Un nouveau cas

jeff

23/06/2005 à 12h55

Des choses se précisent, mais il y a encore pas mal de zones d'ombres pour répondre à des problèmes que l'on rencontre fréquement au cabinet.
La difficulté pour moi est d'établir un plan de traitement clair.
S'il était possible de rester très concret sur ce post, et que chacun exprime sa méthode de travail, cela éclairerai peut-être les choses.

Le cas :

Patiente de 29 ans, employée. Consultation pour blocage et douleur ATM de + en + intense.


Examen :
Douleurs atm droit , blocage , douleur pression lig D et G, déviation des milieux, bascule du plan d'occlusion. Antécedent de ttt odf avec 4 ext.
Pb ATM augmenté suite ext sagesses en 2004 ( 2 par 2 sous locale )
lombalgie ( débit de scoliose ), palaption ptérigoidien ext D et G très douloureuse. structure et fonction droite ( AFMP asymétrique, voir photo ). DSD.

Je n'ai pas rechercher les points de contact, ni regarder l'asymétrie des bras.

Je pense à un traitement par SB pour améliorer l'occlusion et corriger la fonction linguale.

Pourquoi SB ? : parce que je connais la méthode !
Que je ne crois pas à la résolution par le psy , que la technique d'Occlusion reste floue et visiblement accessible uniquement par compagnonage et que je ne peux passer un an dans son cab ! ( cas clinique posté interressant, mais je ne peux attendre le 14 juillet, ma patiente revient pour son plan de ttt le 8 ! )

Isaïe, l'équilibration par les bras donne des résultats dans ces cas ?

A vous...

cas1_kveeys.jpg

cas2_gshaai.jpg

jeff2

23/06/2005 à 13h57

A premiere vue, je trouve quand meme que l'afmp gauche est plus grand qu'a droite, ce qui normalement devrait donner une mastication droite.
Mais selon planas c'est l'ATM du coté balancant qui devrait etre douloureux
Donc je regarderais les bras dans un premier temps, pour lever un probleme occlusal s'il y a !!
et soupconnerait les extractions des 8
j'explique alors a la patiente comment faire un peu de myotensif pour soulager les PTE

Je commence par une anamnèse un peu fouillée et note toutes les plaintes de la patiente. Ceci donne déjà une bonne indication de ce qui s'est passé en bouche, mais il faut aller au fond des choses et avoir l'attention attirée par des détails ( ex.: nombre de restaurations, état gingival, collets sensibles, perlèche, haleine donne une idée du microdéplacement vers la droite situé au niveau des 1es prémolaires.) Les plaintes situées dans la tête permettent de suspecter le plus souvent la surcharge antérieure (supraclusion). Le moment des plaintes peut diriger vers des déplacements nocturnes à vérifier, comment dort-elle? Etc... On peut approfondir si tu nous joins une photo des points de contact en IM.
Tous ces éléments doivent être notés et sont un instrument dans la réflexion.
Devant des dents en bon état, je pense que le plus raisonnable est de commencer par corriger son état de contraction musculaire asymétrique. Je ne pense pas même être en contradiction avec Jeanmonod en privilégiant cette option d'entrée de jeu.
Ce serait intéressant de pousser plus avant l'examen de cette patiente si c'est possible.

Je me méfierais du SB qui n'assure une désocclusion que pendant un temps court et qui aura un impact musculaire particulier dans la région de l'atm. Mais elle ne mouura pas si tu essayes, dirait Algi...

> palaption ptérigoidien ext D et G très douloureuse
>
= "douleur pression lig D et G " ATM.
Peux-tu caractériser les intensités G / D en proposant au patient que si le PTE le + douloureux = 100 % (échelle dl arbitraire et subj.), combien de % proposerait-il pour l'autre PTE ?

Rapidos : je rappellerai que s'il y a DSD, elle n'est pas du tout récente (enfance / adolescence), elle est confirmée par "tt odf avec 4 ext" et il y a un Espace libre trop grand = DVO trop petite + absence de référence proprioceptive due à 1500-2000 interpositions linguales quotidiennes sans aucune OIM "réflexe".

Donc : pour ma part, tout comme pour une GO, C.I. formelle de tout meulage qui contribuerait seulement au déplacement du pb, voire accentuation / aggravation des symptômes (subj.) + signes (obj.) actuels. Il faut augmenter DVO dans une RMDA telle celle amplement définie par AJ, mais cela n'engage que Bibi.

Quel est l'échapatoire de cette mandibule avec une im si parfaite.
Si blocage atm droit:déviation ou déflexion?
Ou en est le ménisque,voir IRM+axiographie.
La luxation est-elle réductible?
Ce n'est qu'un début.

jeff2

24/06/2005 à 00h07

Dans ce cas là , apprenez les gestes d'exercice de myotensif a faire faire au patient
J'ai lévé beaucoup de probleme d'atm sans meulage, sans GO, etc..

Quel évènement a été en rapport avec ce blocage,
quel blocage:ouverture à combien?
Depuis quand y a -t-il souffrance?avant ou après odf?
Odf à quel âge?
etc...

jeff

24/06/2005 à 00h15

Je vais essayer d'étoffer l'examen clinique.

Peux tu décrire les exercices de myotensif ?

jeff2

24/06/2005 à 00h53

Expliquer ca avec des mots... hum
commencez par ouvrir legerement la bouche , puis accrochez vos doigtssur les incives du bas comme si vous vouliez decrocher la machoire.
La machoire va resister de facon a maintenir la mandibule toujours legeremnets ouverte.
Les geste sont doux pas besoin de forcer
faites faire cet exercice 1 minute , en demandant au taient de bien respirer

Puis l'exercice contraire
la machoire toujours dans une position légérement ouverte, cette fois , c'est elle qui essaye d'ouvrir, et la paume de la main droite sous le menton qui empeche d'ouvrir
toujours une minute; idem repiration, sans forcer en douceur

apres la lateralité la plus importante
apprenez au patient a partir vers la droite ou la gauche, puis bouche legerement ouverte, il va essayer de partir a droite , mais la paume droite empeche le mouvement, il ne faut pas que la mandibule parte vers la droite mais que les muscles travaillent en douceur a cet effort
1 minute etc etc
faites la même chose de l'autre cote
la machoire doit rester centrée

j'ai oublié de cet exercice doit se faire dans une dynamique de contraction-relaché, donc la fin de l'exercice se fait de la même maniére qu'on laisse un bouchon de champagne sauter (relacher brusque-decontaction)

faites faire l'exercice plusieurs fois dans la journée au patient

> Je vais essayer d'étoffer l'examen clinique.
>
Une petite vidéo de tests phonétiques à décomposer image / image (1/16ème de seconde) ?

jeff2

24/06/2005 à 15h24

Si tu regardais tes MP occlusion, je te réclames depuis le début de semaine que tu nous explique ta facon de filmer, le matos etc , comment tu stockes

Algi

24/06/2005 à 16h01

Autre possibilité: si des spasmes musculaires existent rechercher les "cordes" (les fibres les plus spasmées), appuyer fortement dessus avec l'index jusqu'à blanchir (ça fait (ou ça doit faire) TRES mal), relâcher brutaleemnt pour remettre circulation sanguine en route et laver le muscle de ses toxines...

Pour les pterygoidiens c'est pas possible et donc faut faire la maneouvre sur des muscles agonistes et en l'occurence se préoccuper des trapézes....

jeff

26/07/2005 à 23h26

j'ai revu ma patiente : odf terminé vers 15 ans, bras asymétrique : en cause le leger contact 45 : polissage et ok.

chemin d'ouverture : rectiligne, puis déviation gauche dans le dernier cm.

la video montre un mississipi un peu grand, et une super DSD. PTE : 100 % à droite, 90 à gauche.

Les plaintes de la patiente : les craquements atm, avec douleur, sensation de fatigues après avoir mastiqué des aliments durs.

video_nouveau_cas_pfy5f4.jpg

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> la video montre un mississipi un peu grand, et une super DSD. PTE : 100 % à droite, 90 à gauche. Les plaintes de la patiente : les craquements atm, avec douleur, sensation de fatigues après avoir mastiqué des aliments durs.
>
Présentation du cas : ***** (= 5 étoiles)
Beau travail du VII (mimique faciale) + contractures musculaires diverses, en complémentarité d’une interposition linguale responsable de la béance lors de votre fameuse occlusion « volontaire ».
Tu n’as pas autre choix que d’augmenter la Dimension Verticale d'Occlusion par Plan de Morsure Rétro-Incisif - Prothèse Occlusale.
Donc : j’ouvre mon cœur, mes mains et mon espoir à observer un jour ton compagnonnage : mes patients qui nous lisent / suivent sur Eugenol.com durant leur traitement occlusal confirment qu’il est TOTALEMENT impossible d’expliquer l’Occlusodontologie sur un Forum aussi respecté, respectable et sympathique soit-il !

Algi

27/07/2005 à 11h50

Cas similaire traité depuis 3 semaines par gouttiere plane mandibulaire en bout à bout incisif: ici cette position a permis d'éliminer les claquements (et donc on peut penser que les menisques sont recaptés).

Portée nuit et jour sauf au moment des repas.

J'ai néanmoins equilibré avec les bras en PIM avant empreinte afin d'avoir le meilleur equilibre possible lors des mastications irréalisables avec la gouttiere.

J'ai ensuite equilibré la gouttiere de la même façon en occlusion mais aussi en lateralités et propulsion.

Ici la gouttiere plane permet une totale liberté de mouvement dans tous les sens de l'espace sans interferences.

Patiente a noté amélioration immediate de ses symptomes: plus de claquements blocages, diminution significative des douleurs articulaires et musculaires, dort mieux et se sent "plus en forme".

Ici la DV a été augmentée, les interferences en lateralité et la suppra sont neutralisées.

Attention: gouttiere de preference mandibulaire car premierement c'est là, dans la plupart des cas, que la marche d'escalier entre le plan d'occlusion des anterieures et les posterieures est la plus marquée et deuxiemement le blocage éventuel de la suture palatine est minimisé.

Avantage de cette technique: simple, rapide et pas cher.

1/ equilibration en PIM "Isaïe"
2/ empreinte alginate, mordu silicone en bout à bout aprés avoir verifié que cette position améne un silence ou une nette amélioration des bruits ATM.
3/ gouttiere resine dure lisse (eliminer indentations et verifier absence d'interferences en lateralité et en propulsion).
4/ reglage + fin par recherche de symetrie des bras.

ps: par rapport aux photos le recouvrement des anterieures du bas a été supprimé lors la mise en bouche et des meulages de réglage: ceci rend cette gouttiere plus esthétique et plus confortable.

Il va de soi que cette solutioçn est une solution batarde car si elle permet de solutionner le probléme des douleurs et des bruits articulaires elle a ses limites, la plus importtante étant que sans cette bequille l'occlusion reste et restera pathogéne....

Cas vu ce matin: homme 23 ans avec claquements et deviation à ouverture fermeture. Impossible d'issoler une quelconque position mandibulaire qui permette d'avoir un silence des ATM.... que ce soit bout à bout ou fin de mississipi ou positionnement en centrée manipulée (c'est moiqui améne en arriere avec une legere desocclusion). Ici seul letraitement par SB ou pistes pourrait amener une amelioration, on a d'ailleurs commencé en juin et j'attend septembre pour voir evolution.

IMGP0642_rt4nh1.jpg

IMGP0643_mfiapw.jpg

IMGP0645_pkqepy.jpg

> douleurs articulaires
>
En réalité, ce sont les muscles ptérygoïdiens externes, insérés sur les ATM, qui se manifestent par contractures et crampes (acide lactique), non les ATM sensu stricto.
Actuellement, j’ai un cas où l’ajustage fin des hauteur et pente incisives / canines amplifie / réduit / supprime en latéralités et propulsion les claquements articulaires, mais sans varier la DVO fonctionnelle, quasi « physiologique », obtenue par PMRI-PO.
En position de repos (Espace libre physiologique) et en OIM (DVO fonctionnelle), Lapalisse dirait qu’il n’y a jamais de bruit articulaire.

> mordu silicone en bout à bout
>
Cette occlusion est « volontaire » sur « ordre », dicté / édicté / décidé / imposé par le praticien au système neuromusculaire du patient, non une occlusion « réflexe ».
Or, le « réflexe » (syn. : inconscient, involontaire) est la caractéristique PRINCIPALE et MAJEURE de tout système neuromusculaire, que ce soit pour l’appareil manducateur ou tout autre appareil locomoteur et/ou postural.

Algi : Gouttière occlusale « portée nuit et jour sauf au moment des repas. J'ai néanmoins équilibré avec les bras en PIM avant empreinte afin d'avoir le meilleur équilibre possible lors des mastications irréalisables avec la gouttière ».
>
Ces modifications BRUTALES de la Dimension Verticale d'Occlusion, répétées 3x 20 minutes par jour, lors de l’effort musculaire supplémentaire lié aux repas (mastication), ne vont pas laisser tous les muscles manducateurs pantois.

Algi a écrit autrement : « Le bout à bout incisif a permis d'éliminer les claquements et donc on peut penser que les ménisques sont recaptés »
>
En protrusion permanente, ou « prognathe » forcé par gouttière « plane » ?
Je ne dois pas avoir la même boule de cristal pour « penser » :
1. la gouttière occlusale a effectivement augmenté, mais arbitrairement et au pifomètre, la Dimension Verticale d'Occlusion,
2. la gouttière « plane » permet tous les dérapages possibles et inimaginables au lieu d’un calage occlusal précis au 0,001ème de millimètre des canines, prémolaires et molaires, avec guidances incisives / canines en latéralités et propulsion,
3. l’amélioration « immédiate » n’est due qu’aux modifications drastiques des rapports maxillo-mandibulaires par une Gouttière occlusale « ON / OFF » selon « repas » ou « en dehors des repas », mais le système neuromusculaire mettra moins de 24 heures pour (re)commencer à « boiter de plus belle ».

> on a d'ailleurs commencé en juin et j'attend septembre pour voir evolution.
>
Cela ne sert à rien d’attendre quatre mois : le système neuromusculaire se manifeste en moins de 24 heures.

> positionnement en centrée manipulée (c'est moi qui améne en arriere avec une legere desocclusion).
>
Tu ressuscites les « réflexes de défense » du système neuromusculaire du patient qui sont des réflexes aussi hasardeux que ce que tes mains imposent à la mandibule.
Or, la manipulation de Dawson est morte en 1996 (18th assesment US NIH), en même temps que la Gnathologie « universelle » de papa = classement vertical.

> solution bâtarde
> sans cette béquille l'occlusion reste et restera pathogéne....
>
Pourquoi l’imposes-tu au système neuromusculaire du patient, alors ?

L’Occlusodontologie est une bien meilleure « béquille » qui t’attend et où « échec = zéro ! ». :-)

Algi

29/07/2005 à 13h05

Et zut!!! me voilà obligé de te répondre....

1/Gouttiere plane: cout 150€ pris en charge à hauteur de 113,40... et tout est dit car la patiente va mieux (et ce depuis 1 mois qu'elle porte sa gouttiere...)et compte tenu du rapport qualité prix c'est déjà plutot pas mal.

2/SB: si tout se passe bioen les bases osseuses et les dents plantées dedans vont bouger et donc ce patient defrait aller mieux (à condition qu'il respecte le protocole des SB avec 1h d'exercices quotidiens et port la nuit.).

Et re-zut!!! Me voilà aussi obligé de te re-répondre...

> 1/Gouttiere plane (...) compte tenu du rapport qualité prix c'est déjà plutot pas mal.
>
J’avais l’habitude de faire quelques couronnes pour des décennies et pour une garantie pas plus durable que pour une Ferrari, mais je vais réfléchir pour faire des bridges garantis pièces et main d’œuvre pendant un mois, mais je ne te promets rien.

> 2/SB: si tout se passe bioen les bases osseuses et les dents plantées dedans vont bouger
>
Alors, SB est une excellente idée pour faire durer la Déglutition Salivaire Dysfonctionnelle, facteur essentiel de la « migration dentaire », source primordiale des malocclusions. :-)

jeff

30/07/2005 à 19h01

Si c'est utlisé correctement, un traitement par activateur SB rééduque aussi la déglutition.