chir mucco-gingivale pré-prothétique.

jeff

27/08/2004 à 11h11

Photo ( prise avec caméra endo-buccale )
Le plan de ttt est le suivant : bridge 17 16 15 avec 14 en extention, stellite bas. ( je sais, des implants seraient aussi une bonne idée ! ).

Les problèmes : récession 16 et 13, effondrement osseux au niveau de 14.

Peut on faire quelques chose au niveau de la 16, ou alors laisser comme cela avec un limite supra ginigivale ?

Si les problèmes était dissociés :
14 : greffe de conjonctif enfoui
13 : lambeau de déplacement latéral( bonne GA sur 12 )

est ce possible en un seul temps chirurgical, que peut donner une greffe plus large 14 13 avec repositionnement coronaire pour 13 ?

récession_cjnq5x.jpg

t'as pas une radio?

jeff

27/08/2004 à 12h05

pas dans ce micro. pourquoi faire ?

bill

27/08/2004 à 16h05

Belle photo.
Prise avec quoi comme caméra?
Cordialement.

Tu n'aurais pas aussi une lésion inter radiculaire sur ta 16 ?

salut jeff, tu as sur cette image 3 soucis esthétiques associés:
-la récession sur 13, l'éffondrement vertical et horizontal de la crête sur 14, et un problème d'espace mésio-distal pour ta future 14.
voilà mon humble avis: concernant la 16, l'idée est bonne, tu fais ta coronoplastie en restant supragingival.
pour tes soucis mucco-gingivaux : sur 13 , conjonctif enfoui, avec lambeau coronaire ou tunnel, mais pas latéral, tu as besoin de tissus sur le site de 14. sur 14 justement, je ferai simplement une apposition de biooss sous le perioste,pour redonner du volume, puisque tu ne comptes pas poser un implant. la difficulté de ce travail , c'est qu'en 13, tu vas être en épaisseur partielle, et totale en 14, mais ce n'est que de la couture. concernant ton travail prothétique, la 14 en extension pure n'est pas dénuée de tout risque, avec le temps (rapidement), l'usure des dents sur le stellite, et la modification des appuis mandibulaires feront que ta 14 sera pas mal sollicitée, et ça peut être dangeureux pour la 15. je préfère réaliser un mini inlay d'appui sur la 13 dans ce cas. laisse au moins 3 mois de cicatrisation et maturation de ta muccogingivale avant d'entreprendre la prothèse fixe définitive.
bon courage.

Je ne vois aucun intérêt à faire de la chirurgie, sauf à se faire mousser. En tout cas, un bon moyen de savoir si c'est vraiment nécessaire pour gonfler la crête serait sans doute de faire un provisoire et de vérifier ensuite. Vu là où c'est situé, c'est à mes yeux du perfectionnisme inutile (sauf pour gonfler son chiffre d'affaire). Que pense le patient de sa récession sur la 13 ? C'est uniquement un pb esthétique (à confirmer par l'examen clinique et radio).
Quant à l'inlay sur la 13, je suis également contre car il a peu de chances de bloquer l'ensemble, donc, s'il se descelle, bonjour les pb.
Je ne serais pas étonné qu'il faille dépulper la 16 étant donné qu'il faut retirer une certaine épaisseur d'émail rien que pour aligner la courbe de Spee. Enfin, tout cela dépend aussi beaucoup de la 15 dont on ne sait rien, sinon qu'elle est couronnée (qu'y a-t-il en dessous, dans quel état...)

jeff

29/08/2004 à 21h25

Il est effectivement prévu de dépulper la 16.

Pour l'extention 14, je pense que 17 16 15 solidaire forment un support correct.

La 15 est ok.
Pas d'appuis sur 13, cela ne sert qu'a provoquer une carie à court terme.
Pas de lésion inter-radiculaire 16.

Pouur mon chiffre, le devis à été réalisé sans la chir, ce n'est que plus tard que je l'ai proposé au patient, donc gratuit.

Caméra Insight ( modéle américain de 98 avec 2 piéces à main, une droite qui fait aussi noire et blanc pour scanner les radios et une à 90 °).

je pensais que la demande était esthétique. évidemment, dans le cas contraire, je suis d'accord avec Marc. concernant le petit inlay, il peut être une source d'ennui, mais il ya des moyens de les éviter. une extension en revanche..alors implant??

Et un inlay/contre-inlay ?

c'est effectivement dans l'esprit de ce que je fais.

A mon humble avis...
16.....dechaussement ...suite egression par absence antagoniste....idem pour la 44.
13.... dechaussement suite bruxisme....voir abrasion de la cuspide ....
Qq soit la restauration prothetique, une bonne equilibration occlusale est necessaire ...sinon recidive certain.

attention occlusion facteur aggravant et non déclenchant . déchaussement comme tu dis d'origine infectieuse et ou parasitaire . Ceci dit il faut tenir compte de l'occlusion et du bruxisme .
Pas tout à fait d'accord avec ce qui a été dit plus haut. Les bridges cantilever c'est pas très bon à mon avis .
Si c'était pour moi , je ne conserverai pas la 16 incertaine comme support de prothèse surtout avec une 14 en extension .
Le patient doit investir et va demander une solution fiable . La solution proposée ne me semble pas suffisammednt sure. Pour le parodonte la solution d'alhoum semble tenir la route.
Ce n'est que mon humble opinion

attention occlusion facteur aggravant et non déclenchant . déchaussement comme tu dis d'origine infectieuse et ou parasitaire

Si c est le cas pourquoi la 12 et 15...la 43, 42 et 41 epargnés.?????

Lorsque c est d orine trauma occlusal....le toucher de l epax de la dent face vest. est + sensible. A verifier.

Ds ce cas ....ya pas d infection.....du moins de visu.....seulemnt inflamation suite trauma occlusal.

je te conseille de relire les travaux de lindhe sur le trauma occlusal.Les problèmes infectieux au niveau paro sont la cause majeure des pertes des tissus parodontaux bien avant l'occlusion . C'est ce que j'ai voulu préciser . Ne pas faire d'amalgame . Le trauma occlusal facilite une " déminéralisation " du parodonte mais ne provoque pas de perte d'attache. Ce sont les bactéries et l'inflammatioon qui résulte de cette aggression qui créent la perte d'attache . A partir du moment ou le parodonte est suffisamment atteint alors oui le trauma occlusal deviendra cofacteur de destruction ( quand ses capacités d'adaptation par rapport à la charge qu'il recoit seront dépassées )

Je suis désolé dans ce cas , il y a un parodonte fin qui s'est rétracté sur la 13 parce que celle ci est vestibulée . l'occlusion n'a peut être pas arrangé la situation mais je ne crois pas que cela soit la cause de la recession.
la 15 n'est pas apparemment atteinte car son parodonte est plus épais de même que la 12 ( voir l'image )

quand à 16 et 17 elles sont extrusées ce qui dénote une édentation inférieure depuis longtemps et cela a aggravé la situation sur un parodonte fin non seulement parce que les dents descendent mais aussi parce qu'elles n'ont plus d'autonettoyage donc il y a plus de plaque et plus de difficulté pour le patient à nettoyer ( la 16 présente une gingivite inter radiculaire ) je ne pense pas non plus la encore que l'occlusion est quelque chose à voir avec le problème .

42 43 ont aussi un parodonte assez épais . Par contre 44 est aussi extrusée ce qui donne cette impression de déchaussement et la aussi le parodonte est fin .

Il me semble qu on est avant tout CLINICIEN et non BIBLIOTHEQUAIRE.

En pratique, je partage l avis de Andreas.

Algi

03/09/2004 à 14h31

Jolie photo...

Mon avis: priorité à réhabilitaion occlusale car, comme andreas, je penche pour égression des posterieures et trauma sur la 13. De toute façon il me parait inconcevable de faire la fixe "comme ça" et donc faudrait voir à bétonner une occlusion correcte avant tout en remplaçant les mandibulaires et en faisant le nécessaire pour redonner une courbe correcte et relever la DVO.

Why not PPA bas + bridge provi resine cuite sur armature coulée (armature costaud avec anneaux type "coping" sur dents support et inter en cantilever le tout recouvert de resine labo ou de compo). Le tout construit de façon à lever la supraclusion histoire de faciliter la vie à ton patient. Si pas possible faire PPA et bridge à DVO correcte prévoir gouttiere en +. Une fois ça fait tu pourras aussi bien voir ce que ça donne esthetiquement et envisager sereinement ta chir de même que tu verra bien si la forme des dents colle ou pas....

Si j'ai bien compris ton patient a déjà accepté plan de traitement pour fixe en haut. Quid du reste, le bas et son occlusion? Avant d'attaquer, si j'étais toi, je reverrai tout ça avec lui à tête reposée (prévoir 6 mois à 1 an de port des provisoires et de remise en fonction articulo/dento/occlusale). Voir aussi si y'aurait pas un traumatisme du au brossage sur la 13 (tout est trés trés propre et faudrait pas que ce patient se brosse comme un furieux, fais lui essayer les brosses Meridol...)

Pour répondre à phil OK y'a pas perte parodonte si pas microbes mais si os démineralisé alors site + fragile et attaqué électivement par bacteries (et donc les "autres" dents ont rien et tout le monde est d'accord).

je suis d'accord nous sommes cliniciens mais quand on dit des choses sur le forum il faut faire attention .Ce que je dis est avant tout lié à l'observation de la photo .C'est donc clinique .
Mais quand on dit inflammation suite trauma occlusal je pense que ce n'est pas démontré et qu'il ne faut faire ce genre d'amalgame . L'inflammation étant par essence histologique . Ce n'est pas la clinique qui peut nous le dire comme cela .c'est la littérature scientifique donc des gens comme Lindhe qui est quand même pour moi une sacré référence en paro et dont les expériences menées concernant le trauma occlusal sur le chien sont proches de notre clinique .

Ceci dit je suis convaincu que l'occlusion est à prendre en considération dans bien des cas de paro et d'autre mais pas trop dans ce cas .C'est mon opinion de praticien parodontiste mais je n'ai pas de prétention bien au contraire
amicalement

Cmoi a écrit:
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> Il me semble qu on est avant tout CLINICIEN et non
> BIBLIOTHEQUAIRE.
>
Oui, mais à partir des données acquises de la science, donc de la littérature.

pas d'accord algi . dans ces cas c'est le parodonte superficiel qui est atteint plus que le parodonte profond . La 13 n'a pas de problème infectieux vestibulaire apparemment . C'est un problème dit mucogingival . La déminéralisation du au trauma occlusal je veux bien mais j'y crois pas trop dans ce cas ( si c'était le cas il y aurait perte osseuse tout autour ou en interdentaire aussi ) . Par contre sur un parodonte de ce type il est possible que dès sa constitution l'os était peu épais voire absent ( voir borghetti monet corti )et n'a pas résisté aux agression de la vie quotidienne .
Pour moi l'occlusion dans le cadre de la parodontite peut favoriser le passage bactérien mais s'il y a déjà accumulation de bactéries ( sur la 16 dans ce cas au niveau interradiculaire ) mais pas dans les troubles du parodonte superficiel ou les patients brossent souvent très bien et ou il n'y a pas ou peu d'inflammation clinique .
Si l'occlusion peut effectivemment avoir un rôle mais c'est très contreversé dans le cadre des récessions paro c'est peut être par perturbation de la microcirculation périphérique ou par action au niveau de jonction email cement défectueuse .Tout cela n'est pas démontré et l'on ne peut prendre position. Par contre si le parodonte est un peu fatigué mieux vaut pour moi équilibrer l'oclusion pour éviter des surcharges en latéralité.
Dans ce cas ou l'on parlait de dent en extension ca par contre pour moi sur le plan fonctionnel et occlusal c'est pas top . Je préfère envisager soit un implant soit un bridge classique surtout avec la 16 qui est moyenne quand à la qualité de son parodonte . Ou comme le dit algi avec beaucoup de bon sens passer par un système intermédiaire véritable prototype .
Par contre effectivemment ce patient brosse trop par rapport au parodonte qu'il a . il faut impérativement lui montrer comment faire et EVITER LA MÉTHODE DE BASS ( la brosse meridol est effectivemment un bon produit encore faut-il qu'il ne frotte pas trop fort )

jeff

03/09/2004 à 22h26

tout cela devient fort interressant.

Algi, si je te dit que le patient à en plus des migraines le matin, des douleurs cervicales et un palpation douleureuse de l'insertion du ligament latéral externe...

Il est aussi prévu de faire un bilan postural pour voir si la position mandibulaire que j'entrevois sur le SAM se montre positive ( levé de supra et propulsion de 1 mm ).

Sinon, je vous trouve un peu frileux sur l'extention. il m'arrive encore de voir en bouche des "bridges" 24 23 avec 24 en or et bagues ajusté et 23 en extention. cela finit par se casser la figure, mais cela à tenu 20 ans !

vu ta photo il est normal qu'il y ait des troubles de posture à prendre en compte avant la prothèse .
perso je ne suis pas contre les dents en extension mais c'est un peu plus casse gueule pour moi . Ton patient doit investir pour ce travail . Pourquoi ne pas lui proposer en lui expliquant , ce qu'il y a de mieux pour lui. Que ferais-tu si c'était ta bouche ?
Que veut -il faire ? que veut-il investir pour sa santé ?C'est quand même un investissement pour des années ... autant prendre ce qui se fait de mieux.
Dis lui de lire nos posts on va le convaincre ......
Mais ta solution peut tenir la route bien entendu ......

un post neuronal en devenir ....
amicalement

Malocclusion primaire à regler en 1er lieu.

+ facile à dire qu à faire ...evidement......:))

jeff

22/11/2004 à 23h49

Suivit de cas :

Bon, jai bien compris que j'étais un peu en sur-traitement, mais comme le rendez-vous était pris...

greffe2_nxmdn5.jpg

jeff
c'est bien une greffe conjonctive que tu as fait ?
c'est normal que ne recouvre pas la racine dans un cas comme celui là puisque c'est le niveau osseux interdentaire qui conditionne ce recouvrement . Par contre tu auras sans doute épaissi le parodonte superficiel donc limité les risques de récessions supplémentaire