Tous les forums
A vos méninges (3). (ce sera le dernier cas pour l'instant)
06/03/2006 à 19h42
Dernier cas que je vous soumets, car j'ai beaucoup de retard en tout.. On verra plus tard pour d'autres.
Il s'agit d'un garçon de 16 ans, sequelles de radiothérapie, chimio et chir d'un rhabdomyosarcome de la loge ptérygo-maxillaire à l'age de 6 ans..
Absence de développement des germes des dents irradiées, limitation des mouvements de l'atm : trismus permanent avec ouverture de la bouche de quelques mm seulement (pas d'empreintes possibles), peu de mouvements mandibulaire, quasiment aucune propulsion. Plus atteintes nerveuses (aucune sensibilité du coté gauche) liées à la chir.
Ce garçon souffre de son aspect physique et de sa proalvéolie. Une chirurgie orthognathique est totalement contrindiquée à cause du risque d'ostéoradionécrose.
Mêmes questions :
Que faire ? Que proposez-vous ?
Radiotherapie_qcsnjy.jpg
06/03/2006 à 22h56
J'espere que tu as aussi des cas simples ,dans ton cabinet ! :-)
Mise à part essayer de lui mettre un SB entre les dents, et patienter longtemps en esperant une réponse positive, je ne vois pas .
A si : une solution à la Occlusion : anesthésie à l’échancrure sigmoïde pour anesthésier le nerf moteur massétérien et pouvoir faire une empreinte, PMRI, puis propulseur PUL, mais à 16 ans, je n'y crois pas trop.
Une solution à la Dancha : vis osseuse derriere 12 et 22, et derriere 44 et 34, traction intermaxillaire.
J'ai hate de voir le résultat..
06/03/2006 à 23h32
je ne sais pas comment on a put lui confectionner une couronne sur la 12 s il a un trismus bref ; on peut lui donner momentannement des myorelaxants afin de parvenir a faire pennetrer un porte empreinte
faire une propulsion mandibulaire .
pour le maxillaire et si la chirurgie orthognatique est contre indiquee je ne voie pas d'autres solutions de compromie que les dents fixes corriger la vestibullo verssion des inc sup
07/03/2006 à 01h52
Il ne peut pas ouvrir la bouche, mais on peut lui soulever les lèvres!
Ancrages implantaires externes.
(mais il ne faut pas se tromper de panoramique)
@+ Bjc. (le facétieux)
07/03/2006 à 02h04
commençant à connaitre tes méthodes,et vu tous les
freins à un traitement classique,je rejoindrai Jeff,c'était mon idée aussi,vis de traction retro
incisives
07/03/2006 à 11h44
Info supplémentaire :
Il y a ankylose de l'ATM. Des myorelaxants seront inefficaces. Le confrère qui a réalisé la reconstitution a certainement eu beaucoup de difficultés.
Le facétieux disait :
"J'ai la faiblesse de me mettre à la place de mes patients, et je me dis toujours, avant de conseiller un plan de traitement:
Qu'est ce que je ferai si c'était mon enfant? C'est ma faiblesse."
C'est effectivement comme cela qu'il faut se poser la question.
Et maintenant, face à ce patient qui vient vous voir avec son père qui vous dit "c'est l'infirmière qui lui fait ses piqures qui m'a donné votre adresse, parce-que vos collègues que j'ai été voir m'ont dit qu'on pouvait rien faire, même à l'hôpital, on m'a dit qu'on pouvait rien faire.." et que vous voyez la tristesse de ce garçon et détresse de son père (c'est exactement comme cela que ce patient s'est présenté - j'ajouterai que ce n'est pas un leucoderme pur souche),
QU'EST-CE QUE VOUS FAITES ??
07/03/2006 à 17h55
La chirurgie étant éliminée par risque de nécrose, on élimerait aussi une solution implantaire de remplacement dentaire(en plus de l'ouverture), on élimine FEo (désolé, lapadouée, les 6 sont nazes), on garderait les élastics de cl2 avec les mini implants, les brackets avec un peu d'expérience peuvent quand meme etre mis en condition difficile, et puis elatics de classe 2 entre les vis du haut et du bas et traction incisive , comme préconisé par les autres intervenants.
07/03/2006 à 20h06
adhoc Ecrivait:
-------------------------------------------------------
...
> on garderait les élastics de cl2 avec les mini
> implants, les brackets avec un peu d'expérience
> peuvent quand meme etre mis en condition
> difficile, et puis elatics de classe 2 entre les
> vis du haut et du bas et traction incisive , comme
> préconisé par les autres intervenants.
>
Je ne vois pas très bien ce que tu veux dire quand tu écris "puis elatics de classe 2 entre les vis du haut et du bas"
Tu les mettrais où exactement, les vis ?
08/03/2006 à 10h37
lapadoué Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> Forces Extra-orales ?
Forces extra-orales est une expression très vague. On pense toujours appuis sur les "6", mais comme l'a très bien dit Adhoc, "les 6 sont nazes". Ladouée, à quoi pensais-tu exactement ?
08/03/2006 à 13h27
OK pour le haut, mais pour le bas ? Ses incisives sont en contact avec la muqueuse palatine. Tu mets aussi une FEO en bas en direction du menton ?
Petite remarque : je me suis toujours demandé comment ses "6" tenaient. Il semblerait que cela fait une dizaine d'années qu'elles sont comme cela. Cela me sidère !
08/03/2006 à 15h49
Pour les micro-implants, on pourrait se referrer a ceux de bjc mis tres haut maxillaire et pis y de la place a cote des 5 du bas. Et pis des élastics.
Mais ce n'est pas cette voie. A part le mobile , qu'est ce qui reste, dancha?
08/03/2006 à 16h35
Ouaip, mais ya pas foule au portillon pour la Solution Ideale. Dancha, la soluce, le crack, le patch, on est tout ouie.
08/03/2006 à 17h15
Voici donc ce que nous aimerions faire (je pense qu’il y a consensus là-dessus).
Il nous faut donc :
1)une mécanique de préférence de type systèmes passifs (esthétiques ou pas, à ce stade, on s’en f…, n’est-ce pas facétieux ?) pour ne pas que des forces parasites liées aux attaches des BK n’interfèrent négativement sur les mouvements ;
2)des ancrages suffisants.
Il serait souhaitable que ces derniers soient dans la direction des mouvements souhaités, pour effectuer une traction directe qui soit simplifiée.
Tout le monde est-t-il d’accord ?
Radiotherapie_sol1_dkyow3.jpg
08/03/2006 à 18h04
Pour une question de facilité nous pourrons prendre des vis d’ostéosynthèse qui se prennent simplement au bout du tournevis et se vissent sans aucune préparation osseuse.
Où, anatomiquement, pensez-vous qu’on puisse mettre ces ancrages ?
08/03/2006 à 18h20
Personne ne répond ???
Le plus simple, en bas, c’est la symphyse mandibulaire.
En haut, c’est la crête infra-zygomatique (partie inférieure de la pommette).
Là !
Radiotherapie_sol2_vlsefi.jpg
08/03/2006 à 18h45
Ca sent la traction (universelle) et la gression (sans coups férir), tout ca!!!!!!!!!
08/03/2006 à 19h28
Pour la mécanique :
Ces BK n'ont qu'un point de contact avec le fil, ils sont donc très peu créateurs de mouvements parasites pour un coût 10 ou 20 fois inférieur à ceux de style Damon... J'ai découvert il a y plus de 20 ans cette liberté de mouvement. Je me rends compte finalement que je fais plus ou moins de l'ancrage passif à la "facétieux" comme monsieur Jourdain faisait de la prose. Il est évident que je ne les utilise pas comme la technique initiale qui était quelque peu désuette.
Au point de vue des ancrages :
Matériel nécessaire :
Chlorhexydine pour la décontamination muqueuse avant anesthésie locale
Matériel d’anesthésie locale
Bistouri
Rugine
Tournevis avec axe long et vis de chirurgie maxillo-faciale, diamètre 2mm.
Fil de ligature ou fil titane-molybdène.
Protocole opératoire :
Après anesthésie locale, il suffit de réaliser au fond du vestibule une incision horizontale au bistouri d’une douzaine de millimètres environ. Une rugine décolle ensuite de l’os les tissus mous jusqu’à l’endroit choisi pour mettre la vis. Celle-ci est vissée complètement en aveugle, après y avoir enfilé l’anneau de la ligature ou la boucle du fil. Il n’y a pas de point de suture. La mise en charge orthodontique sera immédiate.
Précautions post-opératoires :
Les soins post-opératoires seront limités à un nettoyage très soigneux par le patient lui-même. Il lui sera demandé de « brosser sur la plaie, sur ce qui a été ouvert », le jour même, avec une brosse à dent dite « post-opératoire » trempée dans un bain de bouche à la chlorhexydine. Dans ces conditions, il n’y aura pratiquement pas de suite opératoire. Il y aura peu de douleur. La prescription, qui est habituellement limitée à du paracétamol à la demande, sera complétée ici par un antibiotique, en accord avec le cancérologue (il faut quand même être prudent). La cicatrisation sera étonnamment rapide.
Radiotherapie_sol3_virheb.jpg
09/03/2006 à 09h20
dancha,
impressionants:le cas ,et le traitement!
et donc,comme c'est tres interessant,j'ai quelques petites questions(puisque tu as l'air d'etre d'accord d'y repondre)
-type de brackets
-progression des arcs
-pourquoi une incision horizontale de 12mm(alors qu'une verticale est souvent preconisee dans cet endroit)
-"vissee en aveugle" oui,justement tu ne dois pas avoir plus de 5 mm en moyenne au maxillaire,et sur la pano,les sinus me semblaient assez bas
-charge orthodontique immediate:1 minute,1 heure,1 ,7,ou 15 jours apres(la "charge immediate"dans les cas de mini-implant c'est de 7 a 15 jr apres la pose )?
-temps de traitement
-l'amelioration esthetique est evidente,sur les tissus mous aussi(levres qui se ferment au repos) mais as tu constate une amelioration du trismus ,des mouvements mandibulaires propulsion etc?
-reste la supraclusion:si l'ouverture a ete amelioree(sur la derniere teleradio,est ce une obturation sur une des 6 maxillaires?),on peut envisager la fabrication de cales amovibles sur les premolaires inf?
je n'ai pas trop exagere?
09/03/2006 à 12h19
Bonjour,
J'admire, et je m'incline devant le fait que tu ais pris ce cas en charge. C'est tout à ton honneur.
Tu t'es remarquablement attaqué aux éffets, mais les causes?
Je m'inclinerai doublement si ce cas date de plusieurs années et qu'il est stable.
Déplacer une dent c'est facil, mais qu'elle reste là ou on l'a mise est tout le problème.
Je ne cherche pas à minimiser ton mérite, simplement c'est ma recherche personnelle que de ne pas penser qu'au résultat immédiat.
C'est encore plus important dans ce cas ou la contention est difficile.
J'espère que mon ça n'a pas froissé ton surmoi.
Amicalement
@+ Bjc.
P.S.: Ces Bk. qui n'ont qu'un point de contact avec le fil, ont l'air d'avoir 2 points de contact avec ce qui semble etre des ligatures élastiques. Avant que je poursuive, dis moi si je me trompe, on ne distingue pas bien. Ils ressemblent aux Shoulder, mais je ne suis pas sur.
09/03/2006 à 17h00
Catrose, je répondrai à toutes tes questions demain si tu veux bien, car il faut que je mette cela en forme et aujourd'hui jeudi, en principe je ne travaille pas.
Facétieux, ta remarque sur la stabilité est très pertinente. Je n'ai pas de recul pour la stabilité de ce traitement. Cependant, si je me fie à mon expérience, entre autres à ce cas du même genre (voir les 4 clichés) qui lui, est relativement ancien, je suis relativement optimiste sur son avenir. Sur ces clichés en effet 10 ans séparent le cas terminé des dernières photos.
Franc_avant_cjhgse.jpg
Franc_pendant_zmchic.jpg
Franc_apres_tbl5ct.jpg
