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à propos du coiffage pulpaire.
07/08/2007 à 11h57
puisqu'on en parle beaucoup en ce moment, je voudrais faire le point.
quand je fais une effraction pulpaire soit
- si le volume est pas trop important je colle directement sur la pulpe.
- si le volume est plus important et le patient jeune, je mets un eugenate ( IRM ) pendant plusieurs mois pour avoir un pont dentinaire.
- endo.
stephane, j'ai tout faux ?
07/08/2007 à 12h35
mac Wrote:
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> stephane, j'ai tout faux ?
Il n'y a rien de tout blanc ou de tout noir. POur etre honnete, meme si je suis persuade que le coiffage pulpaire merite que l'on s'y interesse, il n'y a pas de protocole strict qui permette d'assurer un resultat absolument previsible comme d'autres procedures.
Ces difficultes sont liees a mon avis au fait que l'on commence a jouer avec des procedures de plus en plus pointues et qui supporte de moins en moins l'a peu pres. Donc bien entendu; la digue et tout le toutim sont des elements absolument indispensables avant toutes chose. La moindre contamination sera enfermee et l'inflammation chronque inevitable.
Il y a deux choses a gerer dans le probleme des coiffages : d'une part la protection a long terme du tissu, et d'autre part l'induction de la formation d'une barriere naturelle formee par la pulpe elle meme, a savoir le pont dentinaire.
Dans les deux procedures que tu decris dans ton post, et bien dans la premiere, tu assures l'étancheite, et dans l'autre tu induis la reponse bilogique (meme si un eugenate n'est pas le meilleur materiau je pense)
Les deux sont necessaires; car en l'absence d'étancheite, il y aura percolation bacterienne, et en l'absnece de barriere mineralisee, a terme, il y a un autre risque de percolation si le joint se delite.
C'est pour cela que le collage direct sur la pulpe a eu son heure de gloire, car les cliniciens sont persuades que la seule etancheite est necessaire ; mais il n'y a jamais de foramtion de pont dentinaire. Certains parleront de l'effet toxique des adhesifs, mais la pulpe est resistante...
Le protocole ideal est donc d'utiliser un materiau bio"actif" pour inciter les cellules a travailler et a secreter une matrice mineralisee, et assurer l'etancheite immediatmeent au dessus de ce materiau pour eviter un risque d'inflammation pulpaire due a une percolation bacteirenne.
Le protocole ideal pourrait donc etre :
- realisatin de la cavite sous digue
- suppression de tout tissu carieux (dentine infectee et affectee
- hemostase avec pointe de papier
- mise en place du MTA au contact de la pulpe
realisation du composite directement sur le materiau. Le tout dans la meme seance.
Aujourd'hui le MTA est le materiau de choix pour differentes raisons. Les ponts obtenus sont totalement differents de ceux obtenus avec OHCa. Mes resultats sont en train d'etre publies, je me ferai un plaisir de vous les motrer s'ils sont acceptes par le comite de lecture.
07/08/2007 à 12h37
J'ai tendance à faire de même, en rajoutant cependant de l'hydroxyde sur l'effraction.
J'en ai fait peu, pour un résultat décevant (souvent dépulpation suite aux douleurs persistantes) ; du coup je me pose la question de la désinfection avant la pose du Ca(OH) ou de l'IRM.
Faut-il ou pas désinfecter et si oui avec quoi?
07/08/2007 à 12h55
autre question pr stephane:le compo directement sur le MTA de suite?
qu'en est il de la dureté et de la prise de celui-ci?
j'en suis resté à coton humide et temps de prise d'au moins qqes heures,donc réintervention à distance
erreur?
et comme steph,partant du principe que la dent était cariée et donc contaminée,quel est le meilleur produit de désinfection avant le coiffage?
07/08/2007 à 12h57
je me suis fait devancer par ploc, j'utilise pour mes collages du protect bond qui est censé avoir un désinfectant dans son primer, est ce suffisant?
07/08/2007 à 14h36
en ce qui concerne la desinfection, je n'ai aucune idee des substances incluses dans les adhesifs. Je sais que Kuraray travaille la dessus, car meme sans effraction pulpaire, la desinfection est importante, et notammenent pour la gestion des douleurs post operatoires.
Quant au collage dans la seance, je me douais que la question allait arriver.
Le MTA a besoin d'etre en milieuhumide pour faire sa prise. En contact avec la pulpe et etant donnee la faible epaisseur utilisee, on peut pneser que cela est suffisant.
Ensuite il y a un probleme purement technique. Si apres avoir pose le MTA, on fait le mordancage puis le rincage, il n'y a plus rien, le materiau est balaye. Donc il est preferable de faire le mordancage, mettre le MTA et ensuite placer l'adhesif.
Bien entendu, ce probleme ne se pose plus avec les trois en un.
La realisation de la reconstitution coronaire dans la seance est a mon avis un facteur supplementaire de protection pulpaire et donc d'optimisation du pronostic du traitement. Quand bien sur cela est possible.
Quant a l'hydroxyde de calcium, il a donne de bons resultats, mais la qualite du pont obtenu avec le MTA est vraiment tout autre. (etancheite, epaisseur, absence de "gap entre pont et parois radiuclaires, etc...)
07/08/2007 à 17h27
J'aurai tendance à préférer mettre un verre ionomère au contact du MTA, puis un composite (sans retoucher la surface du VI afin que la liaison VI-composite soit meilleure). ça complique très peu le protocole de Stéphane et j'y vois plusieurs raisons à cette préférence :
1°) la mta avant d'avoir fini sa prise est humide et coller un composite sur un matériau humide... Certains me rétorqueront qu'avec un VI ce n'est pas mieux et ils auront sans doute raison. Mais je pense que l'étanchéité périphérique au MTA obtenue avec le VI sera moins opérateur dépendante et donc plus reproductible.
2°) Les adhésifs automordançant permettant d'éviter un rinçage (et donc une élimination du mta mis en faible quantité) donne une moins bonne adhésion que les systèmes avec etching et on peut redouter avec une épaisseur aussi faible de dentine qu'une hydrolyse précoce de l'adhésif réduise à zéro l'étanchéité du composite (water trees en image de coupe histologique). Chose que l'on aura sans doute moins avec un VI.
Enfin, plus que le choix du protocole (entre celui de Stéphane et celui modifié que j'expose ici) je pense que c'est aussi et surtout l'état de la pulpe avant notre intervention qui joue un rôle important. On ne doit pas oublier qu'on ne fait que donner un coup de pouce à l'organisme, c'est les cellules pulpaires qui décident en dernier ressort de ce qu'elles feront...ou pas.
07/08/2007 à 22h32
Post trés interessant...
Même question que mac.
07/08/2007 à 23h42
Il faut une matrice dentinaire au MTA. Ne pas confondre apexification, effraction pulpaire et perforation.
Dans le cas d'une effraction pulpaire, 1 mm de MTA suffit (c'est à dire grosso-modo l'épaisseur dégagée par le retrait de pulpe et de dentine avec la fraise diamantée stérile.)
08/08/2007 à 02h26
mac Ecrivait:
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> puisqu'on en parle beaucoup en ce moment, je
> voudrais faire le point.
>
Si ça peut t'intéresser et si tu peux encore le trouver, je te conseille d'acheter le livre "concepts cliniques en odontologie conservatrice" aux éditions SNPMD,Paris.
Certes, il date un peu (2001) mais il compile plusieurs articles tirés de RC et qui peuvent répondre à tes interrogations.
En particulier, l'article de H.Tassery sur "le traitement chirurgical des lésions carieuses" où tu as un tout un topo sur les différents agents antiseptiques (NaOCl, CHXD...) en OC. Mais aussi un article de U.Blunck traduit par Y.Boucher sur le "coiffage pulpaire direct: systèmes adhésifs ou hydroxyde de calcium". Le MTA n'est pas évoqué dans cet article.
voilou.
08/08/2007 à 02h41
tu peut faire un chti ( tout chti )resumé sur les antiseptiques en OC hors endo? ( Chlorex, H202, il y a un truc dont le nom sonne comme caborendum ou adaamùntium )
08/08/2007 à 10h35
merci tonio mais c'était surtout le MTA qui m'intéresse, et tassery, heu sans commentaire...
08/08/2007 à 11h34
Bon, c'est pas tout ça, mais le mta au prix de la coke moi ça me gonfle. Il commence à y avoir une certaine littérature sur le ciment portland, et ça me démange sacrément d'en utiliser.
Comment se fait-il qu'aucune boite ne se lance là dedans, ils ont trop peur des conséquences si jamais il y a un soucis ?
08/08/2007 à 12h08
En ce qui concerne l'epaisseur :
Il y a deux situations : si l'exposition est due a un traumatisme (fracture coronaire), il n'y a aucun probleme pour obtenir la matrice dentinaire dont parle Guttaman.
Maintenant, s'il s'agit d'une effraction au moment d'un curetage de detine carieux, l'approfondissement de la cavite est faite en masse, et l'effraction est en general due a un affaiblissement important de l'épaisseur du plancher.
Mais il faut reprendre le concept depuis le depart. (qui merite eventuellement d'etre discute et modifié). Le MTA est utilise ici pour induire une reponse cellulaire, grace a ses capacies bioinductrices (terme peut etre un peu fort ici). On n'exploite pas ici (contrairement aux traitements de perforations) son pouvoir d'etancheite. Cette etancheite sera assuree par la restauration coronaire. Et secondairement quand le pont sera formé, alors l'étancheite sera presque naturelle.
Je crois qu'il est illusoire d'esperer une epaisseur d'un millimetre ou + ou Moins. Ce qu'il faut c'est etre sur que les cellules vont etre en contact intime avec le materiau pour esperer une differenciation cellulaire et ala formation d'odontoblaste de seconde generation.
Ensuite, dire pourquoi le MTA fonctionne mieux que les atres materiaux, et notamment que lhydroxyde de calcium, c'est un peu complexe, et surtout, on ne sait pas exactement pourquoi encore, meme si l'on a des ideees.
Si cela vous interesse, je dois exposer mes resultats de recherche au congres de la societe suisse d'endodontie en janvier prochain. Je dois y faire une revue de ce qui est fait, ce que je fais, et ce qui devrait l'etre.
Quant au prix du MTA... je n'ai pas de reponse. Mais il faut savoir ce que l'on veut. Moi je sais !
08/08/2007 à 12h21
Juste une question qui dérange alors...
Vaut-il mieux passer du temps pour garder la dent vitale et faire une reconstitution plastique coté soin, ou faire la biopulpectomie faire une reconstitution plastique et couronner la dent?
Bref, réagissons-nous en médecin ou en chef d'entreprise dans un cas comme celui-ci?
Désolé mac de polluer ton post, mais c'est une question que l'on peut se poser à l'intérieur de celui-ci...
08/08/2007 à 12h33
bien sûr on peut se poser la question narik, tu as la réponse dans ta question...
mon problème à moi est tout autre, dans la majorité des cas lorsque j'arrive dans la pulpe c'est que j'avais une lésion carieuse importante et donc j'avais prévu de réaliser une restauration indirecte.
le problème ça va être de gérer la phase provisoire, actuellement je colle un composite pour recréer un plafond pulpaire et je prends l'empreinte après, possible de faire pareil avec du MTA en dessous?
du cou il me faut une épaisseur plus importante de compo?
08/08/2007 à 12h57
Narik
et pourquoi pas, reconstituion plastique et couronner la dent.
C'est jstement la que le bas blesse. Une couronne est justifiee par le fait que beaucoup de tissu dentiare est absent.
Donc en resume, on peut couronner des dents vivantes et on peut ne pas couronner des dents depulpees.
Ainsi, on peut se comporter en medecin chef d'entreprise.
08/08/2007 à 13h41
Stéphane Ecrivait:
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> Narik
> et pourquoi pas, reconstituion plastique et
> couronner la dent.
> C'est jstement la que le bas blesse. Une couronne est justifiee par le fait que beaucoup de tissu dentiare est absent.
> Donc en resume, on peut couronner des dents
> vivantes et on peut ne pas couronner des dents
> depulpees.
> Ainsi, on peut se comporter en medecin chef
> d'entreprise.
Absolument d'accord avec toi à 200%.
MAIS.
(J'ai pour habitude de me mettre dans la peau du contradicteur... ;))
Un praticien lambda français habitué à travailler à sa maniére sans forcément vouloir prendre de risque (je vais pas dire que ça constitue 90% des praticiens français, peut être plus, puisque la digue n'est que trop peu usitée...) va dés l'effraction pulpaire dévitaliser, pourquoi chercher la merde à risquer un truc qui est pas sur de marcher (ou plutôt, vais risquer d'évoluer dans mon métier...) Donc je dévitalise et je couronne derriére puisque toute dent dévitalisée doit être couronnée, et là je rentre dans mes comptes...
Si je sauve la vitalitée, déjà couronner une dent vivante "ça se fait pas", et "en plus c'est pas remboursé par la sécu", et si "je dois retourner en dessous si y'a un probléme je suis mal..." Je parle même pas du coût du MTA gracieusement offert par mére sécu...
Donc je pense que le systéme actuel ne permet pas ce genre de soin... Malheureusement.
Mais il n'empêche que ce post est trés interessant et que je vais mettre en pratique tous les conseils dés que j'en aurai l'oportunité. Merci encore à mac d'avoir ouvert le sujet et à toi stéphane de tes précieux conseils.
08/08/2007 à 13h52
à ma connaissance y a que des sachets de 1g, c'est beaucoup pour une seule dent.
peut conserver un sachet ouvert? si oui combien de temps?
08/08/2007 à 13h56
Perso, digue, éviction carie, chlorhexidine, lavage eau, sèchage tranquille, ça saigne ?
oui, relavage, resèchage tranquille, ça saigne encore ? Chez le jeune LIFE puis eugénate, j'attends qq semaines seulement si le contenant de cette dent est o.k. et si la dentine voisine de la perf est belle, sinon endo. Chez moins jeune endo. Pour moi une pulpe enflammée avant la perforation n'arrivera pas à supporter un coiffage direct, elle va faire un problème tôt ou tard. Si elle saigne alors que l'anesthésie est faite tronculaire avec vasoconstricteur c'est qu'elle est hyperémiée.
non, lavage à la seringue h202 à 3%, rinçage eau chaude, sèchage tranquille, avec l'eau chaude cela se vaporise, LIFE, attendre prise, acide 30 secondes, lavages abondants, eau chaude, sèchage tranquille BONDING, une goutte de FLOW sur et autour du life, polymériser, continuer le composite, finition, réglage occlusal fin avec filtres colorés
08/08/2007 à 14h25
mac Ecrivait:
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> à ma connaissance y a que des sachets de 1g, c'est
> beaucoup pour une seule dent.
> peut conserver un sachet ouvert? si oui combien de
> temps?
Oui, à l'abri de la lumière et de l'humidité (dans une boite pellicule photo par exemple)...
Combien de temps par contre je ne sais pas!!!