amalgame vs composite

http://www.rhone-alpes.assurance-maladie.fr/fileadmin/RHONE-ALPES/publications/obturations_coronaires_12022002_V2_00.pdf
( 101 pages à télécharger !)

C'est une étude sur des obturations coronaires, pour équilibrer l'article paru dans le "Clinic" de novembre, qui est plutôt pro-amalgame.

Pour résumer l'étude statistique, le composite a quasiment égalisé (en 2002) en quantité posée avec l'amalgame. (48% contre 52%)
Les points forts des composites sont :
- meilleure forme
- meilleure adaptation marginale
- esthétique, bien que 13,3% des teintes soient incorrectes.

Par contre, on note dans des études antérieures un manque de stabilité dimensionnelle pour des composites anciens.
Le gros avantage de l'amalgame est son cout, et il reste un bon matériaux d'obturation, bien que les composites fassent de gros progrès.

Les récidives carieuses sont embêtantes pour les 2 matériaux : 8,6% pour l'Ag, 9,4% pour le composite (après 6 mois à un an !).
On note que la même étude au Danemark montre des chiffres nettement inférieurs pour les composites. Donc, on pourrait en conclure que les composites sont parfois posés à la va-vite.

Pour le fun : 6% des obturations sont "non observables" ( dissolution ou évaporation ?).
Plus alarmant, 17,6% des obturations sont mauvaises et doivent être refaites rapidement. Or l'étude porte sur des obturations récentes (inf à 1 an).

Ma conclusion est que le composite a désormais rattrappé son retard et qu'il passe en tête. Le mouvement est irréversible et va s'amplifier, car les composites s'améliorent toujours.
Il reste à améliorer la technique de pose, car le composite ne pardonne pas l'approximation.
Je suis optimiste, ça va venir.

ameli Ecrivait:
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> Il reste à améliorer la technique de pose, car le
> composite ne pardonne pas l'approximation.

heureusement que c'est toi qui le dit.

Mais moi je pense que c'est pas la technique de pose qu'il faut améliorer, c'est la technique des poseurs.

En tout cas, merci de cette étude ameli, quand c'est moi qui le dis, en général, je me fais descendre en flamme.

Mais c'est vrai que toi tu as une étude à produire...

Oméga

03/11/2005 à 14h23

Même si je ne veux pas relancer la discussion sur les coûts, un composite est infiniment plus long à poser qu'un amalgame, même dans de bonnes conditions (digue, matrices, coins ...).
Ceci explique aussi peut être pourquoi leur durée de vie n'est pas meilleure alors qu'elle devrait l'être.

didier72

03/11/2005 à 14h43

Oméga Ecrivait:
un composite est infiniment plus long à
> poser qu'un amalgame, même dans de bonnes
> conditions (digue, matrices, coins ...).
> Ceci explique aussi peut être pourquoi leur durée
> de vie n'est pas meilleure alors qu'elle devrait
> l'être.


Oméga, j'avoue ne pas voir de relations de cause à effet entre la durée de la pose et la durée de vie?...

sbire

03/11/2005 à 14h53

bé faut prendre le temps de le faire pour une même rémunération finale....le débat est toujours idem.

didier72

03/11/2005 à 15h19

non, je veux surtout pas polémiquer là-dessus, je pense qu'on est tous d'accord. Oméga mettait en parallèle le temps nécessaire à le faire et la durée de vie. Le fait qu'il est beaucoup plus long à mettre en oeuvre implique-t-il que sa durée de vie doit être moins longue?

didier72 Ecrivait:
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> Le fait qu'il est beaucoup plus long
> à mettre en oeuvre implique-t-il que sa durée de
> vie doit être moins longue?

si tu prends pas le temps qu'il faut pour le poser convenablement : oui.

sinon, non.

didier72

03/11/2005 à 15h25

ok. C'est ce que je pensais mais je voulais avoir confirmation. On en déduit donc que la majorité sont mal mis en oeuvre.

On peut voir aussi dans cette étude que j'ai lue en diagonale pour l'instant, qu'il y en a qui font encore des amalgames sur les blocs I.C.

mac

03/11/2005 à 15h26

didier72 Ecrivait:
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> ok. C'est ce que je pensais mais je voulais avoir
> confirmation. On en déduit donc que la majorité
> sont mal mis en oeuvre.


ça on le savait dejà.

didier72 Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> On en déduit donc que la majorité
> sont mal mis en oeuvre.

déduis toi ce que tu veux, si je donne mon point de vue, on va encore me réclamer une étude.

mais je n'en pense pas moins...

athos

03/11/2005 à 15h45

didier72 Ecrivait:

>
> il y en a qui font
> encore des amalgames sur les blocs I.C.


avant la guerre compo-am, avant meme l'amalgame, il y avait...

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aurification2_qtd5tt.jpg

aurification_ygqq5m.jpg

Le Choixpeau magique

03/11/2005 à 17h11

Je me permet de citer certains passages de l'étude.


"L’Organisation
Mondiale de la Santé et la Fédération Dentaire Internationale estimaient en 1997 « qu’il
n’existe actuellement aucun matériau d’obturation directe possédant des indications
d’utilisation aussi larges, une facilité d’emploi et des propriétés physiques aussi
satisfaisantes que l’amalgame dentaire » [12]. Colon et coll. [5] pensent également qu’ « il
reste cependant un matériau aujourd’hui incontournable en raison de la longévité des
restaurations, de la tolérance de sa mise en oeuvre et de son faible coût »."

"Il semble donc que les chirurgiens dentistes traitants n'aient pas trop cédé aux pressions
médiatiques et marchandes tendant à écarter l'amalgame de l'arsenal thérapeutique."

"Sur le plan de la qualité, les restaurations au composite présentent une adaptation
marginale et une forme anatomique plus adéquate après six mois de présence, mais elles
sont sujettes à légèrement plus de récidives carieuses et leur adaptation chromatique n'est
pas toujours satisfaisante."



Ameli a écrit
-------------

> On note que la même étude au Danemark montre des
> chiffres nettement inférieurs pour les composites.
> Donc, on pourrait en conclure que les composites
> sont parfois posés à la va-vite.

Ou on pourrait émettre que les Danois se brossent mieux les dents.


> Il reste à améliorer la technique de pose,

Et à faire la preuve de son inocuité.

-- moved topic --

Plus alarmant, 17,6% des obturations sont mauvaises et doivent être refaites rapidement.

Quand on pense qu'en plus, c'est une étude de la sécu faite par les dentistes de la sécu, on imagine qu'il doit y en avoir bien plus qui sont à refaire...mais ils ne s'en sont (évidemment) pas aperçu.

Oméga

04/11/2005 à 09h58

Je voulais juste signaler qu'en effet, le fait que ce soit plus long et minutieux à mettre en place pouvant tenter quelques uns de ne pas respecter à la lettre la marche à suivre.
D'où peut être la différence entre la france et la suède.

didier72

04/11/2005 à 09h59

Mais en fait, a-t-on une étude sur la fiabilité des études en général?

Non, c'était juste pour rire...

ok, je sors. Par là?... ok...

A+

Je suis content de voir que Dagobert se porte candidat pour faire la prochaine étude. Sa présence et sa rigueur feront basculer les résultats, mais on tâchera d'assumer.

Je ne conteste pas ce que dit Choixpeau. Il demeure quelques zones d'ombre dans l'utilisation des composites. Mais on devrait plutôt parler de zones d'incertitude.
Je ne suis pas biologiste, donc je ne peux qu'emettre des hypothèses.
La cytotoxicité et les risques allergiques ont été évoqués pour les obturations au composite. Ce n'est qu'un avis de profane, mais il semble y avoir 2 origines possibles : un manque de polymérisation, car les lampes ne font pas toujours le travail comme elles le devraient, par manque de puissance ou manque de rigueur du praticien. Les nouvelles lampes ont des performances nettement rehaussées.
Autre source de souci : le collage. L'ouverture des tubuli lors d'un mordançage excessif augmente les risques. Or les nouveaux collages, tout en étant plus performants, ne sont plus aussi agressifs.
Donc, je me demande, sans pouvoir y répondre, si les problèmes signalés sont effectivement dus aux composites ou à leur mise en oeuvre.
Enfin, les composites évoluent rapidement et s'améliorent d'année en année. Un inconvénient datant de quelques années peut être annulé avec l'évolution des produits.

didier72 Ecrivait:
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> Mais en fait, a-t-on une étude sur la fiabilité
> des études en général?

non, mais on devrait en faire une sur la fiablilité de ceux qui les lisent.


> ok, je sors. Par là?... ok...

non, reste, tu es le bienvenu

Algi

04/11/2005 à 15h54

Au moins avec l'endo y'a pas de probléme: c'est TOUJOURS long et fastidieux à faire si c'est correctement fait (et ce, avec ou sans laser).... et donc vu que l'équation c'est SPR25+Z6=66€ ça expliquerai le taux phénoménal de molaires à racine traitée unique (palatine ou distale, au choix....) que je vois en cabinet héhéhé...

Le Choixpeau magique

04/11/2005 à 22h58

ameli Ecrivait:
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> La cytotoxicité et les risques allergiques ont été
> évoqués pour les obturations au composite.

Plus grave, les composants du composite sont mutagènes et inducteurs de stérilité. Est-ce que ça présente un risque à un moment ou un autre ? La littérature est muette sur le sujet.

tonio

04/11/2005 à 23h52

améli,

je ne suis pas tellement d'accord avec toi.

Les dernières générations d'adhésifs (on parle bien des auto mordançants?) ne sont pas plus performantes que les générations précédentes (mordançage + adhésif). C'est même l'inverse... en terme de puissance de collage.
Ils ne font qu'imprégner la smear layer et donc elle n'est pas éliminée. C'est ce qui explique la puissance de collage inférieure.

J'ai utilisé les auto-mordançants un moment, essentiellement dans les secteurs postérieurs pour revenir à une technique classique mordançage + adhésif (optibond en ce moment).
Le seul inconvénient de cette technique est qu'elle est un peu longue à mettre en oeuvre et beaucoup plus praticien dépendant. par contre, la qualité du joint est meilleure dans le temps.

Mais maintenant, si tu poses le champ opératoire, si tu mordances entre 15 et 60 s (pas de différence histologique), que ton rinçage est abondant (il faudrait en théorie rincer avec 250 mL d'eau), si ton séchage est modéré, tu laisses bien pénétrer ton adhésif dans les tubulis (je frotte la dentine une quarantaine de secondes) et qu'enfin tu montes ton compo par la technique incrémentale; alors il n'y a aucune raison d'avoir des problèmes de souffrance pulpaire à la rétraction (en plus si tu utilises du compo flow en sous couche). Mais pour faire tout cela, il faut du temps, beaucoup même et donc ne pas bosser au 1/4 d'heure, sinon il faut effectivement préférer les auto-mordançants plus tolérants à mon avis à la manipulation.

Maintenant sur les caries profondes, je préfère 10.000 fois un compo qu'un amalgame ( je n'en pose plus beaucoup), les sensibilités post op ne sont plus qu'un vieux souvenir.


L'avantage des auto-mordançants est qu'il a permis de "niveller" les performances des joints de collage, en les rendant beaucoup moins opérateur dépendant et qui peuvent trés bien convenir au praticien lambda un peu pressé par le temps... comme mon boss!

Tonio , j ai relevé quelques erreurs dans ce que tu écris.Les automordancants sont effectivement des mauvais produits mais principalement par absence de neutralisation complète de l acide.Il se produit tjs à moyen terme une décalcification de la dent sous l adhésif. Ensuite le mordancage c est 30 sec l émail , 15 sec la dentine et pas autre chose. Le rincage sous spray quelques sec est parfait.Enfin , contrairement à une idée répandue, les flow ne diminuent pas les sensibilités mais les accentuent car ils ont une forte rétraction à la polymérisation car ils sont peu chargés.Dernier conseil, il ne faut pas frotter la dentine avec l adhésif mais tapoter pour le rentrer dans les tubulis.

Nous sommes bien d'accord, tonio, la dernière génération des adhésifs est un échec relatif pour le moment. A force de vouloir gagner du temps sur les procédures, on augmente les risques d'échec, de mauvaise rétention, et d'infiltration. Mais cet échec durera-t-il longtemps, car ces produits aussi vont s'améliorer, bien que je n'y crois pas à court terme.
Non, je parlais des générations antérieures, qui, si elles sont d'une utilisation un peu plus compliquée, donnent de belles satisfactions, tant au niveau de leur inocuité que de leur adhésion.

tonio

05/11/2005 à 18h45

d'ac avec toi miacara.

M. Degrange nous confiait n'avoir pas vu de différence en terme de déminéralisation quand le mordançage variait entre 15 et 60 sec. En dessous de ces 15 sec, il était insuffisant.

Pour le flow, c'est clair qu'ils sont moins chargés mais si tu le mets en trés petite couche, tu risques moins de tirer sur le joint au final.

Pour les auto-mordançants, d'ac aussi avec ce que tu as dit mais la pénétration de l'adhésif étant moins profonde et les tags moins nombreux, la puissance de collage est plus faible aussi.

Dernière chose, quand je dis frotter la dentine, c'est un peu excessif, tamponner comme tu le dis est plus approprié comme terme.


De même, j'ai abandonné les auto-mordançants car il est difficile d'éliminer les excés et de volatiliser les solvants. On doit beaucoup souffler avec le spray...
Celui qui laisse le film d'adhésif le plus possible à mon goût est le Prime and Bond NT, qui est translucide et n'est pas épais et gras par rapport à d'autres.



Bref, si on applique cette somme de petits détails, on peut monter des compos durables, conservateurs et esthétiques. Aprés, cela évitera d'entendre certaines aneries dans la bouche de certains confrères: "Ah! la mode des compos, moi aussi je l'ai fais. Mais je suis retourné à l'amalgame car j'ai eu plein de nécroses!" c'est du vécu...

tonio Ecrivait:
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> De même, j'ai abandonné les auto-mordançants car
> il est difficile d'éliminer les excés et de
> volatiliser les solvants. On doit beaucoup
> souffler avec le spray...
> Celui qui laisse le film d'adhésif le plus
> possible à mon goût est le Prime and Bond NT, qui
> est translucide et n'est pas épais et gras par
> rapport à d'autres.

A la journée de la SOP de juillet dernier, Didier Dietschi recommandait de NE PAS utiliser les automordançants. Ce qui a été approuvé par Michel Desgrange dans la salle.
Il met en tête de liste de ceux à utiliser l'Optibond FL.

Maintenant chacun fait comme il veut, des fois qu'on me demanderait une étude là-dessus. Même qu'il y en a qui conseillent les amalgames.