l'évolution des centres de santé

Pour ceux que ça intéresse :
Extrait d'une conférence qui sera donnée prochainement à sciences-po sur les centres de santé :

....
"Et pourtant il faut bien rechercher les moyens d'équilibrer les centres de santé.

Poussons encore plus loin le paradoxe avec la situation économique de la médecine libérale en France. Cette médecine est somme toute très administrée par la puissance publique et la sécurité sociale. L'essentiel des revenus des médecins sont tirés de la solvabilisation de leur activité par le biais des conventions médicales qui fixe les modalités de leur activité et tarifs. La liberté qu'ont les médecins libéraux c'est de travailler plus ou moins et de déterminer comme ils l'estiment leurs revenus et l'évolution de leurs revenus. Du point de vue de la dépense publique et de la sécurité sociale l'activité médicale libérale est structurellement déficitaire et elle est incapable de s'équilibrer. Pourtant les revenus des médecins ne cessent d'être revalorisés d'une manière différenciée et de progresser, alors que le système est structurellement déficitaire.

Donc intellectuellement il est demandé aux centres de santé de réussir là où économiquement et socialement la puissance publique ne réussit pas avec le secteur libéral. D'autre part aucune contrainte particulière n'est demandée aux médecins libéraux dans des domaines qui sont une obligation pour les centres de santé.

Par exemple la continuité et la permanence des soins. Elle est essentiellement d'ordre déontologique. Mais un médecin peut décider de travailler comme il le veut, il prend ses vacances hors de toute obligation de continuité des soins et n'est pas contraint à prendre un remplaçant. S'il le fait, et s'il trouve un remplaçant, c'est le plus souvent par pur respect et préoccupation pour ses patients. Aucune entrave ou contrainte particulière ne lui est demandée pour les modalités, lieux et conditions d'installation. La liberté est totale.

Les centres de santé sont astreints à la continuité des soins, donc aux remplacements, à la coordination des soins autour du patient, à des contraintes et normes d'installations, d'accueil, de locaux et de permanence de son action qui nécessite des investissements et des charges de fonctionnement qui alourdissent structurellement les coûts de gestion des centres.

L'activité des médecins généralistes se cantonne en tendance à une activité se situant en moyenne autour de 5600 consultations (x 21 E). Et leurs revenus sont décents et proportionnels à leur activité. A ce niveau d'activité les centres de santé sont en incapacité de s'équilibrer, eu égard à la somme d'obligations de contraintes et de moyens médicaux, sociaux et administratifs qu'ils doivent mettre en oeuvre pour remplir leurs obligations et missions.

Le système de facturation à l'acte est un pur produit du système libéral. Il est conçu à partir d'une nomenclature qui rémunère un acte technique ou intellectuel en lui-même hors de tout autre contexte d'accompagnement ou de prise en charge.

Beaucoup d'analystes en économie de santé ont mis en évidence le caractère inflationniste de ce système et souligné ses dérives qui ne rémunère pas la prise en charge d'une personne, mais un acte et une pathologie, d'un individu qui peut être de plus en plus éclaté, vu l'hyper développement des technologies en santé et la spécialisation très grande de celle-ci. Ce qui fait qu'outre une reconnaissance d'égo et d'égalité de statut, prochainement la médecine générale va devenir une spécialité médicale à part entière. Repositionner la place du patient dans la prise en charge de sa santé nécessitera peut être un jour de reconstruire la conception du système développé pour le soigner.

Une grande réforme pour la médecine générale serait de la rémunérer à partir de forfaits de soins. C'est en tout cas le système économique qui serait le mieux adapté pour les centres de santé, afin de d'intégrer au plus près les conditions réelles de leur activité au regard des patients soignés et pris en charge. Les centres de santé sont totalement prêts pour convenir de budgets limitatifs et globaux assurant leurs ressources en les corrélant avec la prise en charge de populations déterminées, sur des objectifs de santé publique, comportant également des soins et de la prévention, de l'éducation sanitaire et thérapeutique, de l'intervention d'une assistance sociale, en faveur des patients.

Autre point d'importance pour la mise en oeuvre d'une nouvelle efficacité médicale, en lien aussi avec le vieillissement de la population : la création et la participation à des réseaux de santé regroupant la multitude du corps médical, des para- médicaux, des personnels sociaux et d'aides à domicile, les associations de malades, d'accompagnants des patients et familles de patients, les bénévoles. Les centres de santé doivent être au coeur de la création et de la participation à ces réseaux."....

Bien entendu, ces reflexions sont au moins partiellement applicables aux centres dentaires. Les décrêts qui gèrent les centres de santé sont inapplicables. Mais petit à petit, l'idée d'une réforme fait son chemin.

Le Choixpeau magique

07/11/2006 à 15h20

Pourrais-tu développer la notion de forfait de soins stp ?

tu rémunères à l'acte, c'est l'inflation

tu rémunères au forfait, tu fais des fonctionnaires qui n'en n'ont rien a foutre de bosser.

c'est ça le but de la réforme, tomber de charybde en sylla ?

gai-luron

07/11/2006 à 16h20

al Ecrivait:
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> tu rémunères à l'acte, c'est l'inflation

L'inflation des actes?
Les praticiens rémunérés à l'acte ne sont pas tous des stakhanovistes.
(cf moi)

> tu rémunères au forfait, tu fais des
> fonctionnaires qui n'en n'ont rien a foutre de
> bosser.

Les praticiens rémunérés au forfait (à l'heure?) ne sont pas tous des branleurs.
(cf JeRis)

ptet que t'es un branleur rémunéré à l'acte alors...

gai-luron

07/11/2006 à 16h54

la conclusion s'impose.

ceci dit, tout le monde n'est-il pas rémunéré à l'acte, toi compris?

mark

07/11/2006 à 17h03

Pendant que certains sont à l'acte, voire à la tâche, d'autres sont à l'Oeuvre?

ploc

07/11/2006 à 17h15

je serais curieuse d'avoir les statistiques d'absentéisme des CD ds le cas de possibilités de gds WE
nous on ferme(ces nantis n'arretent pas de prendre des vacances!)
les CD salariés sont en arret maladie(le pauvre,c'est pas trop grave?)

notre CA baisse(ah non on peut faire 11 à 12 h par jour pour compenser avant ou après et satisfaire les patients)
le CA du centre baisse et les patients s'ils vont ailleurs tant pis(suis je bête ,ils ne peuvent pas aller ailleurs...)
le CD salarié conserve son salaire
tout est bien qui ne finit pas bien pr le Centre...

et je ne suis pas certaine que de bonne foi les CD consciencieux(il y en a) ou qq'un comme améli trouvent que c'est pure médisance

d'autant plus que les plus grands branleurs, ce sont ceux qui n'en branlent pas une...

Il y a un léger malentendu.
On ne parle pas ici de la rémunération des praticiens mais des recettes d'un centre de soins. Dans le cadre d'un salariat, les systèmes de rémunération des personnels sont complêtement indépendants des recettes de la structure. Les rémunérations du personnel, c'est dans la partie "dépense" de ce centre !

C'est un fait et une incohérence : un centre de soins pluridisciplinaire, qui a des activités de soins mais aussi de réseaux, de prévention, de diététique, de lutte contre les addictions, et d'assistantes sociales, de consult médicale spécialisée avancée, etc, et qui touche comme recettes quelques loyers des locaux loués à des organismes divers pratiquant ces activités, auxquels on ajoute le fruit de la NGAP des toubibs et des infirmières, n'a aucune chance d'être équilibré financièrement.
C'est pourtant ce que les textes demandent.

Et si on poursuit la réflexion en la généralisant à la médecine générale libérale... pourquoi cette rémunération forfaitaire serait-elle inapplicable ?
Je ne parle pas d'un forfait par patient et par an. Mais de plusieurs forfaits possibles intégrant ces multiples notions qui sortent du cadre de l'acte médical strict.

J'ai un ami toubib libéral qui travaille dans la "zone". Au moins 50% de sa clientèle est camée. Il fonctionne donc en réseau avec des centre de désintox, des structures spécialisées, des aides à l'enfance, des assistantes sociales... Il préfèrerait être payé pour tout ce temps passé au téléphone ou en courrier, et non avec une NGAP qui ne correspond pas à son activité. Toucher par exemple un forfait "camé" par camé et par an qui englobe toutes ces démarches. Prendre le patient en charge, et non coter des "C" chaque fois que tu le vois, c'est fou ? Je ne crois pas, on peut au moins y réfléchir.
C'est fini le temps où la médecine est un acte technique ou la rédaction d'une ordonnance.

C'est vrai, en dentisterie, c'est plus difficile à mettre en oeuvre, et ce n'est pas encore vraiment étudié. Mais qui sait, peut-être un jour..

> Il préfèrerait être payé pour tout ce temps passé au téléphone ou en courrier

moi j'aimerai bien déjà qu'on me paie pour le temps passé à soigner selon les données acquises. si en plus je pouvais l'être pour la paprasserie, je signe tout de suite...

tu nous ouvres quand ton centre de mise en réforme ?

ploc Ecrivait:
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> je serais curieuse d'avoir les statistiques
> d'absentéisme des CD

Ce n'est pas de la médisance, mais je tempère :
D'abord il y a les indécrottables branleurs. Ceux-là ne sont pas en arrêt-maladie. Ce n'est pas la peine, car à la maison, ils seraient obligés de bricoler ou de préparer la popotte.
Ils sont redoutables, mais peu nombreux. Il faut s'en débarrasser vite, quitte à payer.
Il y a surtout les mécontents-malheureux dépressifs, qui travaillent bien, mais se lassent. Ils en ont marre du matos qui lâche, de l'administration qui les fait braire, du comptable qui les harcèle, du consommable acheté au rabais. Ils peuvent, par défaitisme compréhensible, tomber brutalement malade. Ces maladies sont à mettre au débit de l'administration du centre. Un type heureux dans son job, qui se sent utile, et qui travaille avec du bon matos, tombe rarement malade. Au pire, même si ce n'est pas un grand bosseur, il limitera toujours les déficits et s'impliquera dans son boulot, mais si tu l'emm... pour un détail, pouf, t'as une grosse grippe sur les bras.
C'est pourquoi j'insiste beaucoup sur la formation, sur la qualité du matos, l'ambiance, l'indépendance d'exercice, et les réunions entre gestionnaires et CD. Tous les problèmes éventuels doivent être réglés en amont, avant d'être en crise. C'est ce qu'on appelle la gestion du personnel. C'est un constat, en général, les centres ne savent pas gérer leurs cadres supérieurs de santé.
J'ai 16 CD de centre dans mon entourage proche. Depuis le début de l'année, au total, il y a 3 sem d'arrêt pour l'ensemble, plus une intervention chir à l'épaule qui a couté 2 mois (fauteuil à la con). Aucun arrêt bidonné, du moins, je crois.
A l'opposé, je connais des centres où les arrêts se multiplient. A chaque fois, la gestion du personnel est nulle, les conditions d'exercice lamentables.

Le Choixpeau magique Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> Pourrais-tu développer la notion de forfait de
> soins stp ?

Le forfait de soins englobe toute la prise en charge du patient, et non seulement l'acte médical. Donc, sont compris les liaisons nécessaires et les interventions d'autres services qui ne sont pas forcément médicaux, ça peut être une assistante sociale pour un Alzheimer, une service d'hospitalisation à domicile, des associations de malades, de visiteurs.
L'acte purement médical n'est qu'un aspect de ce travail, et en ce moment seul celui-ci est rémunéré, tout le reste fonctionne en ce moment sur la base du bénévolat, donc, est rarement fait.
Pourtant, un diabétique agé et solitaire ne se porterait-il pas mieux si le toubib parlait avec le diététicien, avec l'infirmière qui vient vérifier ou faire l'insuline, l'AS qui vient voir à la maison si tout se passe bien, faire intervenir une pédicure... Tout ça coordonné par le toubib (le centre de soins)rémunéré par un forfait annuel au lieu de consult qui ne correspondent à rien.
Tu peux évidemment faire plusieurs forfaits pour des pathologies ou des polypathologies nécessitant plusieurs intervenants et de la coordination entre intervenants.
Cela n'empêche pas de garder les C ni de conserver un exercice libéral. Dans certains cas précis, les forfaits sont plus proches de la réalité de l'état du patient, que des renouvellements d'ordonnances qu'on cote C et on laisse le patient dans la nature.

JeRis

07/11/2006 à 19h29

ameli Ecrivait:
--------------------------------------------------en général, les
> centres ne savent pas gérer leurs cadres
> supérieurs de santé.


... et inversement

annie

08/11/2006 à 00h54

et Ameli puisque tu les bichonnes tes CD,ont ils autant de controles ou d'enquiquinements,pour les radios,les détartrages les indus etc? ou cela nous est il réservé?

Je ne les bichonne pas !
Je donne des conseils aux directions, certaines me suivent aveuglément, d'autres non, d'autres veulent montrer qui est le chef et jouent au dictateur. C'est très variable, mais il y a une constante : les directions dictatoriales et pingres ont toutes de graves problèmes d'équilibre financier.
Les controles sont les mêmes. C'est plus un problème d'éthique que de respect de la NGAP. On ne peut pas prétendre travailler pour la sécu et tricher avec la sécu. Une triche, et c'est viré, sans compter le reste. Mais pourquoi tricheraient-ils ? ils sont payés au fixe...
Les erreurs de NGAP, oublis de radios, c'est indu, et ce n'est pas grave. On applique le 133.4 comme pour chacun. C'est le cabinet qui rembourse la caisse. C'est vexant, mais pas méchant, la prochaine fois, il fera gaffe !

à ce sujet , est ce que quelqu'un pourrait me résumer les avantages et les obligations qu'ont les centres dentaires mutualistes ou autres ?
car je n'ai jamais réussi à trouver cela : taxe pro en moins ? obligation d'avoir une assistante par dentiste?
merci

Très compliqué et très long, voila les grandes lignes. Pour les détails on peut aller sur Légifrance (JOn°93 du 19 avril 2003, page 7080, texte 135)

On parle de centres de santé.
Missions: soins sans hébergements + actions en santé publique + Prévention + éducation en santé + actions sociales.
Structures de proximité, tiers payant, et tarifs conventionnels. La prise en charge globale de la santé est écrite.
Organisation : Travail en équipe + coordination. Unité de lieu, outils communs informatique (partage du dossier), permanence et continuité des soins. Evaluation en coopération avec l'ANAES.
Pas de sélection de patients, télétrans obligatoire, FSE, accord tiers-payants avec les mutuelles.
Rapport d'activité détaillé transmis à la Caisse. Contrôle par les praticiens conseils sur place, avec examen possible des dossiers des patients. Tarifs des dépassements(ou HN) transmis à la Caisse pour contrôle.
Procédures de soins respectant les recommandations ANAES-AFSSAPS.

Voila pour les centres non-optants. Je ferai les centres optants plus tard, quand j'aurai le temps. C'est encore plus drôle.
Recettes supplémentaires ? ... la poignée de main de la sécu et du ministre !
Faut compter sur la NGAP.
Comme tous les centres, pas de taxe pro, puisque ce n'est pas une entreprise à but lucratif. Avoir un esprit de lucre avec ça, faut vraiment y croire !
Par contre, dans les charges, les postes "salaires+charges" sont très élevés. On ajoute la taxe sur les salaires qu'on paie plein-pot, et ça coute beaucoup plus cher que la taxe pro, sur des salariés qui ne sont pas des smicards. Ca alourdit méchamment les charges.

J'ajoute que je refuse certains engagements, et que je m'assoie dessus sans vergogne : celui de ne privilégier en dentaire que les soins "conventionnels" et "spécialités reconnues"... en théorie, pas le droit de faire de paro ou implanto par exemple ! Faut être gonflé pour avoir osé écrire ça !

Continuons...

J'avais oublié : bien que ce ne soit pas écrit dans ce texte, les centres de santé touchent une compensation financière. Elle est de 11,5% des charges salariales des professionnels de santé(pas des AD ou secrétaires), ce qui n'est pas négligeable. En fait c'est le montant des fameuses ASV qui étaient payées par la sécu pour les libéraux. Comme les charges sociales des libéraux étaient "subventionnés" par les règles conventionnelles et non les salariés de la sécu, le ministère a jugé normal qu'une somme équivalente soit versée au centre.
Notons bien que cette compensation va maintenant être réduite à la portion congrue, comme c'est précisé et acté dans la nouvelle convention. Les libéraux paient désormais, et cette compensation n'a plus lieu d'être. Heureusement, j'ai l'impression que la sécu, toujours en retard d'une guerre, va encore la payer cette année puisque je n'ai vu aucune circulaire à ce sujet(à moins que je ne l'ai zappée)... toujours ça de pris, j'espère qu'on ne va pas nous demander de la rembourser l'an prochain !

merci ameli