Contrôles Sécu

j'ai subi un contrôle sécu. Il n'y avait rien à redire sauf le fait que je n'avais pas de radio pré, per et post opératoire. je pense, qu'après 30 ans de métier, je n'ai pas besoin de radio pour voir si une dent a besoin d'une couronne et que mes patients ne sont pas assez idiots que pour dépenser 640 € pour couronner des dents qui n'ont rien
je viens re recevoir une amende de 1704.38 € avec comme commentaire " lorsque le versement d'une prestation en nature indue résulte de l'inobservation de la NGAP, de la nomenclature des actes de biologie, ou de la facturation d'un acte non effectué, l'orgenisme de Sécurité Sociale recouvre auprès du professionnel de santé l'indu correspondant...
Or, rien de cela ne m'avait été reproché : uniquement manque de radios
Or, il me semblait qu'un texte avait été publié stipulant " les radios...médicalement nécessaires..."
Est-ce que quelqu'un a déjà subi cela ?
Comment se défendre ?
Merci

gai-luron

28/06/2006 à 12h19

ben oui, mais c'est l'inobservation de la ngap, non?

mais bon, cela parait beaucoup... uniquemement pour des radios... ils en ont trouvées beaucoup qui manquaient?

Encore le genre de message , qui, en plus de tous les messages sur l'ASM et l'évolution du métier en France, me fait dire "tire toi, tire toi, tire toi..." :-((

En fait ils veulent que tu rembourses sur des SPR 50 alors?

Il n'y a rien à défendre, c'est un simple constat réalisé par le controle,pas de faute, juste un non respect strict de la ngap, donc indu.....
On imaginer et faire la même chose pour les inlays-cores, les endos à but prothétiques,les reprises d'endo non radiologiquement justifiées, l'utilisations de matériaux non nomencalturés....
La santé publique n'a rien à voir avec cela, les actes qui conduisent à la dégradation de la santé publique sont même encouragés!

Ce qui est sur c'est qu'avec ce type de démarche + l'asm +....les caisses ont 5 ans pour se renflouer à la santé des c..s qui payent ...nous!

vm d'eugénol Ecrivait:
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> Il n'y a rien à défendre, c'est un simple constat
> réalisé par le controle,pas de faute, juste un non
> respect strict de la ngap, donc indu.....
> On imaginer et faire la même chose pour les
> inlays-cores, les endos à but prothétiques,les
> reprises d'endo non radiologiquement justifiées,
> l'utilisations de matériaux non nomencalturés....
> La santé publique n'a rien à voir avec cela, les
> actes qui conduisent à la dégradation de la santé
> publique sont même encouragés!
>
> Ce qui est sur c'est qu'avec ce type de démarche
> + l'asm +....les caisses ont 5 ans pour se
> renflouer à la santé des c..s qui payent ...nous!
>
>

Mais ça fait quand même près de 200 radios!....Ca fait pas beaucoup quand même?

Est ce que par assimilation la sécu peut décider de demander le remboursement des actes (SPR 50 ou autres) dépendant du contrôle radio pas fait?

adhoc

28/06/2006 à 12h28

Peut etre reconnaitre l'amende (pfff...) et renégocier le montant qui parait un peu excessif.
Tu as unbon CA, et surtout pas de temps a perdre.

Le Choixpeau magique

28/06/2006 à 12h30

bluegrass Ecrivait:
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> je n'avais pas de radio
> pré, per et post opératoire. je pense, qu'après 30
> ans de métier, je n'ai pas besoin de radio pour
> voir si une dent a besoin d'une couronne

Vous croyez que moi un jour je pourrais faire pareil ?
Tu vois aussi les gens tous nus sous leurs vêtements ?

bluegrass Ecrivait:
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> j'ai subi un contrôle sécu. Il n'y avait rien à
> redire sauf le fait que je n'avais pas de radio
> pré, per et post opératoire. je pense, qu'après 30
> ans de métier, je n'ai pas besoin de radio pour
> voir si une dent a besoin d'une couronne et que
> mes patients ne sont pas assez idiots que pour
> dépenser 640 € pour couronner des dents qui n'ont
> rien
> je viens re recevoir une amende de 1704.38 € avec
> comme commentaire " lorsque le versement d'une
> prestation en nature indue résulte de
> l'inobservation de la NGAP, de la nomenclature des
> actes de biologie, ou de la facturation d'un acte
> non effectué, l'orgenisme de Sécurité Sociale
> recouvre auprès du professionnel de santé l'indu
> correspondant...
> Or, rien de cela ne m'avait été reproché :
> uniquement manque de radios
> Or, il me semblait qu'un texte avait été publié
> stipulant " les radios...médicalement
> nécessaires..."
> Est-ce que quelqu'un a déjà subi cela ?
> Comment se défendre ?
> Merci



Par contre théoriquement il faut quand même bien vérifier que ton traitement endo soit correct avant de couronner non?
Je veux bien qu'extérieurement tu puisses déterminer si une dent a besoin d'être couronnée mais bon sans radio tu prends des risques cliniques non?

S'ils veulent jouer la carte du texte au sens strict , ils peuvent absolument remonter dans la hiérarchie des actes
exemple : pas de radio préop, le controleur pense que la bio a été faite dans un but prothétique, tu ne peux pas démontrer le contraire (pas de radio) donc indu sur toute la ligne, jusqu'au spr50 et eventuellement spr57.
et en plus il aura raison, puisqu'il n'aura fait qu'appliquer le texte....

Que penser alors du sort réservé aux accros du bio-inlay core couronne dans la séance pose la semaine suivante? C'est le mode d'exercice le plus répendu actuellement dans le cabinet d'omnipratique non cmu exclusifs ayant un CA décent .....effets pervers ??????
qui sera le plus perdant à l'arrivée?

docdent Ecrivait:
--
> >
>
> Mais ça fait quand même près de 200 radios!....Ca
> fait pas beaucoup quand même?
>
> Est ce que par assimilation la sécu peut décider
> de demander le remboursement des actes (SPR 50 ou
> autres) dépendant du contrôle radio pas fait?
>

Cela ne serait il pas consécutif à plusieurs plaintes de patients qui auraient eu des problémes, seraient allés voir ailleurs et là, aprés clicher radio, on se serait apperçu qu'il aurait fallu revoir certains traitements qui auraient permis de sauver cette dent?

il doit bien y avoir un détail du calcul de l'indu

qui précise s'il porte sur des bios , des courones ou autres

je crois surtout que bluegrass devrait en dire davantage

vm d'eugénol Ecrivait:
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> S'ils veulent jouer la carte du texte au sens
> strict , ils peuvent absolument remonter dans la
> hiérarchie des actes
> exemple : pas de radio préop, le controleur pense
> que la bio a été faite dans un but prothétique, tu
> ne peux pas démontrer le contraire (pas de radio)
> donc indu sur toute la ligne, jusqu'au spr50 et
> eventuellement spr57.
> et en plus il aura raison, puisqu'il n'aura fait
> qu'appliquer le texte....
>
> Que penser alors du sort réservé aux accros du
> bio-inlay core couronne dans la séance pose la
> semaine suivante? C'est le mode d'exercice le plus
> répendu actuellement dans le cabinet
> d'omnipratique non cmu exclusifs ayant un CA
> décent .....effets pervers ??????
> qui sera le plus perdant à l'arrivée?
>

Donc théoriquement si tu fais une biopulpectomie+ IC+ couronne dans un but prothétique (pilier bridge) tu dois tout compter en HN?

adhoc

28/06/2006 à 13h11

Narik,on est la pour soutenir notre confrere:-)))

Ha bon, on est sensé ne donner que les éléments positifs? Ne pas chercher ailleurs? Que du politiquement correct?
Je croyais qu'on était là pour discuter et trouver les solutions en exposant tous les points et pas seulement les positifs...
Quand j'étais à la Fac un potte n'a pas eut son pluridisciplinaire car il voulait faire une couronne sur une dent et n'a pas eut la présence d'esprit de faire une radio... Recalé!
Je sais pas ce que vous en pensez mais moi quand je veux mettre une couronne je fais un clicher pour voir si tout va bien en dessous... Sinon il faut me dire pourquoi, c'est ce que je demande...

lors du contrôle, la dentiste-conseil avait uniquement relevé le manque de radio
ici, on me demande de rembourser les endos, les inlay-core et les couronnes

C'est bien ce que je pensais...Par assimilation la sécu considère que tous les actes que tu as effectués sans controles radios sont "inadequats" aux yeux de la NGAP.... :-((

Ca me semble difficilement défendable sauf, si comme dans mon cas, tu as eu un souci informatique et que tu as perdu certaines radios...Mais dans ce cas c'était lors de l'entretient que tu aurais dû le dire et là c'est trop tard...

Le délai pour payer? Ca va pas te tomber dessus en plus de l'ASM pour fin juillet j'espère non?

d'après les sanctions prises, je crois que oui puisqu'on le demande de rembourser même les endos

c'est donc ce que je ferai à l'avenir : une doucle facturation ( une pour HN et NR ) et l'autre pour le remboursable : cela aura en plus l'avantage de me diminuer mon SNIR donc l'impôt CNSD

Bien sur qu'on est avec toi Bleugrass, en plus on est exactement tous dans le même bain.
Le problème est que les textes avec lesquels on nous a toujours dit qu'il y avait le texte ET son interprètation, on se disait que le bon sens et le sens de la santé publique l'emporteraient toujours.

MAIS aujourd'hui, et grace aux négociations de nos syndicats, le contrat signé avec les caisses nous est appliqué ausens strict puisque nous avons acceptés l'augmentation des tarifs en contre partie!

MERCI A NOS CONFRERES SYNDICALISTES c'est ce qu'il faut retenir de la situation qui va régir nos 5 années à venir (pas d'avenir)

Un contrat est un contrat.....non? amis négociateurs!

Donc pour reprendre ma question, tout traitement (endo, IC et prothése) fait à but prothétique comme les piliers de bridges doivent théoriquement être comptés en HN c'est ça?
Qui fait comme ceci?

c'est pas du HN car c'est inscrit à la nomenclature

c'est du non remboursable

comme une couronne sur dent vivante dévitalisée a but prothètique

donc la bio , la radio de contrôle et le reste semblent effectivement liés

mais tout celà est coté , pas HN

ensuite , te dire si les honoraires sont ED ou HN pour du non remboursable ....

j'en sais rien , je suppose ques les diverses et variées commissions mises en place par les conventions sont là pour le dire ...

Bien évidement, pas simplement théoriquement même avec l'ancienne convention et en plus, du point de vue médico-légal, il faut avoir bien éclairé le patient sinon il peux attaquer pour mutilation et gagner sans trop de soucis.

Tout est dans l'interprètation des textes mais quand la forme et le fond ne font plus qu'un, la gestion se complique. Et en plus si c'est rétro actif on atteind des sommets

Dans la même game tu as l'intervention sous AG pour implanto, donc pas prise en charge et en cas de complications liées à l'acte ...la cpam peut refuser la prise en charge des dites complications...

docdent Ecrivait:
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> Donc pour reprendre ma question, tout traitement
> (endo, IC et prothése) fait à but prothétique
> comme les piliers de bridges doivent théoriquement
> être comptés en HN c'est ça?
> Qui fait comme ceci?

Donc si j'ai bien compris tu fais une télétransmission en mettant NR...
J'ai jamais fait...

Les autres vous faites comme ceci également?

C'est quand même dingue de dépendre du nomenclature aussi obsolète....

non seulement elle est obsolète mais ce genre de situation qui n'est pas neuve ne permets pas de poser la question a quelqun qui serait autorisé a donner un caractere opposable a sa réponse


en clair on a pas d'interlocuteur autre que le CDC du coin qui est different de celui de departement voisin

Essayons de rester positifs

L'indication d'une couronne dans la ngap est :
ne peut être reconstruit par une autre méthode

Première remarque:
pour faire un bridge non reconnu c'est HN et les actes associés bio... acceptables à la limite pour la nomenclature (bien que la biopulpectomie de dents saines soit difficilement défendable) c'est une procédure trés pratiquée en France pour les bridges, mais aussi pour les unitaires dès que le volume dela perte de substance n'est pas favorable aux composites. C'était l'unique moyen de maintenir un cabinet d'omnipratique à flot...

Deuxième remarque:
avec l'introduction de l'inlay onlay céramique ou composite, DONC de la dentisterie adhésive élargie au dela de la micro dentisterie composite, l'indication de la couronne classique se réduit trés considérablement sur le plan de la nomencalture. Les traitements endo associés et inlays core aussi!
C'est le seul point positif que l'entrevois dans notre nouvelle convention


cyberquenottes Ecrivait:
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> c'est pas du HN car c'est inscrit à la
> nomenclature
>
> c'est du non remboursable
>
> comme une couronne sur dent vivante dévitalisée a
> but prothètique
>
> donc la bio , la radio de contrôle et le reste
> semblent effectivement liés
>
> mais tout celà est coté , pas HN
>
> ensuite , te dire si les honoraires sont ED ou HN
> pour du non remboursable ....
>
> j'en sais rien , je suppose ques les diverses et
> variées commissions mises en place par les
> conventions sont là pour le dire ...

ploc

28/06/2006 à 14h56

docdent Ecrivait:
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> Donc pour reprendre ma question, tout traitement
> (endo, IC et prothése) fait à but prothétique
> comme les piliers de bridges doivent théoriquement
> être comptés en HN c'est ça?
> Qui fait comme ceci?


1-piliers de bridge:si sains, pas d'endo, pas d'IC,
taille s/dentvivante: laissez les vivre...
2-piliers sains: implant pr l'inter si ps et donc plus de piliers!!!!
CQFD



HN ds les 2 cas!!