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19/12/2006 à 12h29

LE COMBLEMENT SINUSIEN PRE-IMPLANTAIRE: OU EN SOMMES-NOUS ?

La réhabilitation du maxillaire postérieur par prothèse ostéo-ancrée a toujours constitué un défi pour le praticien chirurgien. La qualité de l’os que l’on y rencontre le plus souvent, de type III ou IV, présentait des taux de succès assez éloignés de ceux initialement présentés par les équipes suédoises, et concernant essentiellement les parties antérieures du maxillaire et de la mandibule. (1)
de nombreuses modifications dans la technique chirurgicale et la forme des implants ont néanmoins permis d’améliorer grandement le pronostic des implants dans cette zone , notamment en adaptant les diamètres de forage, ou avec l’utilisation des ostéotomes. l’autre problème a surmonter au maxillaire postérieur est précisément l’os que l’on n’y rencontre pas.
La conjonction des pertes osseuses initiales, dues le plus souvent aux maladies parodontales, les pertes post-extractionnelles, et la pneumatisation du sinus maxillaire, c'est-à-dire son extension aux dépens de la crête osseuse , fait que le plus souvent, il est impossible de placer des implants de longueur suffisante sans avoir recours à des techniques d’augmentation osseuse.
Il s’agira essentiellement de greffe osseuse inta-sinusienne, encore appelée soulèvement de plancher sinusien, comblement sinusien, ou sinus lift dans la littérature anglo-saxonne ( 2). Classiquement, l’abord de la cavité sera créstal dans les augmentations mineures, et l’on parle de la technique de SUMMERS et de ses différentes variantes (3), et sera latéral (technique de Caldwell-Luc) (4), pour les comblements osseux de grande étendue.
Malgré une littérature abondante, la greffe sinusienne demeure un acte sacralisé par beaucoup de praticiens, même pratiquant la chirurgie implantaire, et reste considéré comme difficile et risqué. Ses grandes lignes sont pourtant bien codifiées, et validées par une conférence de consensus.(5) cette thérapeutique doit donc être considérée comme prévisible et efficace. Quant aux implants placés dans des sinus greffés, leurs taux de succès semblent supérieurs à ceux placés dans de l’os non greffé du maxillaire postérieur.(6)
Nous allons tenter de détailler, à travers un cas cliniques , toutes les étapes de traitement d’une greffe sinusienne couplée à la pose d’implants dans le cas d’un édentement complet, dans un protocole raccourci et simplifié.

fig.1 : panoramique initiale d’un patient de 45 ans, se présentant pour une réhabilitation globale. En l’absence de contre-indication d’ordre général, il a été décidé de réaliser deux prothèses complètes fixées sur implants. On peut noter la présence de deux sinus volumineux et une crête résiduelle très fine. Une greffe sinusienne bilatérale, ainsi que la pose simultanée de 8 implants au maxillaire est programmée.

fig.2: dans le cas d’une greffe sinusienne bilatérale, l’intervention se fait classiquement sur deux quadrants séparés, permettant la fermeture totale d’un site avant d’entreprendre l’autre. une incision créstale court sur toute la zone à implanter, depuis la tubérosité jusqu’en mésial de l’implant le plus antérieur, dont la position est indiquée par un guide chirurgical. Deux incisions de décharge sont pratiquées en vestibulaire, et deux autres, de moindre importance, en palatin. En tout état de cause, l’incision de décharge mésiale doit respecter une distance de sécurité de 6 à 8 mm du site d’ostéotomie prévue pour le volet osseux.

fig.3 : un lambeau de pleine épaisseur est ainsi décollé, mettant la zone d’intervention à nu. Le décollement se fait jusqu à la base de l’os malaire, dégageant ainsi toute la paroi vestibulaire du sinus.

fig. 4 : l’emplacement du volet osseux est déterminé en fonction des données anatomiques du patient. Une distance minimum doit être respectée avec le sommet de la crête, pour éviter toute continuité entre le volet osseux et les préparations implantaires, qui pourrait en compromettre grandement la stabilité initiale. Par ailleurs, la cavité sinusienne peut parfois s’étendre assez loin en antérieur, tout en se rétrécissant. Un volet trop postérieur peut rendre difficile la manipulation de la membrane sinusienne dans cette zone.

fig. 5 : à ce stade, la réalisation du volet osseux peut commencer. A l’aide d’une fraise boule, les contours sont tracés dans la corticale externe, jusqu’à l’os spongieux. Cette étape est délicate, car l’épaisseur de la paroi sinusienne est généralement très fine à ce niveau, de l’ordre de 1 à 2 mm. L’ostéotomie se fait avec des mouvements délicats essentiellement parallèles à la surface osseuse.

fig. 6 : elle se poursuit jusqu’à l’obtention d’une pellicule osseuse fine, à travers laquelle on aperçoit la couleur grise caractéristique de la membrane sinusienne.

fig. 7 : à ce stade, le volet osseux est fracturé, et poussé à l’intérieur de la cavité sinusienne.

fig. 8 : une fois la mobilité du volet obtenue en tout point, le décollement de la membrane sinusienne peut commencer.

fig.9

fig. 10

fig. 11

fig. 9, 10 et 11 : le décollement de la membrane se fait à l’aide d’une série de curettes conçues à cet effet. Une série de six instruments est suffisante pour faire face à toutes les situations cliniques. Il s’agit d’aménager, en dessous de cette membrane un espace qui va recueillir le greffon et les implants. Le volet osseux ainsi libéré va constituer un nouveau plancher sinusien. Il est important de bien décoller la membrane sinusienne assez haut au niveau des paroi interne et externe du sinus , car c’est de là que viendront les cellules osseuses qui vont coloniser le greffon.

fig. 12 : au fur et à mesure de la libération de la membrane de Schneider, son intégrité est contrôlée en demandant au patient de respirer par le nez, on peut alors voir le volet osseux se déplacer avec la respiration. Il faut bien entendu tout faire pour garder la membrane intacte. Car d’une part, sa réparation à l’intérieur du sinus est une opération extrêmement délicate, et surtout, le pronostic des implants après une perforation est très défavorable en comparaison avec une membrane intacte.(7) nous préférons, en cas de perforation importante et visible, interrompre la procédure en l’état actuel des possibilités de réparation, et ce même si, d’autres études, plus optimistes, semblent minimiser l’influence d’une perforation sur le pronostic du greffon et des implants. (8) ce risque est expliqué au patient, et suivant l’avis d’un certain nombre d’ORL, l’intervention peut être reportée à six ou huit semaines.

fig.13 .

fig.14.
fig. 16.
fig.15.

fig. 17.
fig.13,14, 15, 16 et 17: une fois l’espace sous la membrane sinusienne aménagé, les ostéotomies pour la pose des implants peut commencer. La pose simultanée d’implants dans un os résiduel fin est un sujet de discussion.
Une hauteur résiduelle minimale de 5mm a été suggérée pour l’implantation immédiate, et ce dans le but d’assurer la stabilité primaire des implants posés . (9). Dans le même ordre d’idée, Jensen (10) a proposé une classification basée sur la hauteur d’os résiduel, allant de A à D en décroissant. Là encore, pour la classe D, qui présente un os résiduel de 1 à 3mm, et qui correspond au cas clinique que nous présentons, une approche en deux temps est recommandée. Cependant, le facteur clé de cette discussion étant la stabilité primaire, un implant ayant une forme particulière, cylindro-conique, permettant l’obtention d’une bonne stabilité dans une très petite épaisseur d’os, peut nous affranchir de cette règle qui reste applicable aux implants standard. L’implant qui semble répondre à nos attentes dans ce type de situation est l’implant microthread ST, du système Astra.
Dès lors, la préparation des sites implantaires se fait classiquement , avec un repérage des points de forage grâce à un guide chirurgical, et les séquences habituelles de préparation propres au système.

fig.18 : la mise en forme finale de la préparation, avec le foret conique, requiert cependant une attention particulière. En présence d’un capital osseux si réduit, il faut trouver un juste équilibre entre une préparation trop large qui hypothèquerait la stabilité primaire, et une sous-préparation qui pourrait mener à la rupture de la fine corticale osseuse, qui, là encore, entraînerait la perte de toute stabilité initiale. Bien entendu, nous n’avons pas de règle précise pour ce dernier forage, nous disons simplement qu’il dépend de la situation clinique et du sens tactile de l’opérateur.

fig.19 : les sites implantaires sont préparés et prêts à recevoir les implants. On peut noter sur cette image la finesse de l’os qui n’excède pas 1mm d’épaisseur.

fig.20 .

fig.21.

fig. 20 et 21 : les implants sont d’abord insérés à l’aide du porte-implant manuel. Malgré la finesse de l’os résiduel, la clé à cliquet, réglée à 25N/cm² est nécessaire pour mener les implants à leur position finale. Ainsi , tous les implants présentaient une stabilité finale qualifiée de très bonne à la fin de leur mise en place.

fig.22 : les quatre implants du côté droit sont en place. On peut noter l’absence d’ implant en zone canine qui aurait nécessité une greffe d’apposition et alourdi inutilement le traitement dans un cas comme celui-ci.

fig.23 : sur cette vue rapprochée des implants dans le sinus, toute l’importance de la situation du volet osseux peut être mesurée, ainsi que l’expansion exagérée de l’os résiduel lors de la mise en place des implants, et qui pourrait mener à sa rupture. Les implants sont mis en place avant le greffon, à chaque fois que leur position ne complique pas l’introduction de ce dernier dans tous les recoins aménagés du sinus, et ceci pour avoir un maximum de contact sanguin avec les implants.

fig.24 fig.25

fig.24 et 25: à ce stade se pose naturellement la question sur la nature du greffon. Le matériau de choix, le « gold standard » en matière de greffe osseuse a longtemps été l’os autogène. En effet, toutes les qualités y sont réunies pour une néoformation osseuse, à savoir l’ostéoconductivité, l’ostéogénicité et l’ostéoinductivité. L’autogreffe présente cependant des limitations liées d’une part à la morbidité des sites donneurs, d’autre part aux quantités limitées de matériau pouvant être prélevé.(11) ceci a mené au développement d’un certain nombre de substituts osseux, destinés à être employés seuls, ou mélangés à l’os autogène, pour pallier le problème des quantités disponibles. L’un de ces produits est l’hydroxyapatite d’origine bovine, commercialisée sous le nom de bio-ossâ(Geistlich). Il s’avère que dans le cas d’une greffe du sinus, qui, rappelons-le, est un site fermé à plusieurs parois, le bio-oss seul donne d’excellents résultats cliniques. (6,12, 13)
naturellement, demeure le risque supposé d’une transmission pathogène, mais nous sommes tout de même loin de l’os de Kiel, et d’une manière générale, les substituts d’origine bovine subissent plusieurs étapes de traitement : élimination des débris cellulaires, déprotéinisation plus ou moins complète et spécifique, délipidation, traitement d’inactivation viral et contre les prions, et enfin une stérilisation finale par irradiation.
il nous semble donc inutile aujourd’hui, à la lumière d’une littérature abondante et de notre propre expérience, de créer un deuxième site chirurgical pour le prélèvement du greffon, qu’il soit intra-oral, ou encore moins extra-oral. Pour les sites intra-oraux, cela implique un rallongement de la durée d’intervention, et des suites post-opératoires non négligeables (14,15,16). Pour les sites extra-oraux, cela implique la mobilisation d’une équipe supplémentaire et un temps d’hospitalisation qui alourdissent le traitement de manière conséquente. Il nous semble que ces sites doivent être réservés à des indications précises, notamment les greffes en apposition, et qu’ils ne sont plus indiqués, aujourd’hui, pour les comblements sinusiens.(17)
pour en revenir à notre cas clinique, le matériau de comblement, trempé au début de l’intervention dans un mélange de sérum physiologique et de sang du patient, prélevé grâce à une seringue lors du décollement du lambeau, est introduit dans le site de greffe, en petites quantités, et foulé dans les recoins de la cavité avec un instrument approprié. Le matériau doit être compacté jusqu’à obtention d’une densité satisfaisante.

fig.26 : à la fin de la mise en place du greffon, le lambeau vestibulaire est relâché par une incision haute du périoste, et une membrane résorbable (Bio-Gide, Geistlich) vient recouvrir la fenêtre latérale. La mise en place de la membrane n’est pas simplement une sécurité supplémentaire, mais elle semble contribuer à optimiser le pronostic des implants et du greffon.(18,19)

fig.27 : Fermeture totale du site d’intervention.
Fig.28

fig. 29

fig.30

fig. 28,29 et 30 : la même intervention est réalisée du côté opposé. La prothèse complète provisoire est adaptée et portée immédiatement. La temporisation s’étalera sur une période de 8 mois.

fig. 31 : état de la cicatrisation à 10 jours, fils en place

fig.32 : fils déposés. On peut noter la fermeture en tout point du site opératoire.

Discussion : l’efficacité des greffes sinusiennes n’est plus à prouver. Elles sont clairement documentées et codifiées, et se font aujourd’hui de façon routinière dans le cadre des traitements implantaires. la possibilité de poser simultanément les implants, même dans un os résiduel très fin, ainsi que le recours à des substituts osseux apportent une simplification importante, tant au niveau de la durée totale du traitement qu’au niveau du nombre d’interventions .

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5: conférence de consensus
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