Contrôles Sécu

annie

28/06/2006 à 17h56

meme si la sécu redemmande cet argent,est ce la somme qu'elle a remboursée ou la somme que le patient a payé,dans ce cas pourquoi l'argent lui reviendrait il et non au patient?
dans tous les cas c'est complétement demesuré,moi des radios j'en rend mais combien j'en jette!!

Il arrive à bluegrass ce qui est déjà arrivé à d'autres. J'en avais parlé l'an dernier, en insistant sur le risque de se voir demander en indus la totalité des actes sur les dents.
Une obligation reste une obligation, et si elle est inscrite dans la NGAP, on est peu défendable.
Je ne vois pas de HN la-dedans, puisque ces actes sont inscrits. On ne peut faire valoir un HN si l'acte est dans la Nomenclature, mais comme cet acte est soumis à une condition, il faut respecter la condition !
C'est dur, je sais.
Personnellement, je lance de telles procédures seulement après avoir averti par lettre AR le praticien qu'il doit respecter le texte, et faire cette foutue radio. Inutile de chercher la guerre pour des raisons aussi légères. Le DC a manqué d'élégance et de fair-play, mais ce n'est pas obligatoire...
Probablement qu'un entretien confraternel aurait pu adoucir l'indu, mais ce qui a été fait est parfaitement légal.
Maintenant, il faut réfléchir à la suite à donner.
2 solutions : on paie sans discuter, ou on conteste.
Si on conteste, il faut envoyer un courrier à la CRA de la caisse...qui confirmera l'indu. Elle ne vérifie que la légalité de la procédure et pas le fond. Attention aux délais de contestation, qui sont courts.
Après réponse, il faut contester de nouveau, et l'affaire sera dirigée vers le TASS. L'affaire sera jugée dans 3 ou 4 ans. Ca laisse le temps d'argumenter par écrit. Ca m'étonnerait que le juge renvoie un tel dossier en expertise.
L'argumentaire : Les hautes compétences d'un praticien ou son expérience sont sans valeur en face de recommandations de l'ex-anaes ou d'une rédaction de NGAP. Si on attaque la-dessus, la bataille est perdue. Il vaut mieux insister sur le fait qu'aucun avertissement n'a été donné sur cette erreur d'interprétation du texte, que les actes sont réalisés et bien réalisés et que l'indu est disproportionné avec l'erreur....

annie

28/06/2006 à 18h03

et pour la question,qui garde l'argent,la secu ou le patient? je suppose que la sécu n'a pas débourse 1770€ pou deux cr?

je te remercie de ta participation

j'ai regretté, et fait savoir aux CDC du coin, que j'étais absolument opposé à la fin de l'entente préalable ( elle est peut-être ridicule et surannée mais nous avions l'avantage, et de faire un état des lieux objectifs, et la décision était prise par un tiers, alors qu'actuellement, nous sommes juge et partie : donc, ce qui m'arrive était hautement prévisible
faudrait que les textes soient + fermes et clairs :
- une bio pré-prothétique est-elle remboursable ?
- des inlay-core destinés à paralléliser des dents en chasse-neige sont-ils thérapeutiques ou mutilants
- une dent atteinte de dyschromies majeures peut-elle être traitée par couronne ?

adhoc

28/06/2006 à 19h26

Est il encore possible a ce stade, améli, de faire baisser l'indu qui semble quand meme un peu fort pour ce cas particulier de non respect des textes ?

il serait interessant que ton histoire serve d'exemple car

si tu as effectivement omis quelques radios préalables a une bio , les actes suivants ont été considérés comme indus , et même comme non réalisés

je trouve ca un peu gros mais bon ...

la bio + un faux moignon a clavette + 1 couronne ca nous amène à
60.25 + 144.05 + 108.50 = 300 euros en gros

a 70% ca fait 210 euros par dent

donc en gros ton cas concerne 9 à 10 dents ( 12 au pire si c'est des monos )

j'ai bon ???

En effet ça fait beaucoup de dents tout de même....

10/10

alors je considère que la sécu l'a un peu facile

car tu ne dois pas être le seul a avoir oublié 10 radios pré ou post op d'une bio et avoir réalisé une couronne ensuite


on doit être quelques centaines dans le cas

si j'étais à la sécu , que j'avais un ordi a disposition et que j'étais un peu salaud sur les bords je saurais quoi faire

Bah moi à un moment mon computer a un peu merdé et j'ai perdu certaines radios...
Par contre les patients peuvent témoigner que la radio était faite.

Bilan : tout ceci prouve que à partir de même textes on peut avoir plusieurs interpretations...Et c'est bien là le danger non Ameli?...

Alain

28/06/2006 à 20h39

Ameli, éclaire nous STP.

mettons que notre ami refuse de payer l'indu et prenne le chemin du TASS.

que pensera le juge de la "cascade d'indu" due à l'omission de clichés pré ou postop sur l'endo, le reconstitution et la couronne.

y' aurait pas un peu de jusrisprudence là dessus?

il y a un argument dont je n'ai pas parlé : les patients : comme il s'agit d'une sanction après convocation, le CDC estime en sous-entendu que les patients sont " complices " de mutilation volontaire : tous les devis étaient signés.
Pourquoi refuser de faire confience, et à un professionnel, et aux patients ?
Il y a-t-il beaucoup de simulateurs sans les cabinets dentaires ?
Il y a-t-il une association entre patients et dentistes pour assassiner la Sécu ?

annie

28/06/2006 à 21h07

le patient n'a pas des photos de son beau sourire antérieur à tes soins?

annie Ecrivait:
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> et pour la question,qui garde l'argent,la secu ou
> le patient? je suppose que la sécu n'a pas
> débourse 1770€ pou deux cr?

La sécu ne s'occupe que de sa part. La praticien doit rembourser ce que la sécu a versé.
Pourquoi, tu trouves que ce n'est pas assez ?
C'est vrai qu'on pourrait prévenir le patient ou la mutuelle ! Mais on oublie !

Alain Ecrivait:
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> Ameli, éclaire nous STP.
>
> mettons que notre ami refuse de payer l'indu et
> prenne le chemin du TASS.
>
> que pensera le juge de la "cascade d'indu" due à
> l'omission de clichés pré ou postop sur l'endo, le
> reconstitution et la couronne.
>
> y' aurait pas un peu de jusrisprudence là dessus?

Tu appelles ça une cascade ? Moi, un petit cas courant !
Mon dernier cas est à 8500E !
Non, ça, c'est de la broutille.
De toutes façons, c'est un indu, et dans ce cas, le juge ne se prononce pas sur une sanction, il n'en a pas le droit. Il s'agit pour lui de valider le montant donné par la caisse, ou de le diminuer, mais il ne peut pas donner plus. Il n'a pas le droit de sanctionner.

annie

28/06/2006 à 21h58

ameli Ecrivait:
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> annie Ecrivait:
> --------------------------------------------------
> -----
> > et pour la question,qui garde l'argent,la secu
> ou
> > le patient? je suppose que la sécu n'a pas
> > débourse 1770€ pou deux cr?
>
> La sécu ne s'occupe que de sa part. La praticien
> doit rembourser ce que la sécu a versé.
> Pourquoi, tu trouves que ce n'est pas assez ?
> C'est vrai qu'on pourrait prévenir le patient ou
> la mutuelle ! Mais on oublie !

simplement que je n'avais pas vu qu'il y avait 10 cr,je pensais 2 d'ou ma question!
je ne comprend pas davantage,vu qu'il n'y a plus d'EP,que les radios sont facultatives,que le patient a la preuve se son paiement,je suppose que blugrass a garde des traces,modèles en platre,et une facture de prothèsiste pour couronner le tout,de quel droit la sécu se sentirait elle lésée? de quoi je me mêle (la secu pas moi!)

Il reste quand même des radios obligatoires, pré et post endos !

J'en profite pour répondre à adhoc.
L'indu est en provenance de la caisse. Ca m'étonnerait qu'elle change maintenant d'avis. Le dossier est entre ses mains, et échappe au DC. C'est avant qu'il aurait fallu bouger.
Dans une analyse d'activité, je procède différemment. Il m'est arrivé d'exposer les indus cas par cas pendant l'entretien, et d'en retirer, ça peut durer des heures.
Mais si je ne le fais pas, parce que ça peut être lassant, pour moi comme pour l'interlocuteur, je le chiffre toujours, au moins à la louche si les calculs ne sont pas précis. Au moins, il n'y a pas de mauvaises surprises, et ça a un effet pédagogique. Si le montant effraie le praticien, on approfondit le sujet, et on arrête de causer de généralités.
Je suppose que bluegrass devait s'attendre à ce qu'un indu lui tombe dessus, et il devait en connaître le montant approximatif.
Cela dit, je trouve ceci bien sévère pour une faute vénielle...mais on ne peut pas dire non plus que c'est un déni de justice.

Moi ce que je ne pige pas c'est pourquoi c'est au dentiste de rembourser alors que c'est le patient qui a été remboursé....
Ca me dépasse...

domi38

28/06/2006 à 22h26

bin, tu peux demander à ton patient de te rembourser après.
Si je merde aux yeux de l'administration, je préfère que les patients (qui ne retiendront que le merdouillage) ne soient pas au courant.

Je te comprends mais je trouve injuste que cela retombe intégralement sur le dentiste.
Le patient et le dentiste sont dans la même galère.
Surtout que parfois le dentiste fait ceci pour arranger le patient...Etant donné qu'en France nos chers patients ont toujours l'habitude d'être remboursés...

Et si on va au bout du raisonnement pourquoi la sécu ne transmet pas le dossier aux mutuelles?...Ca fait un peu "chacun de son côté" non?
Ca fait vraiment pas "clean" je trouve.

Je suppose que vous avez compris que je n'aime pas ce genre de mesures. Donc, j'évite d'en arriver là...

Mais, ça m'est arrivé de faire de même quand on se fout de moi ! Ce n'est pas bien correct et s'assimile à de la vengeance, bon, j'assume.

Quand on prévient téléphoniquement qu'il faut faire des radios, puis par courrier, puis par courrier AR, et que le praticien nous répond qu'il s'en tamponne, ma foi, on lui rentre dedans !
Quand on se fait insulter ou traîter de sale flic lors de l'entretien, même traîtement du dossier.
Quand le praticien est un connard patenté, fiché partout, et quand l'Ordre nous prévient qu'on doit le casser, et bien, par confraternité avec le reste de la profession, on participe à cette opération de salubrité publique...
Pas très joli joli...

Je ne parle pas de toi, bluegrass ! Ton cas semble être une maladresse, mais je me demande si ce n'est pas toi qui l'a commise.

docdent Ecrivait:
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> Moi ce que je ne pige pas c'est pourquoi c'est au
> dentiste de rembourser alors que c'est le patient
> qui a été remboursé....
> Ca me dépasse...

Bin non, c'est logique. D'une part, c'est toi as commis l'erreur de cotation, donc tu rembourses la partie des honoraires payés par le patient et pris en charge par la caisse. Car la caisse refuse de participer au financement de l'acte, et comme elle a déjà payé, tu la rembourses.
D'autre part, c'est plus discrêt que de déballer ce contentieux à tout le monde.

ameli Ecrivait:
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> > Je suppose que vous avez compris que je n'aime
> pas ce genre de mesures. Donc, j'évite d'en
> arriver là...
>
> Mais, ça m'est arrivé de faire de même quand on se
> fout de moi ! Ce n'est pas bien correct et
> s'assimile à de la vengeance, bon, j'assume.
>
> Quand on prévient téléphoniquement qu'il faut
> faire des radios, puis par courrier, puis par
> courrier AR, et que le praticien nous répond qu'il
> s'en tamponne, ma foi, on lui rentre dedans !
> Quand on se fait insulter ou traîter de sale flic
> lors de l'entretien, même traîtement du dossier.
> Quand le praticien est un connard patenté, fiché
> partout, et quand l'Ordre nous prévient qu'on doit
> le casser, et bien, par confraternité avec le
> reste de la profession, on participe à cette
> opération de salubrité publique...
> Pas très joli joli...
>
> Je ne parle pas de toi, bluegrass ! Ton cas semble
> être une maladresse, mais je me demande si ce
> n'est pas toi qui l'a commise.


Tout à fait d'accord avec toi Ameli...Pour avoir fait pas mal de remplacements dans mes jeunes années je peux confirmer que les canards boiteux sont plus nombreux qu'on veut bien le dire dans la profession.

Le souci c'est qu'avec de tels confrères et une telle NGAP les dentistes qui font honnetement leur boulot peuvent être emmerdés à cause de tout ceci...

ameli Ecrivait:
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> docdent Ecrivait:
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> > Moi ce que je ne pige pas c'est pourquoi c'est
> au
> > dentiste de rembourser alors que c'est le
> patient
> > qui a été remboursé....
> > Ca me dépasse...
>
> Bin non, c'est logique. D'une part, c'est toi as
> commis l'erreur de cotation, donc tu rembourses la
> partie des honoraires payés par le patient et pris
> en charge par la caisse. Car la caisse refuse de
> participer au financement de l'acte, et comme elle
> a déjà payé, tu la rembourses.
> D'autre part, c'est plus discrêt que de déballer
> ce contentieux à tout le monde.
>


Je comprends ton point de vue...N'empêche qu'il n'est pas normal à mon sens que le patient passe à travers tout ceci car dans un certain nombre de cas c'est à cause de leurs demandes qu'on est parfois "limite" par rapport à la NGAP...
On se retrouve entre d'un côté les caisses et de l'autre les exigences du patient qui sont, tu pourras me l'accorder, souvent divergentes...

En essayant de faire le grand écart on se casse la geule tout seul en définitif....

tu dois faire ton boulot en ton âme et conscience et pas faire plaisir au patient. Si tu es conventionné, tu dois respecter la convention: le patient n'est pour rien dans ton incompétence ou ton incurie.