Antibioprophylaxie : mise à jour 2007

Guttaman

12/09/2007 à 02h57

Pour ceux que ça intéresse : http://jada.ada.org/cgi/content/full/138/6/739?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=AHA&andorexactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=HWCIT

Et puis ça :
http://www.ada.org/prof/resources/pubs/adanews/adanewsarticle.asp?articleid=2567

en resume et en français, ça change quoi ?

sbire

12/09/2007 à 11h23

athos, tu nous traduis tout stp ;)

pepe54 Ecrivait:
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> en resume et en français, ça change quoi ?




eh oui guttaman, tu ne mâches pas assez le boulot, feignasse!!
;)

sauf que pour l'instant, on n'est pas encore aux etats Unis, et que les regles de l'AHA ne font pas jurisprudence en france. Donc a moins que l'AFSAPS ait change ses regles depuis les modifications de prescription et de couverture prophylactique ne sont pas applicables.

Guttaman

12/09/2007 à 16h01

Certes, mais je ne vois pas pourquoi ce qui est vrai scientifiquement là bas ne le serais ici. Les constations que ces différentes associations ont faites vont sans aucun dout être reprises par leurs homologues européennes qui vont reprendre leurs études, constater que les américains ont raisons...et qu'au passage que ça peut faire des économies à la sécu(sans doute ce dernier point est-il plus important qu'il n'y parait dans ce genre de colloques).
Sinon, je me plaçais plus d'un point de vue purement clinique que juridique (mais tu es mieux placé que moi pour t'y intéresser ;-) )
Cependant, il est intéressant de se poser la question sur notre liberté de choisir quelle société scientifique est à même de nous permettre de prescrire, traiter selon les "données acquises" de la science. Je ne parle pas de réaliser un traitement qu'une seule équipe de chercheurs perdus au fin fond de la Bolivie pourrait préconiser (même s'ils sont bons) mais bien de comités scientifiques réputés internationnalement.

Et qu'est ce qui te prouve que scientifiquement c'est plus vrai qujourd'hui que ce qui ne l'etait il y a 4 ou 5 ans. Les recommandations de l'AHA sont en discussion depuis 2005. Ils se basent maintenant sur de nouvelles donnees cliniques, qui vont dans notre sens. Tant mieux. ou peut etre que simplement le nombre de germes resistants a la penicilline devient tellement important que l'on commence a relativiser les risques.

En 1994, les Anglais ne faisaient pas de couverture prophylactique pour l'endocardite infectieuse, car ils estimaient que cela coutaient moins cher d'en soigner une de temps en temps que de couvrir tout le monde a risque meme faible.
La situation a ensuite evoluee, et ils ont couverts certains risques tres precis. Dans ce pays, il est clairement ecrit par exemple que la couverture n'a aucun sens chez les porteurs de protheses articulaires. En france, le flou reste artistique; personne ne veut se mouiller.

Les americains, comme les anglais voient peut etre le probleme avec une autre envergure, et s'inquiete en amont des deferlantes de resistance antibiotiques dans les 10 15 annees a venir. On ne peut pas leur reprocher.

En france, il a fallu des slogans a la tele tels que "les antibiotiques c'est pas sytematique" pour que les patients arretent d'en reclamer comme des smarties, et que les soignants acceptent qu'une infection virale ne necessite pas forcement une couverture AB

Malgre tout, il y a des regles, des lois et des recommandations, qui valent ce qu'elles vlent, mais qu'en tant que praticien, nous sommes obliges de suivre a la lettre. C'est chiant mais c'est comme cela.

On peut egalement parles des regles de prescription des AINS. Pourquoi en france sont elles limitess a 1.2g/jour alors que dans d'autres pays, tu peux aller a 3 grammes.
Ta liberte de prescription te laisse le droit de faire ce que tu veux. Mais si ton patient a un probleme, et meme s'il n'est en aucune relation avec ta prescription, le fait de sortir des regles te metes dans la situation de la faute professionnelle. C'est bien connu qu'il faut un coupable, et que personne n'hesitera a trouver la moindre faille dans un parcours de sante pour se decharger

Alors certes, ces prescriptions sont moins agressive, et surtout les indications largement moins elargies qu'avant (souffle cardiaque, antecedent d'infarctus, insuffisance aortique, etc...). Mais encore une fois, ton devoir est de respecter les regles de ton pays; je conviens que c'est nul, mais c'est comme cela. reste a esperer que l'AFSAPS va rapidement se coller aux bsques de l'AHA

en allemagne, la vitesse n'est pas limitee sur l'autoroute. En France, elle l'est. Si tu te fais choper a 180 km/h, tu pourras toujours essayer d'expliquer au gendarme ou au juge que le taux de mortalite en allemagne n'est pas plus eleve que le notre..

Il ya ce que l'on sait, ce que l'on veut, et ce que l'on doit faire...

Guttaman

12/09/2007 à 18h45

Stéphane Ecrivait:
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> Et qu'est ce qui te prouve que scientifiquement
> c'est plus vrai qujourd'hui que ce qui ne l'etait
> il y a 4 ou 5 ans. Les recommandations de l'AHA
> sont en discussion depuis 2005. Ils se basent
> maintenant sur de nouvelles donnees cliniques, qui
> vont dans notre sens. Tant mieux.

Oui, mais "nos" recommandations datent de 2001.

>
> Malgre tout, il y a des regles, des lois et des
> recommandations, qui valent ce qu'elles vlent,
> mais qu'en tant que praticien, nous sommes obliges
> de suivre a la lettre. C'est chiant mais c'est
> comme cela.

C'est vrai, mais avec un bon avocat on pourrait même se risquer à démontrer que le risque de l'endocardite infetieuse est plus faible que le choc anaphylactique dû aux atb.
Mais rassures toi, je suis d'accord sur le fait de continuer à appliquer les recommandations ded 2001. Je n'ai dit nul part qu'il fallait faire autrement.

> Si tu te fais
> choper a 180 km/h, tu pourras toujours essayer
> d'expliquer au gendarme ou au juge que le taux de
> mortalite en allemagne n'est pas plus eleve que le
> notre..

Ah bein l'autre jour, j'ai déjà pris 257 km/h en 5° avec ma nouvelle mob, et il me restait la 6 à passer...alors si je me fais prendre à 180...je me dis que j'ai déjà de la chance. lol...et puis l'allemagne, c'est pas si loin que ça pour moi ;-)

il me semble que les recommandations ont ete revisees depuis 2001.
Et je suis bien d'accord avec stephane, les recommandations sont faites pour etre suivies, ceux qui veulent traverser en dehors des clous pourront toujours le faire, c'est leur probleme.

Guttaman Ecrivait:
--
>
> Ah bein l'autre jour, j'ai déjà pris 257 km/h en
> 5° avec ma nouvelle mob,

T'avais mis la digue? ;-)

Guttaman

13/09/2007 à 00h40

pepe54 Ecrivait:
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> il me semble que les recommandations ont ete
> revisees depuis 2001.
> Et je suis bien d'accord avec stephane, les
> recommandations sont faites pour etre suivies,
> ceux qui veulent traverser en dehors des clous
> pourront toujours le faire, c'est leur probleme.

La recommandation de mettre la digue pousse ainsi 95% des praticiens français en dehors des clous.

D'ailleurs, pour en revenir à l'antibioprophyaxie, je précise toujours aux patients que l'antibioprohylaxie que je leur prescrit n'est pas fiable à 100% et que tout état fébrile accompagné de fièvre dans les 3 semaines qui suivent mes soins doit être signalé à leur médecin (l'EI est très caractéristique au stétoscope). Je dis ça surtout pour ceux qui pensent que prescrire suffit pour éviter la chaise électrique ou pour ceux qui n'alternent pas les familles d'atb d'une semaine sur l'autre.

pepe54 Wrote:
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> il me semble que les recommandations ont ete
> revisees depuis 2001.

plus precisement 2002.

http://minilien.com/?xcnqXi4Knu

L'antibioprophylaxie protègerait, non pas le patient...mais le praticien.

le patient aussi, sinon on ne le ferait pas, on n'est pas des boeufs qui font cela sans reflechir, sans raison, juste pour suivre des textes. Si l'antibioprophylaxie n'avait aucun interet, on n'en parlerait pas.

Le Choixpeau magique

13/09/2007 à 12h34

pepe54 Ecrivait:
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> le patient aussi, sinon on ne le ferait pas, on
> n'est pas des boeufs qui font cela sans reflechir,
> sans raison, juste pour suivre des textes. Si
> l'antibioprophylaxie n'avait aucun interet, on
> n'en parlerait pas.


Il n'y a absolument aucune preuve que ça ait un quelconque intéret.

donc tu ne suis jamais les recommandations

Le Choixpeau magique

13/09/2007 à 13h33

Si, et plutôt deux foix qu'une, mais je fais ça "pour suivre les textes".

I ln'y a aucune preuve non plus que cela n'ait pas d'interet.
Et envoyer un strepto dans la circulation d'un patient qui a une valve aortique, il y a plus excitant comme risque a prendre.

Si on commencait deja a reduire les prescriptions inutiles, et ne garder que celle-ci qui semble toutefois plus utile que lq prescription d'un antibio sur un abces d'origine endo sur un patient dit "sain", on aura deja fait un grand pas. Parce que ca aussi c'est dans les textes, mais ca n'arrange pas tout le monde, et donc on ne les suit pas non plus.

tout a fait d'accord avec stephane. Les antibiotiques c'est pas automatique !

Guttaman

13/09/2007 à 17h34

Stéphane Ecrivait:
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> I ln'y a aucune preuve non plus que cela n'ait pas
> d'interet.
> Et envoyer un strepto dans la circulation d'un
> patient qui a une valve aortique, il y a plus
> excitant comme risque a prendre.

Eh bien justement : pour les américains, il semblerait qu'il n'y en ait plus vraiment en cas de prolapsus valvulaire. (et puis j'ose espérer que tous nos patients aient la chance d'avoir une valve aortique ! :-)

> Si on commencait deja a reduire les prescriptions
> inutiles, et ne garder que celle-ci qui semble
> toutefois plus utile que lq prescription d'un
> antibio sur un abces d'origine endo sur un patient
> dit "sain", on aura deja fait un grand pas.

Eh bien, là encore, la démarche des américains me semble aller dans le bon sens (je suppose là aussi qu'ils ne préconisent plus l'antibioprophylaxie dans certains cas à juste titre). Moi, je prend les paris que d'ici 2 ans, on nous dira de faire pareil. D'ailleurs, un simple brossage êut être source d'une EI, alors le plus important, c'est sans doute plus la prévention (hygiène ++) que l'antibioprohylaxie.

Quand pensez vous ?

gai-luron

13/09/2007 à 18h02

A peu près tous les jours.
pas toi?

Guttaman Wrote:
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>
> Quand pensez vous ?
>
J'en pense qu'effectivement d'ici quelques qnnees nos recommandations seront revisitees, mais ca, c'est endfoncer des portes ouvertes.

reste que les principes de securite appliques dans chaque pays sont differents et sont politiquement decides. La France a un lourd passe avec son histoire de sang contamine. Ceci explique eventellement pourquoi les decisions sont longues a intervenir.

J'aimebeaucoup les americains, et les anglo saxons en general. Neanomins, je ne leur fais pas pour autant une confiance aveugle. Les pouvoirs de l'argent leur font parfois faire des conneries.

Reste que dans le cas de l'antibiotherapie, je suis d'accord pour PENSER aue l'on tape un peu fort. Mais encore une fois, je ne pense pas que les AB Flash soient a l'origine des resistances developpes ches les patients aujourd'hui et qui sont en train de polluer nos centres hospitaliers. Mais nes connaissances en Pharmacologie ne me permettent pas personnellement, de dire aue telle ou telle decision est bonne ou mauvaise, Je fais confiance aux pharmaciens dont c'est le metier. Apres, on peut critiquer la lenteur des prises de decision, mais la c'est un autre probelme, typiquement francais celui la !

Alors encore une fois, ca ne sert pas a grand chose de se focaliser sur un truc qui ne concerne que 1 aptient tous les deux mois par praticiens, mais il serait plutot plus approprie de travailler sur les regles de prescription des AB en therapeutique ; car, la, les recommandations existent, ne sont pas respectees, souvent par meconnaissance, parfois par exces de vanite... on va pas mous apprendre a prescrire quand meme... nous sommes docteurs !

Guttaman

13/09/2007 à 19h09

...je pense que c'est surtout par facilité. Mais peut-être me trompe-je. Je dis ça parce qu'on vois encore trop souvent un patient qui s'est faire prescrire un atb pour une pulpite histoire de ne pas y toucher.

Le Choixpeau magique

13/09/2007 à 22h57

Stéphane Ecrivait:
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> I ln'y a aucune preuve non plus que cela n'ait pas
> d'interet.

Mouais, si on suit ce genre de raisonnements demain l'imposition des mains, nouveau consensus ?

> Et envoyer un strepto dans la circulation d'un
> patient qui a une valve aortique, il y a plus
> excitant comme risque a prendre.

Je ne vois par pourquoi en faisant un détartrage sur un parodontopathe on enverrait plus de bactéries dans la circulation qu'il n'en envoie déjà lui même tous les jours par sa négligence ou lorsqu'il se brosse les dents.

> lq prescription d'un
> antibio sur un abces d'origine endo sur un patient
> dit "sain", on aura deja fait un grand pas. Parce
> que ca aussi c'est dans les textes, mais ca
> n'arrange pas tout le monde, et donc on ne les
> suit pas non plus.

Eh Stéphane, dans les textes tu DOIS préscrire en cas d'AAA sur sujet sain !

Maintenant, mon petit pronostic sorti de mon choixpeau: le concept même d'antibioprophylaxie finira par disparaître au fur et à mesure que seront reconnus les effets gravissimes sur la santé (même des sujets sains) des infections chroniques.

Le Choixpeau magique Wrote:
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>
> Mouais, si on suit ce genre de raisonnements
> demain l'imposition des mains, nouveau consensus
> ?


Tout est un probleme d'estime pour ceux qui se donnent la peine de faire des etudes epidemiologies, cliniques, et autres. En parallele, il y a les suppositions et les impressions que... ou on prend un petit bout de chapitre d'un bouquin, on l'interprete, et on lui fait dire ce que l'on veut

>
> Eh Stéphane, dans les textes tu DOIS préscrire en
> cas d'AAA sur sujet sain !

Un abces d'origine endodontique n'a rien a voir avec un Abces Apical Aigu tant que celui-ci n'est pas dainé. Mais merci de me le rappeler.

> Maintenant, mon petit pronostic sorti de mon
> choixpeau: le concept même d'antibioprophylaxie
> finira par disparaître au fur et à mesure que
> seront reconnus les effets gravissimes sur la
> santé (même des sujets sains) des infections
> chroniques.

En affirmant les choses, il y a ensuite deux options.
1- elles se revelent vrai, et dans ce cas, on est fier de dire, je l'avais dit avant les autres.
2- Elles se revelent fausses et dans ce cas on ne retrouve jamais ceux qui avaient affir,é le contraire.

Maintenant, effectivement, je pense que faire une antibioprohylaxie chez un patient qui presente un souffle au coeur, je trouve que c'est un peu lourd. Mais si on me l'impose, je le ferai.
Mais chez un porteur de valve, je ne sais pas , mais ca me rassure, meme si je fais tout pour travailler proprement. Je ne travaille pas dans un caisson isobar sterile, cela fait partie de mes limites, qui sont nombreuses, et dont j'ai pleinement conscience.