Implant ant : perte corticale

jeff

21/01/2007 à 20h47

voila , cela devait arriver : j'ai un patient qui a fracturé sa racine, et qui est ok pour un implant.
c'est mon premier cas dans le secteur esthétique : il s'agit de ne pas se louper.

La fracture a environ 1 mois ( en fait, il a été vu par son praticien, qui me l'a adressé ). de toute façon, je ne pense pas que le delais change grand chose, car, au vu du scan, il ne devais pas rester beaucoup de corticale vestibulaire après la fracture.

Maintenant, c'est sure : il n'y en a plus ! Par contre, on a une bonne épaisseur, et je pense que l'on peut mettre un 13 ou 15 mm avec une bonne stabilité primaire.

Comment gérer le timing ?
solution 1 : Ext + implant + comblement ( bio oss,SBS, autogène ? )+ membrane ( ossix, PRF , autre ?) + lambeau tracté coronairement et attente osteo -intégration avec partiel ou bridge collé avec bande fibrée ?
solution 2 : Ext + comblement + membrane et implant dans un deuxieme temp ?

sol 3 : carrément greffe en onlay , ( je ne pense pas, mais bon.. )

Autre solution : ...

voila, j'espere que cela vous inspire. Je penche personnellement pour le 1, mais je ne suis pas sure.

implant_ant_neelbc.jpg

fracture1_dzggeg.jpg

fracture2_uwmnj0.jpg

growler

21/01/2007 à 21h53

vu comme çà, je pencherais pour:
exo, implantation (l'os disponible permet la mise en place d'un implant de grande longueur ce qui est important dans ce cas car l'axe implantaire est prothétique sont différent), comblement avec mélange bio-oss et os de forage récupéré, couverture avec une membrane type bioguide bien stabilisée ou tefgen (de toute façon par curiosité c'est bien d'ouvrir à nouveau pour visualiser la régénération osseuse. S'il est difficile de recouvrir le tout par traction du lambeau, il faut alors recouvrir par un greffon conjonctif de rotation depuis le palais. Enfin petit bridge collé fibré.

tu peux aussi faire la même chose en mieux avec un petit greffon ramique sans membrane.

@+

EMPREINTE OPTOSIL AVANT EXTRACTION
EXTRACTION
NETTOYAGE DU SITE
POSE D UN IMPLANT APPAREMENT ON PEUT POSER AU MOINS 13MM MAIS JE FAIS EN SORTE QUE LE COL DE L IMPLANT SOIT AU DELA(je veux dire enfoui au dela) DU REBORD OSSEUX VEST SURTOUT SI JAI DECOLLE UN LAMBEAU EN VEST(au cas ou il y a un peu de resorbtion osseuse) PUIS COMBLEMENT DES ESPACES ENTRE LIMPLANT ET LALVEOLE OSSEUSE
POSE D UN FX MOIGNON TRANSVISSE DROIT OU A 15 DEGRE SELON L AXE PUIS SUTURES ET ENFIN CONFECTION DE LA PROVISOIRE SOIT AVEC UN MOULE ION SOIT AVEC L OPTOSIL REALISE AVANT EXTRACTION
le provisoire sera reglé sans contacts hors fonction
je demande au patient de ne pas solliciter les dents antérieures pendant les 3 mois qui suivent
si la corticale vest est resorbee je pose en plus une mbane resorbable

jeff

22/01/2007 à 09h17

zno Ecrivait:

> si la corticale vest est resorbee je pose en plus
> une mbane resorbable.

Je crois qu'il n'y a pas beaucoup de suspens à ce niveau; Tu ferais donc quand même une MCI avec une membrane, sur une dehiscence vest quasi à l'apex ?
Cela me semble un peu osée en secteur esthétique, mais je peux me tromper !

reponse à Jeff
la dehiscence va vers l'apex mais le forage se fait ds un axe different là ou il y a de l'os
d'apres le scanner joint il y aura 1/2 voir2/3 de l'implant avec de l'os tt autour .

growler

22/01/2007 à 11h33

perso, je la jouerais "secure" sans mci (on a une couronne assez longue)

jeff Ecrivait:
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> zno Ecrivait:
>
> > si la corticale vest est resorbee je pose en
> plus
> > une mbane resorbable.
>
> Je crois qu'il n'y a pas beaucoup de suspens à ce
> niveau; Tu ferais donc quand même une MCI avec une
> membrane, sur une dehiscence vest quasi à l'apex
> ?
> Cela me semble un peu osée en secteur esthétique,
> mais je peux me tromper !
>
>
>


idem, moi yen a ferais pas ça.... :S

perso, si il manque de la corticale vestib sur une grande largeur, je ne ferais pas bio oss et bio gide sans ramique ou mentonnier car il y a un manque de stabilité, et je ne crois pas que tu maitrises le pronostic.

par contre, si le defect fait 1mm de large ou 2, ce qui ne peut pas se voir avec les contractes et la résolution du scan, là, yes, je jouerai exo+xenogr+impl+greffe libre palatine ou lambeau de rotation, mais attention, dans cette zone, la rotation est moins simple qu'au niveau des PM >, et la solution de tracter en sect ant est à mon sens une contre-indication....

bref, je proposerai au patient de venir pour exo +/- greffe +/- implant .. en expliquant que seule la clinique per op allait me guider...

en fait, c' est fun, car j' ai eu le meme cas ou presque ce matin, et la patiente est partie seulement avec de l' hemocollagène et une greffe palatine libre. ... j' ai hesité pour l' onlay, mais le site n' etait pas superbe... je ne me voyais pas prendre un risque inutile pour quelques semaines...

bref... il doit y en avoir d'autres parmis nous avec des cas similaires dejà traités et consolidés...il me tarde de voir leur expérience.

je vous ferais passer les photos de ce matin...mais c' est toujours pareil..; le jour J, c' est toujours joli...alors, on va attende de voir si je me ramasse ou non, et je vous ferai partager le protocole pour lequel j' ai opté, et le résultat obtrenu... c'est plus utile et constructif... ;)

Chicot

23/01/2007 à 14h44

Je suis un peu du même avis que Carole, le scan ne montre pas tout. Il y a surement encore une fine corticale vest. à préserver lors de l'exo.

En fonction de ça, ton sens clinique te guidera. Le hic c'est qu'il faut chaque fois prévoir bcp de matos d'anvance "au cas où"
Et le creneau op' à bloquer aussi est parfois trop court ou trop long.

Si ta déhiscence osseuse est suffisement à distance de l'implant, du biomat et une membrane devrait faire l'affaire.

Si ton couple d'insertion lors de la mise en place est bon (pas uniquement sur le dernier tour) et que le serrage final est >32N, tu peux même tenter la MCI

Une question un peu bête: Ici, le scan, t'as apporté quoi ?

Après lecture du cliché, tu sais tj pas quoi faire ;O)

Une felûre (suspiçion très forte de perte osseuse vest), la palpation (ou est la table, concavité,...),
une empreinte d'étude (pour l'axe radiculaire et un éventuelle guide),
la photo et une retro n'aurait pas donné les mêmes info sans irradiations et à coût moindre ?

Pourquoi prendre des risques inutilement?
Pourquoi vouloir à tout prix poser l'implant et faire la reconstruction osseuse dans le même temps? surtout si tu penses qu'il y a destruction importante de la table vestibulaire.
Perso, je préfèrerais jouer la sécurité, surtout après les déboires rencontrés recemment dans une situation similaire (http://www.eugenol.com/eugenol/read.php?2,228355).
Il me parait plus sage de faire l'extraction avec lambeau + mise en place généreuse d'1 bio-matériau + éventuellement membrane bien immobilisée + traction pour recouvrement du site. Et avec un peu de patience, qq mois plus tard, il y a des chances que tu trouves des conditions + favorables à la mise en place d'un implant.
Enfin, moi, maintenant, c'est ce que ferais!

jeff

23/01/2007 à 21h44

Le scan me donne quand même une idée précise de l'axe, de la place dispo avant les fosses nasales, m'évite un peu de stress face à l'inconnu( il en reste assez ! ). Et puis, je dois aussi poser en place de 14.

Pébé, c'est vrai que le cas que tu as montré ressemble fort au mien. Je poursuis ma reflexion.

j'avoue ne presque plus utiliser de scan dans ces cas pour le bloc maxillaire antérieur...mais bon...le plus important est d' operer zen, et de ne pas se vriller, alors, si tu prefères l' avoir...meme s'il ne te sert pas techniquement....le simple fait qu'il te rassure le justifie et le rend utile..non?

n'empèche que la decision..je ne crois pas que tu puisse la prendre avant...et je rejoint l' idée majeure qu'à dit chicot... il te faut des tonnes de matos dans tes placards car tu devrais pouvoir avoir de quoi pallier à toute eventualité... voilou... ;)

qq chose me chiffone
si on pose un partiel en solution d'attente il exerce des pressions sur le site implantogreffomembranocomblé .Est ce que cela peut poser blème?

manolito

26/01/2007 à 00h19

carole Ecrivait:
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> j'avoue ne presque plus utiliser de scan dans ces
> cas pour le bloc maxillaire antérieur...mais
> bon...le plus important est d' operer zen, et de
> ne pas se vriller, alors, si tu prefères l'
> avoir...meme s'il ne te sert pas
> techniquement....le simple fait qu'il te rassure
> le justifie et le rend utile..non?
>
comment fais tu alors pour être sure de la quantité d'os disponible en hauteur et en épaisseur? simple rétroalvéolaire en palpation?

en fait, tout depend aussi de ton stock d' implant et de l' impôrtance de la chir, si j' extrait tout le maxillaire et que je pose en immédiat..je veux un scann pour avoir le bon stock... si non, une éval sur pano ou retro alv + le feeling du foret de 2... c' est lui qui va definir.. je vais jusque sous les fausses nasales par erxemple..ensuite, on sent très bien la corticale... et là, tu as la meilleure longueur que tu puisse mesurer...et hop, tu ouvres le bon emballage...
je pense que bcp de chir font ça...
dans tous les cas...je peux te dire qu'au max sup, quand tu passes du spongieux à la corticale, tu le sens, que ce soit sous le sinus ou sous les FN ...
en outre, souvent, si tu arrives à 15 ou 16 mm, que ta racine faisait 10-12... tu sais que c' est suffisant pour t' ancrer entre les parois lat et l' apex... donc pas la peine d' aller plus loin, stt ds les cas où tu ne fais pas de MCI type All on 4MCI et post extractionnel...là, plus il y a de mm, plus je me sens rassurée....

jeff

01/02/2007 à 15h03

C'est presque du direct live, puisque tout chaud de ce matin. ( j'espere que tout va rouler et éviter les problèmes , c'est toujours délicat, de poster à J+0 ).

Enfin poser un implant , c'est vraiment de la rigolade, quand tout va bien. Pose de 14 ( Natura eurotek ) propre, rapide. il y aura un défaut gingival de petit volume, à gerer au deuxième temps chir.

Je dis que c'est de la rigolade, par rapport au travail fait en 21, où je n'ai même pas mis d'implant !

J'espere que cela ira ( comblement SBS + membrane ossix + lambeau de rotation pédiculé conjonctif + temporisation provisoire par gouttière thermoformé )( une première pour moi : pas évident , le lambeau ! ).Il n'est pas exclu que la prochaine fois, cela ne soit pas la pose de l'implant, mais une greffe en onlay ! On verra.

chir_jqpyzl.jpg

tres belle chirurgie, le conjonctif pediculé est superbe, le gain d'epaisseur sara réel, pourquoi as tu mis une membranne ?

yes, très beau...juste un detail..pour avoir deja pratiqué, et subi certains equeuils, quand il manque trop de matière, je préfère prendre de la corticale (mentonnier ou ramus)...en plus, delai de cicat plus rapide...et je complète au bio mat mélangé avec un peu d' autogène au k système...mais bon...à chaque jour sa peine et son expérience...et continuons à collecter et partager nos expériences, heureuses et malheureuses, c' est génial!!!! bref...j'espère que tu vas nous montrer la suite...ça me tarde ;)

equeuils,




faut pas que ça devienne une obsession, ma grande!! :)

jeff

03/02/2007 à 21h13

pourquoi une membrane ?

Il semble qu'il n'y ai pas de consensus avec les bio mat ( enfin, peut-être, je ne lis pas tout ! ). Exemple : après sinus lift, si on ne repositionne pas le volet osseux : membrane ou pas? A la formation ou j'étais dernièrement, c'était avec, puis j'ai regardé les vidéos de Chiche : il replaque juste le lambeau ( = périoste : la meilleur membrane ).

De toute façon, dans ce cas, comme c'était mon premier lambeau pédiculé ( super, le bouquin d'Anthony Sclar ! ), je n'étais pas certain de recouvrir tout le défaut par le lambeau ( de fait, il est juste recouvert sur 3 mm par le lambeau vest, je suis donc plus tranquille d'avoir une surface homogène pour maintenir le matériaux de comblement.

Je suis désolée que tu t'impatiente de voir la suite, carole, parce qu'il va falloir attendre un peu, maintenant !

Une question, quand même. La temporisation : je ne peux pas laisser le patient avec sa gouttière trop longtemps, et si j'avais posé l'implant, je pensais faire un inter collé. Mais , sachant qu'il doit y avoir encore une ou deux chir, n'est pas plus simple de faire un petit partiel ?

Autre question. j'ai bien pensé mettre de l'autogene mélangé, puisque j'ai un site ouvert en 14, mais j'ai hesiter à utiliser un petit trepan pour placer l'implant. J'ai lu aussi sur le forum que certain utilise un foret broyeur. j'ai pas trouver de doc la dessus. Si certain ont un lien.

jeff

03/02/2007 à 21h17

Alhoun, j'ai mis un peu de temps à comprendre le fond de ta pensé ! lol.

pour les membranes et les sinus lift une conversation serai plus productive, les critères sont nombreux et les articles fallacieux! Comblement = mainteneur d'espace, réussite = vascularisation, membrane = barrière...donc pas de vascularisation ...
les biomatériaux de qualité se résorbe très lentement donc il y aura un tissu osteoide formé reste à savoir s'il est organisé.
encore bravo cette chir est superbe. Qualitativement elle est supérieure à un onlay osseux, quand tout fonctionne.

MAGNIFIQUE

Je pense et je fais comme toi en 2 temps .

annie

04/02/2007 à 20h49

Ne trouvez vous pas " barbare" d'aller mutiler ainsi le palais pour y trouver le tissu conjonctif à enfouir,n'y a t-il pas d'autre solution,culture de tissus ou autre ?
(même si c'est tres bien fait!)

dentissimo

05/02/2007 à 13h17

annie Ecrivait:
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> Ne trouvez vous pas " barbare" d'aller mutiler
> ainsi le palais pour y trouver le tissu conjonctif
> à enfouir,n'y a t-il pas d'autre solution,culture
> de tissus ou autre ?
> (même si c'est tres bien fait!)


oui j'ai encore du destokage de tissu de chez Tati.... bien laver avec woolite avnt de mettre en place.