Problèmes de cicatrisation. Chercher l'erreur

Débutant en implanto, je n'en suis qu'au 5ème cas (tous au maxillaire : Mol ou PM ou PM+Mol). mais j'ai systématiquement des problèmes de cicatrisation après le premier temps chirurgical. Il me semble pourtant respecter un protocole rigoureux : Incision palatine + incisions de décharge vestibulaires, lambeau de pleine épaisseur récliné au delà de la ligne muco gingivale, temps d'intervention raisonnable (1/2H à 3/4 d'H si 1 ou 2 implants), sutures en O ou matelassier selon le cas, patient sous AB + poche de glace post-op.
Revu à 8 jours, le lambeau s'est contracté, rétracté vestibulairement (les fils ne sont restés attachés qu'à la berge palatine). Le bord du lambeau vest se trouve hérissé sur la partie vest de la crête, laissant la plaie béante. Bien sur les vis de cicatrisation sont découvertes et le fond de la plaie est recouvert d'un tissu cicatriciel en cours de formation. L'oedeme a duré 2 à 3 jours et
Inutile de préciser que le patient ( les patients) souffre.
Pour 2 cas (impants unitaires) petits lambeaux peu décollés, les sutures n'ont pas laché, mais aspect nécrosé du bord du lambeau vest au niveau de la suture !!
Une précision (qui a peut-être son importance), j'ai utilisé un anesthésique avec Nor Adrénaline.
Est- l'oedeme qui a tendu les tissus et donc tracté sur le lambeau?
Peut-on si c'est le cas donner des corticoïdes pour limiter l'oedeme?
Est ce un Prob de vascularisation provoqué par des incision ou sutures mal adaptées?
Est ce du à l'anesthésique? La Nor adrénaline empècherait une vasodilatation secondaire et donc ischiémie et donc nécrose des lèvres du lambeau et les sutures lâchent?
Il y a surement une erreur quelque part dans mon protocole.
Avez vous déjà eu ce type de problème?
Je compte sur vous, "les surdoués de la fixture" pour m'éclairer.
car j'ai plusieurs cas en attente et je crains d'être confronté à nouveau à la même situation .
Merci de votre aide.

Si cela se produit avec autant de régularité il s'agit d'une rupture de l'apport vasculaire associée à une insuffisance de mobilité des lambeaux.
Je te suggere dans l'ordre:

- suppression des incisions de decharge mais incision qui s'étend une dent de plus en mesial et en distal pour réaliser un lambeau enveloppe
- quelque minutes avant de suturer, incision du perioste afin de liberer le lambeau vestibulaire pour qu'il puisse passivement etre tracté en palatin sans tension
- commencer par une incision matelas horizontale qui rapproche les berges PUIS assurer l'hermeticité par des points simples

L'apport vasculaire est préservé, l'oedeme est limité et contenu par les sutures horizontale et l'hermeticité assurée pat les points simples

L'anesthesie, pour moi, ne joue aucun role si tu injecte lentement. Elle ne peut que aggraver une situation fragilisée par ailleurs

Une derniere chose, les debutants decolle trop lentement les lambeaux qui sont souvent malmenés. Des mouvements amples et rapides sont moins traumatisants, cela vient avec l'experience.....

Une reflexion tres perso je ne prescris jamais de AINS et toujours des corticoides en cure courte. L'effet sur l'inflammation est radical.

En esperant que cela te guidera

Merci pour tes conseils, Aladin.
Est-ce que tu prescris des corticoïdes systématiquement. que prescris-tu et quelle pososologie? Le fait d'utiliser des anti inflammatoires n'oblige t-il pas à augmenter la dose d'antibiotiques?

Je rajouterai:
Rincer souvent au serum phy. pour éviter une déshydratation.
Bien faire les incisions jusqu'au contact osseux en une fois
Sutures au vicryl semi resorbable 4/0 ou 5/0
Faire des points simples et non pas en échelle ou autres
Utiliser un décolleur de Molt pas trop large, et bien arrondi au bout, pour éviter ces déchirements
Mettre un Coe-Pack, mais je pense que tu l'a fait.

Ok pour irriguer souvent en per-op, mais c'est la 1ère fois que j'entends parler de la mise en place d'un Pack en chirurgie implantaire. Et puis si tu arrives à faire tenir 1 pack sur une crête édentée postérieure, alors là Chapeau!! donne moi la recette.
Je viens de découvrir ce site depuis peu, c'est super, c'est réconfortant de se sentir moins seul.

En plus de ce que les autres ont dit:

-Conseils aux patients: ne pas manger dessus (ça a l'air évident, mais...) manger mou et de l'autre coté, ne pas tirer sur la levre, pendant 1 semaine, ne pas brosser dessus, pas de bains de bouche les premiers jours, ou alors doucement. Leur expliquer que c'est insensible au début avec une fausse impression de sécurité.
- faut il fermer? La vis découverte n'est pas réellement un gros problème, on se retrouve simplement en une chir en 1 temps chirurgical, comme ITI par exemple. Or pour fermer il faut tirer, et plus on tire, plus on a de la nécrose. Si ton implant a une stabilité primaire, tu mets directement une vis de cicat gingivale de 2 ou 3 mm de haut lors de la premiere chirurgie, tu sutures pas fort autour de la vis (pas dessus), la tu n'as pas de tension, tu as du drainage: cicatrisation toute belle assurée.
En particulier pour les implants de 5 mm de diam qui ont vachement tendance a se découvrir, c'est bien.
Ne pas faire ça sous un appareil amobible, mais vous l'aviez compris.

Encore une chose: l'incision palatine, c'est plus nécrosant que l'incision sur la crete. Mais ça a ses avantages aussi.
A+

oui, je suis assez systematique .....

- le jour de l'intervention : CELESTENE INJECTABLE 8 MG n'importe où en fin d'intervention dans le site operatoire en profitant de l'anesthesie (sinon ca fait mal )

- les quatre jours: suivant CORTANCYL 20 mg , deux comprimés le matin, avec un petit risque d'insomnie chez la personne agée.

L'antibiotherapie n'est sans doute pas necessaire dans les cas simple, cad sans reconstruction, mais par prudence vis a vis de la surinfection elle est aussi systématique au dosage habituelle soit 1g/ jours d'ampicilline.

Un dernier truc qui me reviend en t'écrivant : faire mordre sur des compresses humides placées sur la ligne d'incision + poche de glace ( sachet chimique usage unique) sur le visage pendant dix minutes.

En cadeau, en quittant le cabinet, l'assistante remet un sachet de froid au patient en cas de necessité. Ils adorent ca ET CA PROUVE BIEN QU'ON LES AIME......

Je connais les Cold-Hot, mais je ne connais pas les sachets à usage unique.
Où peut-on s'en procurer?

salut pébé,

les réponses précédentes sont tout à fait pertinentes, je soulignerai ma préférence pour une incision crestale, surtout si temporisation avec PAP.
deuxième point: l'enfouissement de tes implants est-il suffisant, n'aurais-tu pas tendance à ne pas l'insérer jusqu'au bout ? car si ta vis de couverture fait office de piquet de tente, elle va se découvrir. ce n'est pas important en soi, mais ça te coûte 3 à 4 spires de perte osseuse. en sachant qu'au maxillaire, ta stabilité primaire est précisément assurée par cette fine corticale créstale, il vaut quand même mieux la préserver.

en conclusion : insicion crestale franche et nette, lambeau mobilisé par incision du périoste assez haute ( attention au secteur PM et C à la mandibule, bien disséquer le trou mentonnier), et enfouissement adéquat de ton implant. ( ceci est valable même si tu fais en un seul temps).
n'oublie pas que la courbe d'apprentissage s'étale sur les dix à quinze premiers implants!!
bon courage.

salut Pébé,
tous les conseils que t'ont donné nos amis sont excellents. Je soulignerai qu'il faut à tout prix que tu évites de trop décaler tes incisions en palatin. Inciser sur la crête c'est beaucoup plus sur! Quand tu fais du 2 temps penses à suffisament enfouir tes implants pour éviter les tractions, sinon fais une incision périostée horizontale de décharge à la base de ton lambeau. Respecte bien si tu fais des fais des décharges verticales la proportion 1/3 pour la largeur du lambeau et 2/3 pour la hauteur au maximum. Evite de faire blanchir les tissus comme un forcené avec ton anesthésie. Attends au moins 10 minutes entre l'anesthésie et le premier coup de bistouri. Prescrit en premed Arnica montana 9CH 3/J 3 jours.
Irrigue au sérum réfrégéré. Fais des sutures de Blair modifiées ( matelasier horizontal interne repris par dessus. Ne place pas tes sutures internes au dessus des vis de cicatrisation. Ne sers pas tes sutures comme un fou.
Prescrit tes antibio la veille au soir.
Vérifie que tes patients à échec n'étaient pas:
des gros fumeurs
hématocrite>50
Les corticoïdes ça marche bien, mais c'est rarement indispensable.
A propos le 1 temps c'est génial! Essaye pour voir.
Good luck

Ciao,
Je pense que le probleme soit le relashement periostee sans lequelle ils ya tension du lembeau.
Massimo

Surtout pas de corticoides !!! Ce sont des tueurs d'osteoblastes (vérifiez dans la littérature) : bonjour pour l'ostéointégration !!!! Dixit pr Chappard du labo inserm de Angers : c'est un pro du tissu osseux !!!

pas d'incision palatine, c'est l'artere palatine qui est responsable de l'apport trophique principal! les corticoïdes empeichent effectivement dans une courte durée l'osteogenese, mais l'inflamation aussi ! d'où la reflexion benefice risque, ceci dit c'est un peu too much comme indication pour des corticoïdes, ne pas trop soulver les lambeau, sinon perte osseuse et inflamation, les sutures ne doivent jamais etre tendues.

Chicot

08/06/2005 à 16h10

J'ai mon mentor qui systémise les AIS de l'unitaire au plural. Il pose depuis une dizaine d'année, pratique des comblements de sinus et des reconstructions osseuses avec du pariétal. Cadence de 200 à 300 Implants par an. Comme lui je prescrit des AIS, mais per os alors que lui en IM, mais je n'ose pas "voir le cul" de mes patients(es)....
Je débute (seulement 14 Implants posés) et je fais du 2 temps. J'ai eu déjà eu 2 operculisations associés à un col non juxta osseuxl sur une muqueuse mandibulaire 46_45 fine.
J'anesthésie avec de la adrénaliné 1/100 000, je fais passer en salle de repos 10-20mn le temps de préparer la salle d'intervention et de m'habiller stérile avec mon assistante stérile. J'ai pas encore eu de nécrose. Je fais des points en U à distance et en O au dessus de la vis de couverture. Ca me permet d'avoir le conjonctif en contact avec le conjonctif et non épithélium sur épitélium.

Courage aux noobs comme moi, même si parfois c'est flippant !