occlusal consiste à se rapprocher de cette situation physiologique occlusale idéale : même s’il ne resterait que quelques % d’adaptation = quelques % de symptômes, c’est toujours mieux que la symptomatologie carabinée de départ qui abolissait toutes les relations sociales du patient, avec une adaptation proche du 100 %.

- 100 % ADAPTATION = interrupteur de la DECOMPENSATION neuromusculaire = c’est le système neuromusculaire qui implose / explose « comme une bombe » = SUICIDE, si cela dure trop longtemps.

- Ne pas oublier dans tout ceci que le POUVOIR d’ADAPTATION est spécifique à chacun de nos patients, ce qui fait l’extrême variabilité de nos traitements, ou la Passion que j’y déploies, et ceci empêche / interdit toute « solution recette » proposée par certains.

- En Occlusodontologie, il n’existe aucun « truc / ficelle » et il faut toujours réfléchir et savoir toujours se remettre en question face au patient, à la malocclusion et à son traitement. Quand j’ai un Plan de Morsure Rétro-Incisif en cours de traitement, mes neurones continuent à travailler pendant que je dors toutes mes heures et jusqu’au Résultat pour… le patient. Pas pour moi.

- L’ADAPTATION est le pire ennemi du praticien = si tu ne résous pas assez vite la symptomatologie en une ou deux semaine MAXIMUM, elle refait surface au-dessus de ton traitement et « tu ne sais plus où donner de la tête ».

- Quant à l’ATM, et quelle que soit sa symptomatologie / signes, « on verra après » le traitement occusal. Pour mémoire : l’ATM est tout, sauf une charnière de porte, principe erronément et fautivement sacralisé par feu la Gnathologie, principale protagoniste des articulateurs en tous genres. Ceci étant, bon nombre de traitements occlusaux conduisent à une solution au moins partielle pour l’ATM. Dans le schéma du hamac musculaire soutenant la mandibule, le condyle et le ménisques peuvent finalement être tout aussi suspendus dans cette capsule articulaire.

Désolé pour la longueur de ce « résumé », mais je pense que cela valait la peine et tu le méritais certainement.

Mon cher CMF : n’oublies pas de donner ton point de vue sur ma proposition du 05 juin 2005 à 08h44 « chirurgie + PMRI » : le professeur Eugenol.com va bientôt ramasser les copies d’examen. :-)

un CMF
Date: le 09 juin 2005 à 13h55
> anomalies occlusales telles qu'on les définit par rapport à la classe I
>
Pour les adeptes de la "normalité" inconditionnelle de la Classe I d'E. H. Angle, voici une référence CiSMeF (CHU Rouen), "arborescences MeSH", qui devrait mettre tout le monde d'accord : "malocclusion dentaire classe i d'angle [C07.793.494.610]"
http://www.chu-rouen.fr/navimesh/M/navimalocclusiondentaireclasseidangle.html

Par conséquent, la Classe I ne peut être le nombril systématique de la moindre "normalité" anatomique / biochimique / physiologique. Ceci étant, sous une A.G. et à défaut de tout artifice « guide chirurgical » du style "proposition du 05 juin 2005 à 08h44", on peut décider de choisir per-op une Classe I de malocclusion, mais à condition que l'intervention chirurgicale soit toujours suivie de la recherche d'une Relation MyoDéterminée Asymptomatique (RMDA) qui autorise un temps minimal de mise au repos physiologique de toute la musculature manducatrice = temps minimal de « position de repos physiologique de la mandibule » (« PRPM » - Jeanmonod A., 1988 : 27-31). Au cours de la Déglutition Salivaire Fonctionnelle (= une DSF/minute = 1500 à 2000 DSF/jour) et l’occlusion *réflexe* des arcades dentaires antagonistes durant moins d’une demi seconde/minute dans le Modèle occlusal (« parfait », Occlusodontologie) de l’appareil manducateur, le temps minimal de PRPM devrait idéalement avoisiner les 59,5 secondes/minutes.

A défaut d’approcher ces 59,5 secondes/minutes de repos physiologique des muscles manducateurs : mise en place d’adaptations / contractures / crampes des muscles manducateurs = relation dysfonctionnelle (RMD symptomatique, « malocclusion ») qui use / ampute les relations sociales, familiales et/ou professionnelles, du patient, ce qui signe toujours un ECHEC du traitement (primum non nocere).

Pour ce qui est de la proposition "chirurgie PMRI", l'enregistrement de la position mandibulaire asymptomatique au niveau des molaires redraient les choses compliquées chirurgicalement (la chirurgie d'avancée maxillaire deviendrait trés délicate, voire impossible, la chirurgie mandibulaire serait possible lors d'une avancée mandibulaire, par contre elle nécessiterait l'extraction des prémolaires lors d'un recul puisque le trait d'ostéotomie passerait entre 5 et 6).

Par contre, l'idée d'enregistrer une position mandibulaire asymptomatique ( pour sa portion postérieure, branche montante, condyle et muscles masticateurs) reste possible. Il suffirait pour cela , prothèse occlusale en bouche au début de l'intervention, d'enregistrer cette position non plus par rapport à des repères dentaires mais par rapport à des répères externes (grâce à un cadre similaire au cadre stéréotaxique des neurochirurgiens par exemple). La suite de l'intervention se déroule à l'habitude. Les fragments osseux sont ostéosynthésés en fin d'intervention dans un position en OIM qui correspond à la position en RMDA.