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Hématome maouss
11/07/2005 à 14h46
Ce matin, sur une jeune fille portant une provisoire sur 25 qui est tombée de nombreuses fois (nouvelle patiente pour moi), provisoire que j'avais rescellé il y a 15 jours et qui a tenu.
Pas de douleur, lésion apicale à l'apex et traitement incomplet.
Je commence ma reprise de traitement, je surintrumente peut être un petit peu et lors du dernier rinçage à l'hypochlorite, douleur intense irradiant vers l'oeil et saignement très important qui a mis 10 minutes à cesser.
Un peu surpris par l'importance de ce saignement, je décide de laisser la dent ouverte, prescrit un antalgique et un antibiotique par sécurité.
Elle me rappelle en fin de matinée pour me dire que ça a beaucoup gonflé.
Je viens de la voir et elle a un gonflement très important, qui semble être un hématome vu la couleur.
J'ai donc ajouté des corticoïdes afin de limiter le gonflement.
Mais comment ce peut il qu'une artère se ballade là dessous et provoque un gonflement de la joue dans de telles proportions ?
Avez vous déjà eu des cas similaires ?
Moi, je suis perplexe ...
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11/07/2005 à 15h28
hypochl dans les tissus celluleux le saignement montre que tu as largement depassé le gonflement peut etre oedemesi il y a crepitaztion lors de la palpation ou effraction sinus
11/07/2005 à 15h48
Bah le sinus me semble loin, mais pourquoi pas.
L'injection d'hypochlorite, j'y ai pensé mais je pratique toujours l'irrigation lentement et avec des aiguilles à écoulement latéral, ce qui n'empêche pas éventuellement une surpression, je ne peux pas le nier.
Je n'ai pas senti de crépitation à la palpation, mais je dois la revoir.
Est ce que vous pensez que mon traitement médicamenteux est bon ?
Et à part le temps, y a t il autre chose à faire ?
11/07/2005 à 15h55
allumer un cierge, croiser les doigts, reciter le notre pere, invoquer les dieux indiens,partir a l'étranger,changer d'identité, se faire operer...
bin faut attendre, que faire d'autre? tu as eu le bon reflexe je pense. j'aurais fait de meme.
11/07/2005 à 16h08
oui des corticoides 3 j puis diminution prog la faire boire beaucoup et dormir semi assise
11/07/2005 à 17h06
Bon, heureusement que la semaine ne doit durer que 2 jours, mardi soir je suis en week en à super rallonge.
Pourtant j'étais motivé ce matin :(.
11/07/2005 à 23h43
Pour ce qui est des corticoides sur 3 voir 4j de ttt il n'est pas necessaire de faire un arret progressif comme pour corticotherapie au long court. Un arret simple et "brutal" suffit car il n'y a pas de risque d'insuffisance corticosurenalienne en si peu de temps.
Voila c'est juste ce que je voulais ajouter...
Pour ce qui est du cas clinique, j'ai eu la meme chose l'an dernier et tout s'est bien passé donc j'espere qu'il en sera de meme pour ton patient
amicalement
12/07/2005 à 00h53
Merci bien, je l'appellerai demain pour voir comment ça va ou pour dire mes condoléances à la famille, c'est selon.
Par contre le coup de la corticothérapie qu'on arrétait directement, je ne le savais pas, merci.
12/07/2005 à 10h23
pour les coticoides j'ai fait comme toi pendant longtemps par habitude, mais en fait rere a raison...
12/07/2005 à 14h08
Suite : je l'ai appelée ce matin, elle a été voir son médecin généraliste hier (la confiance règne) qui l'a envoyé chez un stomato lequel a dit qu'il n'y avait pas d'abcès (ah ?) et qui a changé l'antibiotique (pourquoi s'il n'y a pas d'abcès) et a changé le solupred par de la prenisolone.
En fait, à part changer de molécule, mon plan de traitement ne semblait pas si mauvais à priori.
Par contre je sens bien que ma crédibilité en a pris un coup.
Tant pis, c'est comme ça, de toute façon ça m'a contrarié hier mais aujourd'hui je zénifie :).
12/07/2005 à 15h52
Bien heureux que tout se passe pour le mieux et je pense que la cavite buccale et ses tissus attenants cicatrisent toujours bien finalement nous sommes chanceux.
Pour ce qui est du stomato je ne vois pas pourquoi il a changé l'ordonnance surtout pour ce qui du solupred je pense que je lui telephonerais tout en restant tres respectueux, juste pour savoir et ne rien regretter. C'est comme cela que l'on apprend non ?
Mais je pense que tu preferes surement oublier au pus vite cette petite mesaventure et laisser tomber tu as sans doute raison...
12/07/2005 à 15h58
C'est un peu cela, je ne vais pas me battre contre des moulins à vent, ça use mon énergie inutilement, et si cette patiente n'a plus confiance en moi, et bien tant pis, je contrerais ses arguments si elle en a car si j'ai bien fait une fausse manoeuvre, je n'ai pas fait de faute et mon comportement à la suite de cet incident a été bonne.
Alea jacta est.
12/07/2005 à 16h36
pas de reproches a te faire! apex éclaté deja, toutes précautions prises (aiguille a perf laterale etc...) obligation d'irriguer, gestion impec de la complication (confirmée par l'attitude du stomato), t'as pas a t'angoisser.
12/07/2005 à 18h55
Bonjour Oméga,
comme le dit Athos, vous n'avez pas le moindre reproche à vous faire, et pour cause.
Ce que vous décrivez semble être l'accident per-opératoire d'injection d'hypochlorite au delà de l'apex sauf qu'en principe, le gonflement des tissus a lieu immédiatement et n'est pas précédé d'un saignement mais on peut peut-être attribuer ce dernier à l'état inflammatoire sous jacent.
Je n'ai pas vu la radiographie ni la position anatomique de la lésion, mais s'il s'agit bien d'un "emphysème" consécutif à la pénétration sous pression de votre hypochlorite, vos gestes thérapeutiques ont été ceux qu'il faut avoir dans une telle situation à la différence près qu'il est préférable de placer le patient sous un anti-inflammatoire (type corticoïde) au lieu d'antalgiques (Certains recommandent même de placer le patient sous perfusion de corticoïdes). Les propriétés anti-inflam. de ce produit sont les suivantes : production de la lipocortine (inhibitrice de la phospholipase A2) d'où diminution de la production d'acide arachidonique d'où diminution des PGs (F2alpha) et des leukotrienes B4, C4 et D4 (rôle capital dans l'inflammation) et annulation de la synthèse de la cyclooxygenase.
Résultats :
. Inhibition
1. de la "chimotaxis" des neutroph, eosenoph et monocytes,
2. de la perméabilité capillaire,
3. de la production des eosenoph., basoph., monocytes et lymphocytes.
4. de l'activation et de la prolifération des lymphocytes T
5. des cellules plasmatiques
6. de la réponse immunitaire par blocage de l'activité "phagocytrice" des macrophages.
. Blocage de la synthèse de molécules d'adhésion chez les cellules endothéliales ce qui empêche l'accrochage des cellules inflammatoires existant et leur recrutement sur le site en question.
. Suppression de la production des anticorps
Conclusion : parce que vous placez le patient dans un état de défenses diminuées par cet anti inflammatoire, vous devez prescrire une antibithérapie, ce que vous aviez fait au préalable. Quant à la nature même de l'antibiotique à choisir, l'amoxicilline ou la pénicilline type V sont recommandées sauf si la patiente est allergique à l'un de ces produits. Dans ce dernier cas, il faut choisir un macrolide.
En outre, vous deviez laisser la dent ouverte dans cette situation, ce que vous avez aussi judicieusement fait. En effet, si on connait la résultante du H2O2 dans les tissus, on connait en revanche très mal la décomposition du NaOCl dans ces tissus et la disposition d'un éventuel gaz qui en découlerait à disparaître.
De plus, le fait que vous utilisiez une aiguille à perforation latérale (même si elle n'a que peu d'intérêt clinique pour l'irrigation) montre à quel point vous êtes précautionneux.
Seule ombre au tableau et dont vous n'êtes pas responsable, le changement de l'anti-inflammatoire n'était probablement pas nécessaire puisque, sauf erreur de ma part, le Solupred est de la Prédnisolone...
Ces gestes d'ugence (que vous avez parfaitement pratiqués) de "l'aléatoire thérapeutique" sont reconnus scientifiquement et personne ne pourra vous en faire le moindre reproche légal puisque jamais controversés dans la littérature depuis plus de 30 ans.
Vous pouvez donc dormir sur vos deux oreilles et votre patiente aussi, car dans quelques jours (4 ou 5 en général), cet incident ne sera plus qu'un mauvais souvenir pour vous deux.
Concernant cet "accident" d'irrigation, je vous invite à étudier la loi de Poiseuil et à nous en donner votre reflexion en guise de gage.
Bonne continuation et bon week end
Yves YANA
12/07/2005 à 19h19
houla l'émotion!!!!
grand merci a vous de votre intervention , du temps que vous avez consacrez au forum , et de nous faire partager vos lumières.
12/07/2005 à 21h27
Tiens, mon message a disparu.
Je réitère donc mes remerciements : j'aurais bien été incapable de redonner tous ces détails scientifiques à moins de replonger tête baissée dans mes cours.
Je me suis borné au raisonnement simple : abcès + diffusion éventuelle dans les tissus celluleux : antibiotique.
Gonflement important + antibiotique : corticoïdes.
Saignement et abcès : dent ouverte.
12/07/2005 à 22h56
monsieur YANA vous êtes quelqu'un d'admirable et de profondemment respectable non seulement par la qualité de vos connaissances et de votre exposé mais aussi et surtout par la dimension humaine que vous mettez dans votre post ..
vous faites partie de ces gens rares trop rares qui allient à leurs connaissances les lois du coeur .une vraie bouffée d'oxygène !
merci
12/07/2005 à 23h11
Bon oméga tu m'as porté la poisse...
Un patient se présente cet après-midi avec un magnifique abcès sur 46 suite à un TR défectueux et un instrument fracturé dans une racine.
Qu'à cela ne tienne, je sors tout le matos et mon orgueil (je vais pas me laisser faire par un vilain TR).
J'alèse facilement, rince abondamment, qq passages de limes endosonores pour éliminer le débris d'instrument, déjà je gonfle la poitrine, et bien sûr re-hypochlorite dans cette racine....erreur!!!
J'ai du largement ouvrir l'apex car douleur irradiante instantanée, gonflement tout aussi soudain et saignement, saignement, saignement.
D'un autre côté si je n'avais pas lu ton post hier je n'aurais peut-être pas pensé aux corticoïdes.
Donc si t'as eu un gros pépin aujourd'hui, STP tu te le gardes!!!!