Comment faire une couronne sur dent vivante?

Pourquoi je pose la question:
Il y a au moins 50 ans Tylman ecrivit sur les tables de la loi en descendant du mont Sinaî:
"Le meilleur pilier possède une pulpe vivante".
Ce meilleur pilier, à cette époque il reçoit une coiffe en or mou dont on brunit les bords à la main.
Ce dogme est traduit sans scrupules dans la nouvelle religion de la céramo-métal des les années 70. Vous avez déja essayé de brunir les bords d'une céramo-métal?
Les résultats ne sont pas brillants: les stats des compagnies d'assurance US montrent que plus de 30 % des bridges 3 éléments, à 5 ans ont un problème. Et ce problème s'appelle la carie.
Je bosse dans un endroit ou les américains viennent (venaient) en vacances. Je passe le mois de juillet à leur dépulper leurs dents couronnées qui ont la belle pulpite rouge de Beltrami, Romiou, Fauchard, Bonsack, etc. Puis à m'engueler avec eux quand ils m'expliquent que leur dentiste à Màchin, Southern Florida il aurait pu soigner la pulpite et l'abcés en gardant la dent vivante, lui.

Donc vous comprendrez pourquoi je ne suis pas un chaud partisan de la couronne sur dent pulpée.
Now, bon, si je dois faire quand mème de temps en temps une couronne sur dent vivante, que faut il faire?
Faire des box remplis de CaOH pour avoir une rétractation de la pulpe physiologique et des canalicules ratatinés? Du verre ionomère qui libère du fluor? autre chose?
Traiter avec du desensitizer?
Quel est le ciment le plus antiseptique sur le marché?
Ne faire des couronnes sur dents vivantes que sur les gens agés?
Est-ce que vous avez des idées?

N'hésitez pas à faire long: pour paraphraser Ciwil, toute vérité de moins de 3 strophes est un Haikù.
A+

Algi

29/07/2004 à 18h40

Ma réponse va sans doute te laisser comme un goût de déjà vu.....

Taille sur dent vivante: dent est anesthésiée, taillée, le provisoire est réalisé et je peux voir si j'ai assez de place pour ma definitive puisque il est censé avoir le volume de la coiffe definitive(probléme de pas trop tailler pour pas niquer la pulpe, de pas assez tailler et de pas pouvoir placer le métal ET la céram....). Then, si taille est OK, je passe le laser sur toute la surface dentinaire pour aseptiser, coaguler les tubuli et limiter les sensibilités post op. Then je passe un adhésif amello dentinaire sans etcher. Then je scelle mon provi.

Si pas la place..... je pose le provi avec protocole avant pareil sur dent "sous" taillée, je la laisse reposer quelques semaines et rebelote: je reprend la taille et je refais mon protocole anti pulpite et ce jusqu'à ce que non pas mort s'en suive mais que taille soit correcte.

Pour finir: scellement coiffe definitive se fera avec verre iono (pas trop agressif pour pulpe, colle pas trop mal et Ph basique censé être antibacterien + relargage fluor théorique). Verre iono à l'eau je précise, moins de risques de perte d'étanchéité si humidité se mêle du scellement. Aqua meron de chez Voco. Toujours sceller avec gros excés de ciment qui va fuser tout autour des limites et donc évitera pollution au niveau du joint puisque ce sera la partie superficielle à éliminer qui serait éventuellement souillée par eau, salive ou sang. Ensuite faut virer tous ces excés au juste moment, quand ciment consistance schewing gum pas trop sec avec une curette paro pas trop aiguisée (voyez, je m'en sers encore.... mais par pour la paro, hi hi hi hi ...). Pour ce qui est des espaces interdentaires: fil si ciment le permet et sinon..... il existe des scies interdentaires chez HORICO pour passer le point de contact et faut ensuite passer une lime H 35 ou 40 d'endo pour gratter excés dans la papille et au niveau limites.....


Voilà, pas trop "Haikou" pour toi mon gulguchou? (haïkOU/gulguchOU, joli effort non?)

Algi

29/07/2004 à 18h48

Ps, addendum, petit rajout....

Faire coiffe céramique sur OR est un bon compromis surtout si de larges bandeaux qui se terminent en "slice" sont laissé partout où esthétique prime pas.... Bio 501 de chez CLAL est pas mal comme alliage céramo compatible car trés mou...

Autre petit truc: faut passer un bon bout de temps à brunir la chose avant de sceller et, des fois, c'est duraille à retirer car c'est comme "embouti" sur le moignon et si on tire un peu violemment on déforme tout..... pour brunir au niveau proximal c'est assez difficile et là je me sers volontiers des brunissoirs doubles pour amalgame (boule d'un coté et espéce de spatule de l'autre) ou alors d'une fraise bague jaune usée (métal lisse sur or quasiment) sur contre angle rouge et spray (la dent est vivante, faudrait pas trop chauffer).

Soyons clairs : le problème de tes américains, est-ce que c'est une carie qui provoque la pulpite (comme les stat le disent) ou bien une pulpite en l'absence de carie, par manque d'étanchéité du scellement ?
Il me paraît intéressant de savoir à quoi est due la pulpite en premier lieu.
Personnellement, même s'il m'arrive de couronner des dents vivantes, j'ai souvent remarqué des douleurs plus ou moins persistantes après la taille, malgré les précautions apparemment prises (refroidissement, provisoire en bis acryl qui ne chauffe pas, scellement provisoire étanche à l'oeil nu). Bien souvent, j'ai dû dépulper avant la pose de la prothèse définitive ou qq semaines plus tard.
Une désinfection du moignon (chlorhexidine) préalablement au scellement serait souhaitable sur dents vivantes.
Quant au protocole d'Algi, c'est comme toujours, "recette maison basée sur ses propres évidences ". Donc à considérer avec retenue. Heureusement qu'il est sympa et généreux. Ca aide pour se faire apprécier tout de même !

ciwil

29/07/2004 à 23h31

Gulguch,
Si tu le permets, je vais exposer mon point de vue (je te tutoie parce que l'anonymat me donne du courage).
D'abord,ce Tylman devait avoir adopté la "think positive attitude" (j'ai fait allemand 1° langue!)
Quand il dit "le meilleur pilier possède une pulpe vivante", il faut entendre: " merde, j'ai encore foiré mon endo!"
donc, il dit ce qui l'arrange.
Personnellement,ricains ou pas (plutôt ou pas d'ailleurs), les patient(e)s qui se présentent à moi ont passé un âge où la pulpe dentaire est la partie du corps la plus douloureuse.
D'ailleurs, si la radiographie numérique n'est pas assez précise pour pouvoir déterminer s'il y a lumière canalaire, je m'abstiens, considérant que même Nicolas Hulot ne s'y risquerait pas.
Deuxio, je laisse la pulpe vivre sa vie de pulpe, si lorsqu'en plus d'être un agité primaire,le patient est récalcitrant à toute forme d'anesthésie permise par le code de déontologie.
Quand il faut choisir entre les nerfs d'une 36 inconnue et les miens, je choisis les miens (uniquement parce que je suis un des mecs que je préfère).En plus, tout le monde est content, le patient n'a pas eu mal, moi non plus!
Bon, je sais bien que mon témoignage manque de références scientifiques, aussi je m'en va vous donner une statistique
personnelle : je me concentre sur les 92,457 % (conversion en euros)des cas qui marchent, moins sur les autres

Ca commence pas mal, bien rigolé avec ciwil.
M. Apap, est-ce que vous avez essayé du gluma desentizer avant scellement contre les douleurs? Pour les stats US c'est à long terme, donc bien de la carie.
Est-ce qu'il y a des études sur la désinfection de la dentine avec chlorexidine ou autres? Peut on utiliser AgNO3 sur dent vivante?
Pour Algi, ne peut on pas brunir au cours du scellement? Est-ce que tu utilises un acide polyacrylique dilué pour enlever la boue dentinaire avant scellement à l'ionomère?
Ciwil, ok mais tu soignes bien des jeunes de temps en temps :-))?
A+

ciwil

30/07/2004 à 11h01

Quand je soigne des jeunes (en retraite depuis moins de 5 ans) j'applique un protocole commun aux couronnes sur dent vivante et onlay:

1° prépa avec spray over-abondant
- qu'est-ce que je salive docteur ?!
- MAIS NON MADAME, C'EST MOI QUI VOUS ARROSE (je suis obligé de parler fort)

2° application succéssive de Gluma Désensitizer et de Systemp Désensitizer (pas la même molécule)

3° scellement Fujicem (couronnes) ou Fuji + (onlays)

je parts du principe qu'abondance de biens ne nuit pas, même si ce ne sont pas toujours les meilleurs joueurs qui forment les meilleures équipes (cf Real de Madrid ou bientôt Chelsea)

Tu poses une bonne question.

Mettons de côté les dents saines et qu'on aurait pu tailler pour servir d'ancrage à un bridge, puisque maintenant la mode est aux implants.

Il reste les dents cariées ou fracturées, encore vitales et dont la pulpe n'est pas enflammée.

Il faut nécessairement arriver à tuer les microbes qui ont envahi la dentine et éviter d'échauffer la pulpe pendant la préparation.

Tu parles de caries à cinq ans ? Je suppose que tu veux parler des caries qui prennent naissance au delà de la limite de la couronne.

Là c'est un problème indépendant de la couronne.

Pour ce qui est des caries en dessous de la couronne, il est clair que les bactéries n'étaient pas tuées avant le scellement ou que le ciment de scellement s'est solubilisé.

Pour ce qui est d'éviter l'échauffement de la pyulpe il faut tenir compte du volume de dentine qui sépare ta fraise de la pulpe, de la qualité de ton spray, de la vigueur à pousser la turbine.

Quand je taille une dent vivante, je prends un temps fou, j'utilise une fraise neuce !!!!! je mets le spray à fond et j'utilise une bouteille réfrigérée.(Clean Water System)

Je prends soin de vérifier si aucune "rougeur" signe d'une vaso dilatation pulpaire ne se pointe sur la surface dentinaire. Surtout sur le bloc incisivo canin inférieur.

Si je vois cette petite rougeur se pointer, j'arrête de tailler et je pose une coiffe avec un eugénate.

La fois suivante si je vois que la région de suffusion sanguine est présente ou que la surface prend un aspect grisâtre ou jaunâtre à cet endroit je dépulpe.

Si je décide de garder vivante la dent, je demande au protésiste de ménager une chambre plus large à cet endroit, ou bien je pose un coiffage. C'est toujours le même problème du compromis entre les impératifs prothétiques et l'économie de substance dentaire.

Je ne laisse jamais une surface fraîchement taillée en contact avec la salive, j'utilise le tubulicid bleu, je lave, je passe l'isobétadine 1%, je rince, je sèche sans excès et je scelle la couronne provisoire que je prépare avec soin (chappe métal ou résine du commerce plus permadyne garant 2:1 de ESPE)avec un temp bond.

Je règle finement l'occlusion sur les provisoires. Si la dent s'enflamme, elle monte dans l'alvéole et cela introduit des erreurs au niveau de l'empreinte de situation ou de l'empreinte globale, ainsi qu'au niveau de la prise d'articulé.

Si j'ai une cavité profonde de carie, je nettoie gentiment, je passe un petit coton imbibé d'un mélange d'huile d'olive, d'huile végétale de calophyllum inophyllum, d'huile de gyroflier, d'huile de lavande vraie,d'huile de Santal, d'huile de Bergamote, d'huile de Ravensare, d'huile de Geranium rosat, d'huile de camomille romaine, d'huile de citron(augmente la résistance capillaire)

Toutes ces huiles essentielles ont un pouvoir antiseptique, décongestionnant, anti inflammatoire et cicatrisant.

Tu me diras que de huiler la surface n'est pas très intelligent, ):-

Il faut dégraisser avant de sceller, bien évidemment, avec une solution alcoolique. (Pas la trappiste)

Je scelle avec un verre ionomère (kétac cem)

L'occlusion doit être soigneusement vérifiée, bien natuerellement.

En travaillant comme cela, que veux-tu qu'il arrive à tes pulpes ? C'est comme les gonzesses, si tu ne les "chauffes pas", que tu ne les "coinces" pas, que tu les "couvres" amoureusement, que tu les respectes quoi! pourquoi voudrais-tu qu'elles se barrent ?

D'accord avec toi, il y a des salopes, mais on les reconnaît vite avec de l'expérience et il vaut mieux les virer avant qu'elles ne le fassent toutes seules. On s'est compris.

Les huiles essentielles peuvent aussi être mélangées à un eugénate qui sera posé en scellement provisoire.

ekscuse lai fôte de frape

Algi, le laser sur la surface dentinaire, c'est à mon avis trop dur pour la pulpe.

Si tu mets des bactéries sur une plaque de verre et que tu bombardes au laser la surface "à stériliser", tu vas vite te rendre compte que le laser ne fait rien à sec. C'est une vue de l'esprit.Regarde au microscope et tu vois les impacts mais tes bactéries grouillent toujours et de plus belle.

Je t'aime beaucoup mais là il faut que je ré"Algi"sse.

Essayent donc les HE que tu affectionnes tant.

L'aquameron c'est bien, j'aime aussi le kétac cem.

Un truc pour enlever rapidement les excès de ciment: huiler les parois des dents adjacentes(avec un petit mousse et tes loupes pour bien voir où tu mets l'huile) ainsi que les faces proximales de ta couronne. Pour saisir la couronne sans qu'elle te glisse des doigts, il y a des pinces spéciales mais un morceau de papier collant en occlusal que tu saisis avec ta précelle et le tour est joué.

Ensuite un fil de soie interdentaire avec un noeud au milieu te permet d'enlever ces excès.
Tu peux aussi poser le fil de soie avant le scellement et de cette manière quand cela prend tu peux ferrer le poisson et le glisser latéralement.

Mets de l'huiiiile !

ciwil

30/07/2004 à 12h27

Patrick,
je mets de l'huile sol-air, j'ai bon ?

Ciwil a dit:
"Patrick,
je mets de l'huile sol-air, j'ai bon ?"

Patrick répond:
"Ciwil, tu auras bon si tu fais aller ta main au bon rythme et suffisamment longtemps."

Je ne fais des couronnes sur dents vivantes que chez les centenaires ou lorsque je sais que je vais changer de lieu d'exercice...
Cordialement.

Personne n'est parfait, mais pourquoi étaler votre ignorance ainsi ?

Mais pourquoi ? Objectivement il n'y a pas de quoi dépulper systématiquement.

Ça fait des lustres que je fais des couronnes sur dents vivantes, sans avoir eu à besoin de changer de lieu d'exercice.

Si l'indication est bien posée, il n'y a pas de problème particulier.

Chaque fois que j'ai du y revenir pour dépulper en deuxième intention, c'est que je m'étais posé la question, en prévenant le patient du risque.

Simplement, taille systématique avec des fraises neuves, et spray abondant. Quand je dis abondant c'est la vraie douche.

Collage au SuperBond pour les céramo-céramiques. Ou au ciment polycarboxylate quand coiffe métallique.

J'ai toujours scellé au verre ionomère, vitalité ou pas et c'est pas demain que je vais changer.

Fraise neuve pour chaque taille !
Spray d'air et d'eau réfrigérée !
On ne pousse pas sur la turbine, on laisse travailler le rotor tout seul, comme une caresse.

Les fraises Tri Hawk coupent comme un sabre samouraï. Je m'en sers aussi pour rentrer dans les pulpes douloureuses. Elles coupen,t tellement vite qu'il n'y a pas d'échauffement.
Inconvénient, usure très rapide. Une fois et on jette. Prix unitaire 1,25 euros.

On retrouve aussi des caries sous les couronnes des dents devitalisées.
Maintenant je pense qu'on ne doit pas devitaliser lorsqu'on peut eviter.Une pulpe vivante est quand meme la meilleur des obturations.

Tout à fait. On pourrait en discuter si ces bios étaient effectuées selon les règles de l'art (environ 95% de succès).Mais dans l'état actuel des choses il est évident qu'il faut inciter les praticiens à tailler vivant, ça ne pourra pas être pire.

humator

31/07/2004 à 23h12

je vais poser une question stupide, sans doute, mais tant pis:
pouquoi y aurait il plus de néocarie sous couronne dans le cas d'une dent vivante plus que pour une morte??

Le sujet de ce thread n'était pas pour ou contre la dent pulpée; ça vous en pensez ce que vous voulez!
Bien sur que sur ce site il n'y a que des sommités qui ont 100% de succés, ben voyons, je n'en doute pas.
Bon à part les américains, j'ai aussi des allemands à dents vivantes, enfin qui essaient de le rester avec des résultats voisins. Et puis j'ai des confrères talentueux (la je fais pas d'ironie) avec de la dentisterie de haut de gamme, et des inlays onlays or avec des bords parfaits. Ben meme la des fois (pas souvent, ok) ça carie, aprés assez longtemps il faut le dire; ça carie tout de mème bien plus que sur les amalgames.
Pour la question de humator, non ce n'est pas stupide, on a le droit de poser toutes les questions: les bactéries n'ont plus grand chose à manger dans de la dentine morte; en pratique l'infection de la dentine sur dent dépulpée est relativement rare, exceptionelle sous une couronne bien faite.
Pour en revenir au sujet: comment faire, on voit 2 tendances:
- soit tailler à minima, etc, pour que la dent "ignore " l'agression
- soit provoquer volontairement une rétractation de la pulpe comme sous les grosses obturations et se retrouver avec de la dentine "morte" (abus de language, ok, ok) périphérique. L'utilisation de désensitizer, qui coagule les canalicules va dans ce sens. J'aimerais bien que ciwil nous dise si son utilisation des deux desensitizers est le fruit de l'expèrience. Par ailleurs, ciwil, as tu déja eu des nécroses avec ces produits (je pose la question, moi je ne sais pas la réponse, m'en suis servi que pour quelques inlays ceram).
A+

Pour ben :

c'était de l'humour...
Ne cherche pas, tu ne peux pas comprendre...

Pour Patrick et Al :

c'était de l'humour...
Simplement pour ne pas répéter ce qui est dit plus haut, toujours le pb de la bonne indication.
Et puis l'enjeu n'est pas le même selon que l'on taille une unitaire ou 6 ou 7 piliers pour un bridge complet...
Cordialement.

Gulguch,
quand je t'ai demandé de clarifier ton propos, c'était pour savoir si pour toi, le pb c'est d'avoir des caries sous la couronne de dents vivantes, ou des pulpites sans carie.
La pulpite sans carie est toujours possible parce que la pulpe peut être mal en point (sans que l'on s'en rende compte) au moment de la taille, et succombe quelque temps après. Le ciment peut être irritant et pas très étanche (oxyphosphate par exemple) et finalement, les bactéries présentes sous la couronne (la dentine n'est pas stérile au contact de la salive) se développent et patatras.
Comme tu le sais sans doute, on a retrouvé longtemps après, sous d'anciennes obturations coronaires étanches, des bactéries "en sommeil" qui ne demandaient qu'à se multiplier si on les mettait dans un milieu approprié.
C'est une erreur de penser que parce que la pulpe n'est plus là, les caries n'ont plus de chances de se développer. La lésion carieuse a pour origine les bactéries environnantes, auxquelles il faut des nutriments. La théorie qui dit que le nutriment est la dentine (je simplifie) est absurde. Les strepo et autres lactobacilles se nourrissent de sucres, qu'ils trouvent dans le milieu extérieur (alimentation du patient). Ensuite, leurs enzymes dégradent la dentine (et les acides, l'émail), mais ce n'est pas pour eux une finalité que de se nourrir de dentine.
Sur une dent dépulpée, l'humidité est plus rare, a foriori si elle est couronnée. Car, en plus des sucres, ce qu'il faut à ces microorganismes, c'est un peu d'eau pour survivre. Comme tu l'as sans doute constaté, une dent couronnée mal nettoyée et dont la prothèse est mal ajusté avec un ciment fragile peut parfaitement se carier, vivante ou pas.
Donc, si pour toi, le pb, c'est la carie sur dent vivante couronnée, ce n'est pas une affaire de vitalité pulpaire, mais simplement de précautions lors de la préparation : pas de tissus carieux résiduel, désinfection de la surface dentinaire (CHX mais je l'ai lu qq part et je n'ai pas de références biblio à fournir dans l'immédiat), pas d'irritation (refroidissement, séchage modéré) et parfait ajustage de la prothèse, scellée avec un ciment étanche et libérant du fluor (CVI, mais laisser une très légère humidité dentinaire pour éviter les douleurs post-op, largement décrites dans la littérature suite à l'utilisation de ces produits).

et que dire des électrolyses en milieu salivaires ?

Pour Bill :
C'était de l'humour bien évidemment mon petit Billou.Décidément tu restes toujours aussi long à la détente, j'espère que c'est la chaleur !!!