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Ameli... , Choispeau...a propos des indus
30/08/2005 à 20h59
http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=SANS0522582D
il est ecrit
"Art. R. 147-2. - Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 162-1-14, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie adresse à la personne ou à l'établissement en cause une mise en garde lui indiquant que ces faits seraient de nature à justifier l'engagement d'une procédure de sanction s'ils devaient être à nouveau constatés après un délai minimum d'un mois.
"
il n'est pas écrit qu'il y a indu automatiquement ou j'ai mal lu .........
30/08/2005 à 21h07
Sous Staline, certains dissidents qui n'avaient pas froid aux yeux s'amusaient à emmerder les autorités par de longues procédures basées sur des observations extrèmement tatillonnes des réglements "Dans votre précédent courrier, vous m'indiquiez que Blah Blah Blah, or en consultant les textes, je me rend compte que vous avez fait erreur puisque l'article machin précise que Bidule Truc". En étant plus royaliste que le Roi, de tels échanges pouvaient durer pendant des mois et la machine se retrouvait bloquée.
Chiche on fait pareil avec la Sécu ?
30/08/2005 à 21h16
tu te compares a un commissaire stalinien !!!????
30/08/2005 à 21h59
Et oh, je ne suis pas CDC moi.
(non pas que je compare les CDC aux bras armés du pouvoir Stalinien, ne me faites pas dire ce que je n'ai pas dit, c'était juste un trait d'humour)
30/08/2005 à 23h45
Les grands esprits se rencontrent. J'ai fait étudier ce texte hier par le service juridique, et je ne l'ai pas approfondi.
Voilà mes conclusions provisoires, donc susceptibles d'être revues.
D'abord, que ce soit bien clair, ce texte ne supprime pas la procédure classique des indus (art 133.4), mais la complète.
Le texte donne une possibilité d'infliger une sanction financière à un professionnel qui a poussé le bouchon un peu loin. En effet, comme je l'avais déjà dit, un indu n'est en aucune façon une sanction, c'est juste une remise à niveau d'une facture erronée.
Mais en cas d'abus (et non d'erreur), une simple récupération parait bien léger, car aucune sanction n'est prononcée. Or on a remarqué que certains petits malins ne se privent pas de commettre des "erreurs" quitte à en rembourser quelques unes quand ils se font pincer.
Comme les contentieux ordinaux sont longs, lourds, et non assortis de sanctions directement financières, le législateur a trouvé cette parade : taper à la caisse avec une procédure courte.
Pour avoir survolé ce texte hier matin, je suis plutôt déçu, et je me demande si on va pouvoir l'appliquer. Pour une procédure simplifiée et courte, elle me paraît bien compliquée ! réunir 5 membres de la commission paritaire départementale, sachant que dans plusieurs départements, elle ne siège pas, plus 5 administrateurs, faire étudier le dossier, nommer un rapporteur, juger, voter... n'est pas évident ! ...surtout pour des sanctions financières inférieures à des contredanses.
Tout ça pour n'examiner que quelques cas dans l'année, car cette procédure ne sera pas fréquente. Elle n'aurait d'intérêt que dans le cas d'abus flagrants et dans des cas de récidive.
Je ne pense donc pas que ce texte sera appliqué partout, ni souvent.
On en restera tout bêtement à la récupération art 133.4 (sans sanction financière), ou si le professionnel commence vraiment à déconner, on ira à l'Ordre, comme avant. Dommage.
Mais je suis peut-être pessimiste. Je vais relire tout ça à tête reposée.
31/08/2005 à 01h07
Ce principe d'indus "remboursables" institue quand même de fait que nous ne travaillons pas pour des patients qui sont ensuite indemnisés par l'assurance maladie, mais bien que nous sommes des employés de la Sécu.
Je ne pense pas que tout ça soit très compatible avec la pratique dite "libérale".
31/08/2005 à 01h53
Je crois que tu n'as pas bien compris le principe de cet indu. Je te donne un exemple et tu verras qu'il n'entrave en rien la pratique libérale.
Exemple :
Tu cotes sur une 47 successivement, en une petite semaine, Z6+SC25+Z6+SC15+SPR67ED+Z6+SPR50.
La caisse, par un hasard malheureux pour toi, tire ta feuille au sort et elle tombe sur mon bureau.
Autre manque de pot, la secrétaire a oublié de touiller mon café et je suis de mauvais poil. Je me dis :"il est gonflé, le Choixpeau, ce SC15 n'a rien à faire là. Bingo, ça fait des mois qu'il m'emm..., ce coup-ci, je le plante".
Seulement voila, le patient t'a déjà payé, et je ne peux bloquer la feuille une éternité. On le rembourse normalement, car c'est toi qui a fait la connerie, pas lui.
Donc, j'envoie un mail à la caisse, qui t'envoie une lettre AR pour revoir l'argent correspondant à cette "erreur".
Tu reçois le courrier et tu dis :"il me fait ch.., l'ameli, faudra que je lui crève les pneus, et en attendant je l'emm...". Tu contestes en CRA, qui t'envoie bouler, normal, ils confirment toujours l'indu. T'es toujours pas content, et tu veux pas lacher le fric, donc tu vas au TASS. 2 ans après, t'es obligé de te taper un mémoire, le contentieux de la caisse aussi (pas moi, je m'en fous, c'est plus mon problème). Puis t'es convoqué au TASS ou tu poirotes une demi-journée. La caisse est représentée par l'adjoint au sous-chef de bureau. Ton cas est soigneusement étudié en 3 minutes et tu l'as, bien entendu, dans l'os.
Tu vois, un indu, c'est pas méchant. Le problème, c'est souvent quand on conteste. Je ne dis pas qu'il ne faut pas contester, mais il faut quand même avoir un minimum de chances de gagner avant de se lancer dans une procédure sinon on perd du temps pour rien et on s'enfonce soi-même dans les ennuis.
La caisse ou le DC, eux, ils s'en foutent. Ils sont payés pour ça. Mais quelquefois, quand je vois des confrères s'enfoncer dans les dédales de procédures juste pour m'ennuyer alors que leur cause est perdue d'avance, ça me fait sourire. Moi, une fois le mail envoyé, je n'interviens plus ! Je ne sais même pas si le praticien règle l'indu !
31/08/2005 à 09h37
Non à la sécu c'est 5 jours, c'est marqué sur les enveloppes!!!
31/08/2005 à 12h19
Et je ne comprend pas toujours pas en quoi ça contredit le fait que nous soyons des employés de la sécu.
Quand on a de la tôle froissée et qu'on va voir son carrossier, si l'assureur trouve que la facture est salée il ne va pas demander au carrossier de le rembourser.
31/08/2005 à 12h39
Le carossier n'a pas signé une concention avec l'assureur.
Fais de même avec la sécu et là tu seras libéral.
Sinon...
31/08/2005 à 13h38
Une petite question que je me pose : quand la sécu "récupère un indu", que le patient a une mutuelle qui l'a remboursé en complément, quelle est la position de l'assureur, veut-il aussi "récupérer", en deux mots la sécu cafte-t-elle aux complémentaires, histoire de mieux nous punir, nous les fraudeurs ?
31/08/2005 à 19h07
Non, la sécu n'est pas cafteuse. Elle se débrouille pour son compte et uniquement pour son compte.
Il peut arriver, dans des cas extrêmes de fraude organisée et importante qu'on informe une complémentaire. Mais ça reste exceptionnel. Dans une fraude importante, en général l'indu est accompagné d'une interdiction d'exercice, et c'est suffisant comme sanction.
Mais comme les mutuelles s'informent seules des sanctions ordinales, elles peuvent seules éventuellement récupérer. C'est très rare !
Pour des indus courants et les procédures banales, elles ne sont pas au courant. Ce que, d'ailleurs, je trouve injuste : si la facture est erronée, elle est aussi erronée pour la mutuelle (si elle est intervenue). Mais la sécu ne sait pas forcément si ses bénéficiaires cotisent aussi à une mutuelle.
Donc, la sécu ne récupère que la partie de l'acte inscrite à la NGAP, pas le dépassement, s'il y en a un. Le reste n'est pas son problème. Chacun chez soi.
Par contre, il peut arriver que le patient soit prévenu qu'une facturation a été rectifiée. Ceci parce que certains malins refont une autre facture au patient une fois l'indu payé ! Bin oui, ça arrive, mais on connaît nos clients. C'est donc aussi une procédure très ponctuelle.
31/08/2005 à 19h25
même pour une mutuelle inscrite en Noémie3 ?????
31/08/2005 à 19h50
Le DC est payé par la Cnam, et ce n'est pas mon boulot d'informer quelqu'un d'autre que la Caisse.
Mais la Caisse fait ce qu'elle veut. En rêgle générale, elle ne s'occupe que de ses propres affiliés et ne renseigne personne, même s'il y a des liaisons informatiques privilégiées.
Les relations entre sécu et mutuelles sont appelées à se renforcer, surtout si le dégagement des pouvoirs publics du secteur dentaire (et lunetterie) perdure. On peut donc penser que cette absence d'information est appelée à disparaître. D'ailleurs les organismes mutualistes siègent maintenant dans les CA des caisses et se font parfois pesants. Ils finiront par exiger cette information.
Mais pour le moment, en règle générale, c'est : pas d'information sauf exception pour les très rares praticiens catalogués comme "nuisibles".
31/08/2005 à 20h30
Maintenant, autant la sécu a encore les moyens de nous pénaliser, autant nous n'avons aucun compte à rendre aux mutuelles...
Alors ils vont nous attaquer en justice pour récupérer ? Pfffff (si athos le permet) ;-)
