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litige mutuelle
06/09/2007 à 12h11
j'ai besoin de vos avis et de savoir ce que vous feriez à ma place.
au mois de juillet, j'ai réalisé sur 2 personnes travaillant dans la meme entreprise de très gros travaux : un pour 19000 et l'autre pour 15000.
No problemo pour les 2 travaux, les patientes en sont ravies. Je me suis arrangé avec elles pour attendre qu'elles soient remboursées avant d'encaisser les chéques. Fin juillet, j'encaissai les 19k, et recevai de la part du stomato conseil de cette mutuelle(via la patiente) une demande description exacte des travaux pour la deuxieme avec demande de fournitures des radio pré et post pose. Comme je n'ai rien à me reprocher, je leur ai adressé par retour de courrier ce qu'il m'avait demandé.
aujourd'hui, la patiente m'appelle pour me dire qu'elle s'inquiéte et qu'elle n'est toujours pas remboursée. Elle a appelé sa mutuelle , qui lui dit avoir bloquer les remboursements car débourser de telles sommes n'est pas dans leurs habitudes. de plus, elle lui a dit qu'il fallait bannir ce dentiste (moi).
j'ai pris mon téléphone et j'ai demandé à parler à cette gentille dame, qui me dit que je leur revenais cher, qu'elle avait signalé mon cas au co (ouh ,j'en ai froid dans le dos....ah non c'est la clim), et que les deux cas se ressemblaient étrangement. Je lui ai rappelé ses devoirs tant au niveau remboursements (puisque la sécu a remboursé), qu'au niveau des conseils de mises au ban. Je lui ai expliqué que je ne parlais pas médical avec une administrative, que les choses n'en resterait pas là, avant de la saluer.
j'ai appelé ma patiente pour qu'elle me fasse une déclaration sur l'honneur des propos tenus par cette dame. et je lance les lettres recommandées demain.
que feriez-vous?
merci
06/09/2007 à 12h31
Tu n'as pas le temps de t'occuper des remboursements de tes patients, non?
La patiente doit assigner la mutuelle en justice pour non respect des conventions de remboursement des prestations, cela précédé de 2 lettres en RAR.
Sinon, ca va tourner en eau de boudin, et la mutuelle va attendre une erreur de manoeuvre.
Ce n'est que le début......
06/09/2007 à 12h50
oui, même opinion que adhoc. Surtout réagis très vite, ne laisse pas pourir la situation plus encore.
06/09/2007 à 13h31
pour ce qui est remboursement, c'est la patiente qui va s'en occuper.
parcontre , pour son conseil sur le fait de me bannir, là c'est moi qui m'y colle et c'est de ça dont je vous parle.
06/09/2007 à 13h33
de la part de la patiente plainte contre la mutuelle.
de ta part idem pour diffamation.
06/09/2007 à 14h02
Tu conseilles à ta patiente d'aller au greffe du tribunal pour demander une injonction de paiement à l'encontre de la mutuelle, sur la base de ta facture et de son contrat.
Autre remarque plus générale :
Il serait important que les règles soient redéfinies et que le Conseil de l'Ordre se sente concerné. En effet, il n'est pas admissible qu'en cas de conflit, il n'y ait pas de possibilité d'arbitrage, l'un des 2 dépendant de l'ordre des chirdent, et l'autre de l'Ordre des médecins. C'est d'ailleurs bien pour utiliser cette faille et ce corporatisme que les stomatos sont recrutés de préférence par les mutuelles pour traiter les dossiers dentaires : ils sont intouchables.
Si un des lecteurs d'eugénol est un éminent membre de l'Ordre, je lui suggérerais de se lancer sur ce sujet, car les conflits s'accumulent, sans trouver de solutions.
Il serait assez simple de dire que les dentistes doivent être expertisés ou contrôlés par des dentistes, et les médecins (stomatos) par des médecins. Chacun sa boutique, et chacun son arbitrage.
Une petite suggestion de l'Ordre au ministère, une minuscule modification du Code de la santé publique, et l'affaire serait réglée.
Je n'ai rien contre les stomatos. Ils font bien leurs boulots, mais j'ai du mal à admettre qu'ils se mèlent de nous donner des conseils, et qu'ils sanctionnent notre activité. Je ne mêle pas du leur, moi !
Même en tant que DC, je n'interviens pas chez eux. Le médecin conseil s'en occupe, et éventuellement, j'interviens comme conseiller technique, s'il pense être incompétent, mais il ne me viendrait même pas à l'idée de passer un coup de fil à un stomato. Je l'ai fait au début de ma carrière, j'ai pris une telle volée de bois verts, que je n'y touche plus. Pourquoi on ne ferait pas pareil ?
06/09/2007 à 14h07
à ce propos, le stomato a regardé les radios et examiné les différentes pieces fournies. La dame de la mutuelle a insinué auprès de la patiente que les radios devaient appartenir à un autre patient.
je vous détaillerai ce soir la déclaration sur l'honneur de la patiente.
06/09/2007 à 14h28
est ce qu' une mutuelle a le droit de demander des radios pour un eventuel remboursement ? il me semblait que non, que leurs stos ou dentistes conseils n' avaient aucun droit ??
06/09/2007 à 15h08
justement moi aussi , les mutuelles commencent a me courir
de plus en plus souvent les patiuents reviennent me voir 2 mois apres et me disent qu'il leur manquait cette foutue "facture détaillée"
alors je vous le demande
en quoi la mutuelle est elle susceptible d'"exiger" une facture détaillée pour rembourser ?
que doit contenir cette foutue facture détaillée
mon avis : copie papier de l'original de la FSE et basta
je ne comprends pas pourquoi et comment on est déja passé d'un devis contenant le secret médical , a un devis note d'honoraires conventionnel qui serait éventuellement la piece que les patients fourniraient a leur mutuelle et qui contient aussi le secret medical
que devient ce fichu secret medical ??? tt le monde s'en fout a la secu et au CNO , il n'existe plus
faudrait savoir si le devis est dorenavant communicable aux mutuelles et pourquoi ( je parle même pas du protocole ) le secret médical est devenu totalement transmissible à tout va ....
06/09/2007 à 15h22
voici la déclaration sur l'honneur:
"je soussignée, XXXXXXXXXXXXXXX, atteste sur l'honneur les faits ci dessous, à savoir:
j'ai contacté téléphoniquement ce jour la directrice de ma mutuelle sur sa ligne directe , afin de savoir où en est le remboursement des travaux de prothéses dentaires.
J'affirme que la directrice m'a dit:
- que mon dossier est bloqué chez eux car pour eux, mon dentiste facturerait beaucoup trop de travaux à plusieurs membres du personnel de la maison de retraite où je travaille.
- "votre dentiste doit savoir que les remboursements dentaires sont larges avec XXXXXXXXXXXXX(mutuelle), alors , il en profite.
- etes-vous sûre que votre dentiste a envoyé au dentiste-conseil vos radios et non pas celles de quelqu'un d'autre?
- votre dentiste est un dentiste qu'il faut bannir.
- nous avons contacté l'ordre des dentistes"
je lui ai pourtant affirmé que si les travaux n'avaient pas été éffectués, je ne pourrais à ce jour manger. Alors, m'a-t-elle dit :" nous vous demanderons peut-être une attestation sur l'honneur pour dire que les travaux facturés ont effectivement été faits"
voilà la déclaration, juste pour info
ccm: 580
06/09/2007 à 16h12
La chose à vérifier, c'est le contenu du contrat complémentaire santé du patient.
Certains contrats prévoient pour le dentaire un remboursement de l'assuré seulement s'il y a eu "entente préalable" avec le praticien de la complémentaire, sur la base de documents que l'assuré s'engage à fournir à son assurance.
Si le patient a signé un tel contrat (droit privé), on ne peut hélas rien y faire. (si ce n'est l'encourager à signer ailleurs et à trouver un accord avec son assureur).
06/09/2007 à 16h28
c'est quoi le nom de cette bonne mutuelle?
Je pense qu'effectivement si la patiente te rapporte par écrit, sur l'honneur les propos diffamatoires qu'elle a entendu, il faut impérativment attaquer en justice cette mutuelle et pour diffamation et propos mensongers.
Elle, doit assigner la mutuelle pour non respect unilatéral du contrat...
je pense en plus que le dentiste conseil de la mutuelle ne peut aller contre l'avis du dentiste conseil de la caisse.... or, si les remboursements de la caisse sont arrivées.....!!
06/09/2007 à 16h38
de toute maniere
tu ne dois pas t'en remettre a la bonne volonté de ta patiente, meme si il y a confiance reciproque pour le moment, d'autant que le litige financier est pour l'instant circonscrit entre elle et l'assureur
tu dois etre attentif dans tes sollicitations des ordres (medecin ou dentiste) car ils sont aussi des instances juridiques, et les mettre en branle sans assurer tes coups cela risque de te revenir dans le nez
tu ne dois pas non plus t'en remettre aveuglément a la qualité de tes soins, meme si tu es sur de ton fait, si tu restes seul sur ces coups là
le seul réel secours que tu as est de telephoner a ta rcp pour te faire conseiller, leurs juristes ont l'habitude d'eviter les maladresses, je ne comprends pas que tu ne le fasses pas , car meme si tu te sens hors cause pour l'instant, ta responsabilité risque d'etre mise sur la table a un moment ou un autre
06/09/2007 à 17h49
il n'y a aucun probleme d'entente prealable avec cette mutuelle. J'en sais quelquechose, je soigne tout son personnel.
Pour la rcp, ne t'en fais pas athos, je vais les appeler ou cet apres-midi ou demain après-midi.merci pour le mp où tu me dispenses tes bons conseils.
06/09/2007 à 20h44
facture detaillée car grosse boulette de secu qui transmet pas le detail, il me semble.
06/09/2007 à 21h36
Mis à part tous les conseils donnés précedemment,il me semble qu'une lettre de déclaration sur l'honneur bien qu'acceptable ne soit pas suffisante pour constituer un dossier solide!
il serait bon d'avoir des déclarations écrites de l'assurance sur les motifs du non remboursement
Réponse qu'elle pourrait adresser en retour à une demande écrite de la patiente sur cette question!
06/09/2007 à 23h23
Les relations mutuelle-patient ne regardent pas le praticien.
Par contre, le praticien est dans l'obligation de remettre une facture détaillée au patient. Très détaillée ! C'est d'ailleurs son intérêt pour limiter le risque de contestation ultérieure.
Après, si le patient envoie cette facture à la mutuelle, c'est pas le problème du dentiste... Il fait ce qu'il veut de ce papier.
07/09/2007 à 01h00
Dans les archives il y a les tribulations de mark avec le stomato d'une mutuelle...(chercher en haut à gauche)
07/09/2007 à 10h50
cet aprem, je contacte la rcp et l'ordre national. Il parait qu'ils ont un service juridique specialise pour ce genre de diffamation (ordre national).et je vous tiens au courant.
07/09/2007 à 12h54
cyberquenottes Ecrivait:
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> justement moi aussi , les mutuelles commencent a
> me courir
>
>
> de plus en plus souvent les patiuents reviennent
> me voir 2 mois apres et me disent qu'il leur
> manquait cette foutue "facture détaillée"
>
> alors je vous le demande
>
> en quoi la mutuelle est elle susceptible
> d'"exiger" une facture détaillée pour rembourser
> ?
>
> que doit contenir cette foutue facture détaillée
>
>
> Dès que je fais une feuille de soins qui comporte des actes de prothèse, je donne au patient un reçu d'honoraires qui fait acte de facture détaillée afin qu'il l'envoie à sa mutuelle si elle le demande ; en général, c'est spécifié dans les réponses mutuelles après envoie des devis.
07/09/2007 à 13h46
+ 1 avec Chloé....
Si le patient ne sait pas je lui dit de la garder et de l'envoyer si la mutuelle la demande.
Si la mutuelle n'en a pas besoin je lui donne quand même une facture détaillée pour tout acte avec dépassement ou tout acte HN.
Et si la mutuelle en a besoin il l'envoie...
C'est quand même pas si compliqué...