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Endo sur 11, nécrosée, fracturée?
30/11/2007 à 12h55
Bonjour à toutes et à tous !
Je viens vers vous pour un petit problème endodontique:
Patiente, 23 ans, Choc sur la centrale quelques années auparavant, tests de vitalité négatifs depuis des années, changement teinte suite certainement à une nécrose pulpaire.
La dévitaslisation était prévue par mon prédecesseur quelques années auparavant mais la patiente n'a pas donné suite aux rendez-vous.
Elle revient vers moi pour des motifs esthétiques (éclaircissement)
Voici les 3 radios pré-op, depuis 04, jusqu'au 05.11.07
18.06.04_tyymgk.jpg
19.07.06_hllxty.jpg
05.11.07_zvg2nn.jpg
30/11/2007 à 13h08
la suite le 20.11, ouverture de chambre, néttoyage de la dentine tertiaire et pose d'un EDTA.
20.11.07_u8pbqu.jpg
30/11/2007 à 13h12
et aujourd'hui, je continue à progresser en direction du "trait de fracture", mais on voit à la dernière radio que j'y suis, mais impossible de desccendre plus, ni de trouver l'entrée de la racine.
Je n'ai jusqu'a présent suivi que le trajet de la dentine tertiaire, je n'ai pas trouvé de lumière canalaire.
J'ai remis un EDTA, serait-ce suffisant pour le prochain rendez vous dans 15 jours ?
Dois-je de suite l'adresser à un exclusif ?
faut-il extraire et poser un implant ?
toutes les remarques et conseils sont les bienvenus
30.11.07_1_w6gede.jpg
30.11.07_2_p5ct6q.jpg
30.11.07_3_sn2s49.jpg
30/11/2007 à 14h18
tu y es presque! et t'as fait le plus stressant...perso j'insisterai mais je ne suis que moi et c'est pas derche... courbe un peu ta lime d'explo; titille et force pas, verifie l'axe en permanence, ce serait trop dommage de mourrir de faim a deux pas du buffet...
30/11/2007 à 14h20
pffff... a relire l'histoire de la dent je crains d'avoir dit une enormité: s'il y a eu felure ou fracture suite au choc et que la vascularisation n'ait pas été rompue, il est aussi probable que la dent ait cicatrisé par un cal de dentine qu'il sera délicat a négocier voire a abimer,mais d'un autre coté la lesion para est ennuyeuse
30/11/2007 à 14h42
il est GRAND temps de mettre la digue maintenant avnt de rentrer dans le canal....
30/11/2007 à 14h45
Stéphane Ecrivait:
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> il est GRAND temps de mettre la digue maintenant
> avnt de rentrer dans le canal....
La digue est mise, pas de clamps mais 2 wedgets, c'est peut être pour ca qu'on ne le vois pas à la radio :p
30/11/2007 à 15h41
comme athos: essaye encore un peu au moins, mais prepare la a l'idée d'un implant des maintenant.
Si tu en arrives là, la patiente aura de toute façon la certitude que tu aura fait le maximum ( et toi aussi, ce qui est le plus important )
30/11/2007 à 16h03
hallboy Ecrivait:
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> comme athos: essaye encore un peu au moins, mais
> prepare la a l'idée d'un implant des maintenant.
>
> Si tu en arrives là, la patiente aura de toute
> façon la certitude que tu aura fait le maximum (
> et toi aussi, ce qui est le plus important )
Je l'ai deja prévenu pour l'implant, imaginez bien qu'elle soit pas très chaude à l'idée de perdre une dent,
je vais essayer dans 15 jours de progresser encore, mais pensez vous que le fait de laisser un peu d'EDTA dans le canal soit bénéfique?
Faut-il essayer d'elargir encore un peu l'entrée, je continue dans cet axe ?
Merci pour les premiers conseils, comme athos au départ je pensais laisser le "cal dentinaire" mais il y a des antécédants de fistules vestibulaires et donc je veux absolument assainir cette racine.
Et si je ne progresse plus ? J'adresse ? J'obture à ce niveau ? Exploration chirurgicale ? (vraiment pas chaud à l'idée de toucher au parodonte)
Merci d'avances
30/11/2007 à 16h14
mouais... bel effort c'est sur, et autant aller au bout desormais
mais joli cas d'ecole qui demanderait l'avis d'un "fondamentaliste" juste pour le fun
choc: necrose? pas sur! s'il passe je me demande s'il n'aura pas la surprise d'une vitalité, faudra qu'il nous le dise, et en ce cas:
choc: felure, fracture? comment savoir? mais c'est important. si opn suit la lamina dura je crois qu'on la voit a l'apex, et les lesions sont en para...donc?
la patiente n'a pas donné suite jadis, c'est qu'elle n'était pas tellement embétée.
aujourd'hui elle est génée par la dyschromie: la dyschromie n'est pas la nécrose totale
on peut tres bien imaginer une fracture, une persistance de vascularisation et une cicatrisation sur le trait par voie pulpaire( un cal de dentine), une pulpe fatiguée mais vivante en aval. Par voie desmodontale par contre la cicatrisation sera soit de style pseudo arthrose (j'avais fait passé une radio de ce genre) pas forcement defavorable, soit avec un tissus de granulation puis des resorptions cementaire puis dentinaire, ce qui semble etre le cas et qui est plus inquietant
en conclusion: si l'etiologie de la dyschromie est la simple nécrose pulpaire, il a une chance
si l'etiologie est ce que je crains tout son talent ne changera plus grand chose pour les lesions en para
30/11/2007 à 17h17
En ce qui me concerne, ce genre de cas est sytématiquement adressé à un endodontiste exclusif.
Dès fois c'est facile : tant mieux pour l'endodontiste....dès fois c'est difficile : tant mieux pour moi...dans tous les cas c'est mieux pour le patient.
30/11/2007 à 17h58
oui on peut faire ça
mais si c'est pour aller a l'apex alors qu'apres le cal c'est vivant quel interet?
eventuellement si les lesions en para ont une origine pulpaire par le biais d'eventuels canaux lateraux...bonne pioche.
mais si comme il est a craindre l'origine est desmodontale que fera t il de plus?
30/11/2007 à 18h11
clichés en d'autres incidences pour voir dans quel axe sur trouve le 'décrochement', et ensuite forer DELICATEMENT.. et vérifier la concordance entre trajet prévu / trajet réel, corriger si besoin.
30/11/2007 à 18h25
jeanphy Ecrivait:
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> clichés en d'autres incidences pour voir dans quel
> axe sur trouve le 'décrochement', et ensuite forer
> DELICATEMENT.. et vérifier la concordance entre
> trajet prévu / trajet réel, corriger si besoin.
>
Impossible de faire d'autres incidences, le capteur rentre tout juste entre les 2 canines, j'ai pourtant bien essayé, à moins de ressortir un vieil argentique, j'y penserais peut-être.
Mon problème principal vient surtout des images radioclaires qu'on peut apercevoir autour de la dent au niveau de la "fracture", je ne sais pas si le fragment apical est vivant, mais pour l'instant je travaille sans anesthésie et aucune douleur ni sensation sur cette dent.
Un épisode infectieux relativement récent, qui a cédé aux ATB du médecin peu de temps avant la première consult avec moi.
quel est le risque si j'obture ou je me suis arrêté ? en supposant que le fragment apical soit vivant ?
Par contre si il est nécrosé egalement le risque n'est-il pas plus important à laisser le fragment sans desinfection canalaire ?
merci pour vos contributions
30/11/2007 à 18h54
que des paris a faire
le mien: portion apicale vivante; lesions en para d'origine desmodontale qui ne cederont pas au traitement endo meme si tu vas au bout
a vous les studios...
30/11/2007 à 19h26
athos Ecrivait:
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> que des paris a faire
>
> le mien: portion apicale vivante; lesions en para
> d'origine desmodontale qui ne cederont pas au
> traitement endo meme si tu vas au bout
>
> a vous les studios...
imaginons que tu ais raison, quelle serait alors la conduite à tenir ?
Que ferais-tu à ma place ?
Obturer à ce niveau et wait and see ?
Il est vrai que je n'ai jamais vu l'épisode infectieux personellement ....
30/11/2007 à 23h45
les fractures radiculaires entrainent 20 à 40% de nécrose mais ds la plupart des cas de nécrose,seul le fragment coronaire est atteint,le fragment apical restant vivant,grâce à sa vascularisation qui se fait par le foramen apical principal
si celui ci ne montre pas de signe (image radioclaire),on n'obture que le fragment coronaire à la gutta
je pense que maintenant on peut mme rajouter un bouchon d'Mta
le fait que tu ne progresses plus indiquerait qu'un cal s'est formé et que tu te retrouves ds cette option
-le pb:le temps ecoulé depuis le choc:facteur de risque d'echec de cette technique
-le favorable:il n'y a pas de douleurs,elle ne consulte que pr un pb esthetique:ça devrait marcher
-le final: si tu ne passes pas,tu n'as pas vraiment le choix (l'EDTA pr moi est une mauvaise idée si le fragment apical est vivant:risque de réaction et pas d'assurance de passer )
si c'était ma patiente,je crois que j'en resterai là
maintenant c'est un avis abstrait: reste la clinique qui ns influence
01/12/2007 à 18h27
ça vaut ce que ça vaut! mais sur ta deniere radio,on voit bien que tu butes sur la paroi distale et,que si tu continuais plus droit,tu serais hors canal
une suggestion,de degager legerement la paroi mésiale du canal,avec protaper ou autre,et de faire une autre tentative d'exploration du canal en prenant appui sur cette partie mesiale degagée
et hypo et glyde dans la seance permettent de lever qqfs cet obstacle
De toutes façons tu ne peux laisser cette dent ainsi,avec ces images radioclaires,soit t'essayes de passer au moins au dela de ces lésions,et voir comment ça réagit,soit toutes les autres propositions énoncées ci -dessus par les autres confrères
bon courage!
01/12/2007 à 19h43
Je n'ai jamais eu à traiter un cas similaire, mais si je peux me permettre:
- l'épisode infectieux ne me rend pas optimiste sur le pronostic final; il me paraît plus prudent d'être clair avec la patiente: l'impossibilité physique d'un traitement parfaitement hermétique de la portion apicale, si elle est infectée, doit laisser présager la perte d'au moins cette partie de la dent
- on pourrait anticiper et ainsi éviter la perte de toute la dent, si l'on n'a pas déjà sauté directement sur la case extraction-implantation-immédiate-provisoire, en prévoyant simultanément: obturation radiculaire, résection du fragment apical, obturation à rétro au MTA, curetage et, le cas échéant, comblement.
Je sais, l'opération devient délabrante mais le sujet paraît jeune, et je miserais sur les capacités d'ostéogénèse, voire d'ankylose.
Je n'ai pas bien lu ce qui précède mais c'est un moyen de conserver la dent naturelle, voire de l'éclaircir si nécessaire et d'aviser plus tard, soit pour un céram éventuelle pour raison esthétique, soit, en cas déchec pour un implant.
Sur le plan esthétique d'un point de vue parodontal, la conservation de cette dent me paraît une facilité. Mais peut-être me trompé-je?
01/12/2007 à 20h00
Ma contribution :
1/ as tu précourbé ton instrument canalaire avant de l'introduire dans le canal (une petite courbure apicale à 2 ou 3 mm du bout et en tournant précautionneusement à la recherche de l'entrée) ? Voir les livres d'endodontie qui expliquent comment il faut faire le cathétérisme dans les cas difficiles.
2/ totalement illusoire de penser qu'en laissant de l'EDTA dans le canal ça améliorera les choses. Quand on met un produit acide en aussi petite quantité, il va être neutralisé très vite par l'immense masse de minéral en face. Et si c'était le cas, pourquoi irait-il dissoudre justement le bouchon de dentine tertiaire et pas les parois sur les côtés ? Crois tu pouvoir dissoudre un morceau de sucre en y déposant une goutte d'eau d'un micromètre cube ?
03/12/2007 à 10h21
Merci de vos conseils avisés.
J'ai pris note de toutes vos remarques, j'ai bien compris que laisser l'EDTA dans le canal n'était pas la meilleur solution ;)
Je pense essayer encore quelques dixiemes de mm pour obturer l'apex, mais si je ne progresse plus, je crois que je vas obturer la, en esperant que le fragment soit vivant, bien sur la patiente est au courant de tous les risques ainsi que les solutions.
Merci a tous