Lesion latéro radiculaire sur patient HIV+

matten

15/02/2007 à 15h31

Le patient presente une fistule alvéolaire entre 11 et 21, une sensibilité legere a la percussion sur 11, et me rapporte que du pus sort parfois.
Sensibilité au froid ralentie et assez faible sur 11, normale et intense sur 21.

Je programme donc l'endo de 11, et je suis content de l'obturation avec les 2 canaux lateraux se jettant droit dans la lesion qui ont bien été "squirtés" (comme on dit aux usa lol). L'endo aura duré 1h00 avec 20minutes d'irrigation finale à l'hypo 5%.

Je me dit que le pronostic est optimal.

15j apres, le patient rapporte des douleurs importantes, avec douleurs cervicales et du pus sort encore de la fistule...
Le truc c que son taux de T4 est passé de 600 à 300 en 2 mois sans raison.
Je vais prendre contact avec son medecin traitant.

Etant donné que je ne vois pas quoi faire d'autre en endo orthograde, que me conseillez vous si le medecin me laisse une derniere chance de la sauver:
-Attente avec antibiothérapie en esperant que ca se passe avec le tps (ce qui pourrait etre possible etant donner son immunité limitée)
-Curetage de la lésion et de la face radiculaire en rapport (cas possible de lésion à corps etranger, ou actinomycose...) mais ca risque de laisser un beau trou avec possible fistulisation en core plus grande du lambeau.

Que feriez vous?

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matten

15/02/2007 à 15h33

Le trait blanc vertical que vous voyez sur les radios 1 et 3 c'est un cone de gutta dans le trajet fistuleux.

annie

15/02/2007 à 15h46

Radio + 15j, ,l'obturation des canaux latéraux n'est pratiquement plus visible,radio défectueuse ou réalité ?
es tu sûr d'éliminer les possibilités de fêlure ou fracture?

matten

15/02/2007 à 15h48

Realité , ca s'est dissout (!)

annie

15/02/2007 à 16h50

Mon avis,qui ne vaut que ce qu'il vaut,si la lésion n'était subordonnée qu'a l'obturation des canaux,elle aurait régressé,car ton obturation semble parfaite
Une autre raison ,à mettre en évidence semble être à son origine
Vu l'état de santé du patient et les risques d'infection surajoutée,la conservation n'est -elle pas trop risquée?

A mon humble avis matten, tu as fait le maximum mais il faut savoir maintenant renoncer à conserver cette dent : en effet, une antibiothérapie chez ce patient HIV ne pourra peut être pas résoudre son problème mais pourrait en créer d'autres (déséquilibre d'une flore...)

Si tu veux la conserver, tu peux éventuellement désobturer et placer un caoh2.
Tu peux aussi, après accès chirurgical, préparer et obturer les canaux latéraux au mta.
Un microscope est nécessaire il me semble.
Tu peux penser à déléguer également.

A+

c est pas a toi de decider ca .
Elle a besion d ab , c est le generaliste qui peut t aiguiller dans ce ca .
C est normal quil y ai encore une lesion a ce stade , c est normal qui y ai du pus 15 jours apres l endo
Si il n y as pas de lesion paro associée c est juste un moment a passer ...

douleur importante, fistule purulente, ça na ressemble pas à un début de guérison. En tout cas il semble que l'agresseur soit plus fort que la défense.

Ce qui est sur, c'est que Matten, la pathologie péri apicale, il la connait; meiux que moi en tout cas...
C'est le moment de faire appel a ses connaissances et à les rapprocher de la clinique ! ca sert à ca la culture livresque souvent décriée.

Pour être cohérent, il ne faut pas chercher midi à 14 heures. Il ya du pus, donc il y a infection.
Ayant eu maten comme éudiant, il me semble qu'on lui a martelé qu'on n'obture une dent que lorsqu'elle est asymptomatique. est ce que la présence de fistule et son ecoulement purrulent le jour du traitement permettait de la considérer comme asymptomatique ? ...

Cette situation est à mes yeux, une des rares indications de nécessité de temportiser avant l'obturation.

quant au ciment qui disparait en 15 jours... j'y crois pas; plutot une modification de l'orientation du cliché.

ce magnifique cas "radiographique" est manifestement la meilleure démonstration qu'un traitement endodotnique parfait à la radio n'est pas forcément un bon traitement. Le cliché ne renseigne pas sur tout le reste.

annie

16/02/2007 à 02h12

Stéphane écrivait

quant au ciment qui disparait en 15 jours... j'y crois pas; plutot une modification de l'orientation du cliché.

je pense ,mais évidemment je peux me tromper,qu'il n'y a qu'un seul canal lateral(si tantet que ce ne soit pas un trait de fracture ou fêlure,le cone de gutta,s'arrêtant à ce niveau)
le deuxieme impact de pate plus haut,m'a l'air d'être seulement une projection de pate extérieure , venant du canal latéral mais pas du canal principal
En effet,sur la radio du moins,le supposé canal
latéral supérieur,ne présente aucune continuité avec le canal central,il y a un espace qui laisse supposer que ce n'est pas un canal latéral
A vérifier à la loupe !!

Fais tourner.

matten Ecrivait:
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> Le trait blanc vertical que vous voyez sur les
> radios 1 et 3 c'est un cone de gutta dans le
> trajet fistuleux.


Mat,

Ne pourrait-on pas voir d'autres canaux latéraux avec un cliché orthocentré pris à l'aide d'un angulateur ?

adhoc

16/02/2007 à 16h17

C'est de l'acrobatie sans filet a T=300, pff...
Comment humainement faire mieux que toi, matten , dans le cadre d'un cab libéral qui doit dépoter?
Et on sait fort bien que le résine attend son heure, qui va arriver incessamment sous peu. Pourquoi se voiler la face????

Faut pas tout mélanger, ou alors faut expliquer au patient que tous les moyens ne sont pas mis en oeuvre pour sauver sa centrale. C'est ce qui s'appelle, je crois, le consentement éclairé.
Combien ce patient est'il prêt à metre pour sauver sa dent ????

adhoc

16/02/2007 à 16h40

Combien le patient est il pret à payer pour reculer l'échéance de 6 mois?
Et on irait jusqu'à un scan pour étudier en 3D la direction des canaux latéraux?
Impressionnant, tu as raison , ben, tout a un prix.....

mark

16/02/2007 à 17h29

je m'interroge:
- le trajet de ton cône exploratoire ne va pas à la lésion
- malgré la différence d'incidence, si justement soulignée par Stéphane, on peut raisonnablement observer une perte de denstité du ciment dans les canaux latéraux
- quel est donc la nature du ciment (Ca(OH)2 ?)

Personnellement je partirais de l'hypothèse suivante: le ciment est pourave ou sensible à la population bactérienne qui fait de la résistance (HIV ou pas), et le trajet du cône laisse à penser à la présence d'un ou plusieurs autres canaux accessoires, ce qui n'exclut pas une décontamination incomplète (malgré tous tes efforts consciencieux, Matten) des canaux visualisés par le trajet de ciment.

Donc, je serais partisan de recommencer le traitement.

La persistance de collection suppurée pose un problème préalable à traiter:
- soit par ABth à trèès large spectre (pourquoi pas une association , en ce cas très particulier)
- soit par une prescription destinée à provoquer la drainage de la collection, Hepar Sulfur 4CH 2 granules toutes les 2 heures pendant 24h, puis Silicea 15CH une dose, qui peut d'ailleurs se prescrire concomittament, pour ceux qui n'y "croiraient", pas comme à l'histoire d'une poufiasse sortie de la côte d'un puceau.

Plus sérieusement, la reprise du traitement, je la vois comme suit:
- désobturation jusqu'à 2 ou 3 mm de l'apex (je pars de l'hyppothèse d'un échec en latéral, seulement, et de la nécessité d'une arrêt véritable à compression verticale ultérieure)
- nettoyage méticuleux des parois (NaClO 5% + agitation ultrasonore, EDTA, re-NaClO, re-EDTA, Chlorhexidine 2% durant 2 à 3 minutes
- ciment canalaire non résorbable
- compactage gutta chaude avec pression verticale de sa race de la mort, étage par étage
- étanchéification coronaire finale immédiate.

Bien sûr avec un laser, la désinfection et l'obturation seraient plus sûrs; mais là je préfère laisser la parole à al, s'il veut bien la prendre...;)

adhoc Ecrivait:
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> C'est de l'acrobatie sans filet a T=300, pff...

Et même sans corde et sans trapèze.
Tu en as fait beaucoup.
Empreinte et provisoire (fixe ou mobile) pour supprimer ce foyer infectieux.
Les antibio seront impuissants pour inverser la lyse osseuse en reconstruction osseuse.

adhoc

16/02/2007 à 18h23

Le tobogan thérapeutique, un trés beau tic du thérapeuthe.

ToujoursYCroire_sbfyxj.jpg

Tu ferais pas un scan pour sauver ta centrale toi ????
Ah c'est vrai, excuse moi, c'est pas la tiennne.

Je fais tout comme marc, sauf que je place du caoh2, et que le sucre, je demande au patient de se le jeter par dessus l'épaule gauche en fermant l'oeil droit.

mark

16/02/2007 à 18h50

:))))))))

Je ne dis pas ça pour polémiquer sur l'homéopathie, son inefficacité a été maintes fois prouvée en maints lieux et de maintes façons.
Y'a Benvéniste qu'a bien failli réussir à nous escroquer avec sa mémoire de l'eau pour le résultat qu'on connait. Si Boiron n'était pas français ça fait belle lurette que ça serait déremboursé.
Mais encore une fois, je ne dis pas ça pour polémiquer.

adhoc

16/02/2007 à 18h57

Sur moi, ben, avec 300, peut etre en fin de course, c'est un clapoir vite fait, le temps deviendrait vite précieux, question de philo.
Et justement ce cas est a la limite de diverses considérations.
Un traitement de premère intention, bien mené, qui amène quand meme un échec, est dans ce cas un coup de semonce.
Perseverare diabolicum est.
Un monde uniquement technique, gars, est un monde mort.

Et annie, kes kel dit ?????