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Protocole de RCR et étanchéité
04/12/2006 à 14h47
Bon, pour rebondir sur nos pugilats et arrêter de polluer le topic de Tonio sur le PAI, j'aimerais bien qu'on fasse le point sur les différentes techniques de reconstitution corono-radiculaire et leurs conséquences sur l'étanchéité du traitement endodontique.
Alors nous avons deux grandes catégories:
-les reconstitutions tenon-compo: si les tenons fibrés sont à la mode, il me semble qu'il y a différentes façon de les mettre en oeuvre. On peut utiliser des tenons cylindro-coniques dans un canal mis en forme avec un foret équivalent, scellés ou collés. Certains utilisent également des tenons fins qu'ils adaptent au canal avec du composite dual, réalisant une sorte de tenon anatomique. Qui utilise quelle méthode et pourquoi ? La reconstitution se fait sous digue, et la taille peut être reportée à une autre séance (ou à un autre praticien), je pense que tout le monde est d'accord.
-les inlay-core: là se pose le problème de l'asepsie. Il n'est pas concevable de faire la préparation de la dent sous digue. Ensuite que faut-il utiliser en temporaire ? Si la question ne se pose pas en antérieur, quid d'une dent postérieure ? Certains présentent les provisoires à tenon comme le mal absolu, faut-il préférer le bon vieux pansement au pouce, et si oui de quelle nature ? (cavit, irm ....)
Si on retient le concept du tenon anatomique, faut-il préparer le canal et si oui comment (en dehors de la désobturation). Quelle technique d'empreinte adopter ? Vaut-il mieux sceller ou coller l'IC ?
06/12/2006 à 10h34
Pas tous à la fois !
Qu'est-ce qui se passe, ma question ne vous intéresse pas ? Vous ne faites jamais de reconstitution ? Vous êtes intimidés ?
06/12/2006 à 11h15
si si, t'inquiéte choixp, la question que tu soulèves est excellente mais pas trop le temps de répondre pour le moment. J'y reviendrai comme dirait mark...
06/12/2006 à 11h30
Le Choixpeau magique Ecrivait:
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> Pas tous à la fois !
> Qu'est-ce qui se passe, ma question ne vous
> intéresse pas ?
si.
Vous ne faites jamais de
> reconstitution ?
ça dépend.
Vous êtes intimidés ?
un peu.
non en fait j'attends l'avis d'annie.
06/12/2006 à 14h03
Le Choixpeau magique Ecrivait:
-------------------------------------------------------
>
> Alors nous avons deux grandes catégories:
>
> -les reconstitutions tenon-compo: si les tenons
> fibrés sont à la mode, il me semble qu'il y a
> différentes façon de les mettre en oeuvre. Qui utilise quelle méthode et pourquoi ?
Cp tenon titane pour ma part et pour 3 raisons. Etant en collab ou en rempla, on me disait que les tenons fibrés sont trop chers (je ne payais pas les consommables), ce que je peux comprendre : 5 à7 le tenon tout de même. Deuxio, un scellement de tenon Ti m'apparaît plus facile qu'un collage de tenon fibré et moins sensisble aux conditions de manipulaition. Tertio, c'est plus facile de démonter un tenon Ti qu'un tenon type carbone.
Le seul truc qui me gêne avec le titane, c'est apparemment l'adhésion du compo sur le titane n'est pas tip top.
La reconstitution se fait sous digue,
oui et peut être réalisée dans la séance de l'endo et ça peut aller très vite. Cela peut "rentabiliser" un peu l'endo archi ultra déficitaire.
et la
> taille peut être reportée à une autre séance (ou à
> un autre praticien), je pense que tout le monde
> est d'accord.
oui, pas de problème.
>
> -les inlay-core: là se pose le problème de
> l'asepsie. Il n'est pas concevable de faire la
> préparation de la dent sous digue.
non mais le scellement ou le collage oui. Il suffit de faire une prétaille de la dent plutôt qu'une vraie avec congé périphérique. Lors d'une conf de S.Uzan, j'ai vu qu'il procédait de la sorte. Pourquoi pas nous? Après, à nous de nous organiser pour réaliser la pose de l'IC dans de bonnes conditions et le plus rapidement possible.
Ensuite que
> faut-il utiliser en temporaire ? Si la question ne
> se pose pas en antérieur, quid d'une dent
> postérieure ? Certains présentent les provisoires
> à tenon comme le mal absolu,
ben je préfère une provisoire sans tenon collé à l'oxyphosphate ou à l'IRM. Dans tous les cas, les IC sont scellés (fuji +) dans la semaine de l'endo.
faut-il préférer le
> bon vieux pansement au pouce, et si oui de quelle
> nature ? (cavit, irm ....)
on a déjà parlé du sujet mais cavit + étanche que IRM mais plitôt que la nature du matériau, il est important de préciser que le matériau doit avoir une épaisseur minimale de 3,5 mm et inséré de préférence dans une cavité à 4 parois pour assurer son maintien (autre intérêt de la reconstruction pré-endo).
> Si on retient le concept du tenon anatomique,
> faut-il préparer le canal et si oui comment (en
> dehors de la désobturation).
tenon cylindro conique pour ma part car c'est que je retrouve le plus fréquement lors de mes remplas chez les confrères. avantage pour le calibrage du tenon. Je mets du light dans la chambre avant l'insertion du tenon pour qu'il fuse dans le canal et que l'empreinte soit le plus anatomique possible (surtout dans les gros canaux), ce dernier servant de tuteur au light et évite l'emploi d'un lentulo, galère à utiliser et qui peut générer des bulles. sinon, empreinte souvent en mordu pour les secteurs postérieures (rpidité d'exécution) et complétes pour les antérieures.
Quelle technique
> d'empreinte adopter ? cf. juste au dessus.
Vaut-il mieux sceller ou
> coller l'IC ?
une préférence pour le scellement au CVI car fiable, facile à réaliser, plus facile à décoller si très éventuel pb endo par la suite, tolérant à la manipulation par rapport au collage. Je pourrais éventuellement coller car j'utilise un ciment de scellement sans eugénol (top seal).
Je réalise beaucoup plus d'IC que de Cp à tenon pour les raisons suivantes déjà débattues:
Selon M.Degrange, le Cp tenon n'est pas hyper recommandé en antérieur à cause des problèmes de résistance au cisaillement de ces reconstitutions qui sont par nature hétérogénes (Cp + tenon).
Deuxio, pour un Cp tenon, une des conditions majeures pour s'assurer de la réussite de ces reconstitutions est d'avoir au moins 3 parois et SURTOUT d'avoir PARTOUT des limites cervicales supra gingivales supérieures à 1,5 mm. Ce qui se produit assez rarement en pratique, les caries proximales étant souvent juxta voire infra gingivales. Donc IC de préférence pour cette raison...
Donc Cp à tenon uniquement sur dents postérieures et si les limites sont ok. Dès que je peux envisager cette solution, je la priviligie bien évidemment mais malheureusement cela se retrouve rarement.
Je sais que mark est grand défenseur du Cp tenon et qu'il argue que si tout est réalisé sous digue, no problémo. Ok, je respecte cette donnée et cela ne me pose pas de souci pour l'avenir immédiat de la dent. Ce qui me gêne plus, c'est ce joint dent/compo sur le long terme quand il est soumis aux fluides gingivaux bactériens en juxta-gingival et que l'on ne peut maitriser. C'est sur ce point que je coince sérieusement, peut être à tord mais j'attend la preuve du contrainte pour changer de point de vue...
voilou, pfiou... t'en demande beaucoup.
P.S: t'as oublié une troisième catégorie... les Am à tenons.... lol
06/12/2006 à 14h03
Je n’ai pas d’étude ni de statistiques à vous servir, juste le fruit de ma réflexion consécutive à mes lectures et assistances à conférences et formations.
Donc, ce que j’en ai déduit dans ma pratique :
- un traitement endodontique a de toutes façons de meilleures chances de pérennité si l’obturation coronaire sus-jacente est immédiate et étanche
- en l’état actuel, le collage ajoute adhésion et cohésion à l’étanchéité
- les tenons composites sont ceux qui se rapprochent le plus des modules d’élasticité du tissus dentaires
- les composites itou
- l’obtention d’une reconstitution corono-radiculaire homogène et mécaniquement la plus compatible avec le tissu dentinaire réduit les risques de fracture radiculaire,
- les seuls critères de pérénnité deviennent, outre cette homogénéité, la qualité du collage, et l’herméticité ultérieure des limites de la prothèse conjointe, provisoire puis définitive
En conséquence, chaque fois que je l’estime possible (par opposition à l’indication d’un inlay-core), je privilégie le protocole suivant :
- endo
- reforage immédiat dans la gutta thermocompactée sans tuteur, sur la longueur choisie de mon ou mes tenons
- finition du nettoyage complet de la morphologie canalaire forée, à l’insert ultra-sonore ET25
- primer dentinaire appliqué longuement avec X-brush (microbrush extrafin allongé)
- pompage d’excès éventuel en fond de logement avec pointe papier iso 70
- séchage succint
- application d’adhésif autopolymérisant (bond + activateur)
- spray léger
- injection de composite dual en cartouche automélangeuse
- insertion de mon ou mes tenons
- complément de composite dual
- photopolymérisation superficielle
- attente de l'autopolymérisation du composite intracanalaire
Ce protocole est tel quel avec pose d’une matrice type Tofflemire sur une pluriradiculée.
Sur un dent fortement délabrée, et plus particulièrement une mono radiculée, plutôt que de me battre avec un dual un peu trop coulant, je recours à un autre protocole, hors les principes de préparations sus-cités demeurant identiques:
- collage du ou des tenons au Panavia
- photopolymérisation
- adhésif
- injection de Photocore dans le canal, à la compule enfilée sur le tenon (compule photocore ou accudose préchargée par l'assistante)
- photopolymérisation
- application d’un moule préformé, rempli de Photocore
- photopolymérisation
Je voudrais bien me dispenser de cette deuxième méthode, mais pour cela il me faudrait trouver un dual en automélange qui aurait une consistance un peu plus épaisse, avec toutefois un fluage encore assez satisfaisant en intracanalaire, pour une bonne tenue au moment du moulage. Des tuyaux ?
Précision, ces opérations sont réalisées sous digue qui n’est pas démontée avant la fin de la reconstitution qui fait suite à l’endo.
Autre précision, ce protocole explique que le privilégie l’isolation de la dent avec une digue photo complémentaire plutôt qu’une reconstitution temporaire de la dent qu’il me faudrait démonter au moment de la reconstitution coronoradiculaire.
Mais là aussi, j’espère des suggestions.
Et dans cette optique j'espère:
- la disparition de la gutta, à remplacer par une matériau d'oburation endocanalaire parfaite compatible avec le ciment et les composites de reconstitution, et réellement adhérent à la dentine
- l'élaboration de composite dual, microchargé en fibres, ajoutant un maillage structurel à une thixiotropie améliorée.
06/12/2006 à 14h12
mark, t'arrive t'il de poser encore des IC ou fais-tu 100% de Cp à tenons?
Dernier avantage pour les IC: facilité de gestion du parallélisme et de l'espacement occlusal en cas de reconstitutions complexes ou de grandes étendues.
Pour la consistance, as-tu essayé le paracore? tu devrais l'adorer. Il est bien classé aussi dans les propriétés mécaniques, juste derrière le luxacore (1er).
06/12/2006 à 15h27
+1 pour le paracore.
C vraiment un bon materiau.
Grand utilisateur de luxacore auparavant, je trouve le paracore bcp + dur et solide, de plus il ne coule quasiment pas.
( Le dentocore par contre c pas terrible car bcp trop fluide et couleur jaune pipi.
06/12/2006 à 17h20
Si la Paracore est le produit de Coltène que j'ai vu à l'ADF, il pourrait bien en effet me convenir. Merci de confirmer, je vais en commander de ce pas.
Pour ce qui est des IC... je ne me rapelle pas le dernier...
Alors oui, la fragilité en antérieur, j'en ai fait la triste expérience, mais dans les cas rares où l'occlusion n'était pas favorable et occasionnait une surchage en bruxisme protrusif inévitable pour des raison de morphologie et d'esthétique. Mais dans ce cas j'ai aussi des exemples de fracture radiculaire par tenon métallique, alors...
Quant à la percolation du joint dent composite, c'est le même topo que pour n'importe quelle reconstitution collée. Se référer au choix de la technique sandwich en restauratrice. S'interdit-on pour autant les collages en toute cisconstance juxta voire sous-gingivale?
Il faut savoir: ou le collage est peu fiable et alors on le bannit dans toutes les circonstances évoquées, ou on alerte le pateint sur l'absolue necesiité d'une maintenance parodontale soigneuse... et alors là tout me semble permis.
Sinon, on demande à Willy les références de cette étude relative à l'attaque bactérienne des résines de collage et on arrête tout!
06/12/2006 à 20h32
mark Ecrivait:
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> Si la Paracore est le produit de Coltène que j'ai
> vu à l'ADF, il pourrait bien en effet me convenir.
> Merci de confirmer, je vais en commander de ce
> pas.
Promis, tu ne regretteras pas ce produit. Je le préfère en teinte blanche, ce qui améliore le contraste lors de la taille. De plus, j'ose croire à une photopolymérisation plus profonde par rapport à une teinte dentine. Il est à prise Dual.
>
> Sinon, on demande à Willy les références de cette
> étude relative à l'attaque bactérienne des résines
> de collage et on arrête tout!
ben justement... les propos que je cite concernant l'importance de la limite du compo à 1,5 mm en supragingival viennent de la bouche même de Willy quand j'ai suivi sa formation...
Le respect de cette notion étant selon ses dires un critère non négligeable pour s'assurer la pérennité de ces reconstitutions. Désolé...
S'il lit ce message, je pense qu'il confirmera. Je ne sais plus l'auteur de l'étude qu'il avançait mais il devrait pouvoir te la fournir.
Loind de moi l'idée de défendre l'idée du "tout inlay core". Je partage entièrement ton point vue concenrant l'intérêt de verrouiller immédiatement la possibilité d'une contamination coronaire. Seule une technique collée est intéressante de ce point de vue.
Seulement, cette quête du verrouillage immédiat du réseau canalaire ne doit pas aller à l'encontre de la survie de nos reconstitutions sur le long terme. C'est cela qui me paraît plus important.
06/12/2006 à 21h30
Merci à tous pour ces infos, je vais digérer tout ça.
Par contre, là où vous n'avez pas répondu, c'est sur la préparation du logement de tenon. Avez vous des limites précises sur la largeur du forage afin de ne pas trop fragiliser les racines ?
06/12/2006 à 22h58
privilégier le forage du tenon dans la séance même de l'endo pour profiter de la pose de la digue. En plus, on a en tête la forme du canal. Cela n'est possible que si l'on utilise une technique de gutta chaude car avec une condensation latérale à froid, les cônes risquent de remonter.
Il convient de laisser un bouchon de gutta d'une hauteur résiduelle de 4-5 mm pour conserver une étanchéité apicale.
Pour la largeur du tenon, il est conseillé que la largeur n'excède pas le 1/3 de la section transverse totale de la racine.
voilou.