aidez moi détection cancer

J'ai suspecté un cancer au niveau lingual et j'ai envoyé mon patient chez un orl qui a diagnostiqué un cancer oropharyngien. Mon patient va subir un radiothérapie dans un mois (70 gray) je dois mettre en état la bouche .
le cancer se trouve coté gauche mais le cancérologue m'a dit qu'il ferait un irradiation des deux cotés.
quelle est la marche a suivre ... dois je enlever toutes les dents suspectes(parodonte affaibli, dévitalisée...) au maxillaire comme a la mandibule? bien sur sous atb avec alvéolectomie ou dois je envoyer a l'hopital.
le cancérologue n'y connait rien au niveau dentaire et n'a rien expliqué au patient qui a halluciné quand je lui ai expliqué qu'il allait perdre des dents et qu'il y avait des risques d'orn post op a vie avec tout ce qui s'en suit...
merci de me donner vos avis et vos expériences

Salut Pierre,

Je n'ai pas traité ce genre de cas jusqu'à présent mais voici un document joint qui peut t'éclairer. Sinon, je pense qu'il est sage d'adresser le patient au service d'odontologie le plus proche.

Bon courage.

ROLE DE L’ODONTOLOGISTE DANS LA PRISE EN CHARGE DES CANCERS

I – Détection et diagnostic précoce.

- élément déterminant du pronostic et de l'augmentation des chances de survie à 5 ans
plus tôt se fait le diagnostic, meilleur est le pronostic
T1N0 ® 75% de survie à 5 ans
T3N3 ® 10%
- qualité du traitement
un diagnostic précoce et une prise en charge permet un traitement moins lourd, moins mutilants et surtout moins de séquelles
améliore la qualité de vie
favorise l'insertion socioprofessionnelle
réduit le coût de la prise en charge
T1N0 ® 65 000 F
T4N3 ® 540 000 à 1 000 000 F
- diagnostic tardif malgré l’accessibilité ?
négligence de la part des patients ou peur du diagnostic ; les patients ne viennent pas consulter
information insuffisante au niveau des praticiens
praticien surchargé qui ne peut pas gérer son emploi du temps ; un dépistage efficace nécessite un examen complet de la cavité buccale pour chaque patient

II – Prise en charge.

1 – Phase pré-opératoire.

Bilan dentaire complet.
évaluation clinique/radiographique de :
- l'état des dents
- l'état parodontal
- le niveau de l'hygiène

Mise en état de la cavité buccale.
- détartrage, motivation
- confection de gouttière de fluoroprophylaxie (prises d'empreintes) dans l’éventualité d'une radiothérapie
- soins conservateurs
- décisions d’avulsion/conservation en fonction :
de l'état des dents et du niveau de motivation
du champ d'irradiation (cliché de centrage)
pronostic et chances de survie

Avulsions.
§ En fonction du champ d'irradiation.
- dans le champ
patient motivé conserver les dents saines, bien traitées (pas d'obturation débordante, traitement endodontique complet), les éléments métalliques bien adaptés et étanches
absence de motivation avulsion de toutes les dents présentes dans le champ
- hors champ
patient motivé attitude conservatrice
absence de motivation édentation complète systématique
§ En fonction du pronostic.
- en l’absence de chance de guérison, les avulsions doivent être limitées au strict minimum (dents gênantes pour le patient, infection, mobilité…)
- on évite les mutilations inutiles
§ Technique.
- avulsion atraumatique
- AL/AG (sous AG, la cicatrisation est meilleure ; elle est conseillée pour les avulsions multiples)
- régularisation des crêtes pour faire des sutures correctes et donc accélérer la cicatrisation
- sutures muco-gingivales

§ Délais.
- irradiation reportée après cicatrisation complète (2 à 3 semaines)
- concertation avec le radio-thérapeute

Prise d’empreintes.
- prise d'empreintes après détartrage
- confection/adaptation de gouttières thermoformées : fluoroprophylaxie
- avant curie-thérapie
réaliser des prothèses de protection (résine acrylique avec écran plombé de 2 mm) à porter pendant la durée du traitement
- avant la chirurgie
envisager des empreintes pour réaliser des prothèses maxillo-faciales immédiates/différées
obturateur : pour la chirurgie du voile ou du palais
prothèse guide : hémi-mandibulectomie

2 – Phase opératoire.

= prise en charge des effets secondaires du traitement

Radiomucite.
- érosion, ulcération due au traitement lui-même
- dose-durée dépendantes
- gène à la mastication, à la parole, à la déglutition

Conduite à tenir.
- soins locaux : bains de bouche alcalins, anesthésique local, corticoïdes
- ajustement des doses RX
- laserthérapie ?
- surinfection : antibiotiques, antifongiques


3 – Phase post-opératoire.

- prophylaxie fluorée
application quotidienne d'un gel fluoré à 1 % pendant 5 min le soir, après le brossage, à vie
renforcement de l'émail (fluoro-apatite)
application de vernis fluoré par le praticien toutes les 6-8 semaines
- réhabilitation prothétique
attendre la disparition des phénomènes réactionnels (3 mois)
- prothèses maxillo-faciales
réhabilitation fonctionnelle, esthétique et sociale
- suivi odontologique régulier
vérifier l'observance de la prophylaxie fluorée, entretenir la motivation, ré-expliquer les risques si arrêt
surveiller le patient pour détecter le risque de récidive/métastases ou de lésions associées
- avulsion en territoire irradié
importance de l'interrogatoire (responsabilité)
antibiothérapie massive (au moins 2 semaines) ; généralement amoxicilline ± inhibiteur de
ß-lactamases
geste atraumatique
AG ++
oxygénothérapie hyperbare avant et après (coût supplémentaire)
- risque d’ostéite post-radique
touche 15-20% des patients (cancers buccaux:)
doses > à 40 Gy, mandibule ++
hypoxie, hypovascularité, hypocellularité ou ischémie, infection?
Rq : ORN : aucune tendance à la cicatrisation mais tendance à la séquestration
- avulsion en cas de chimiothérapie
médicaments cytotoxiques (5-fluorouracile, méthotrexate, antimétabolique)
leucopénie (immunodépression, surinfection) : antibiothérapie
thrombopénie (hémorragie) : attendre la récupération d'une formule normale

bonjour pierre,
le document de canin est tres bien fait.
j'ai eu a gerer un cas similaire dans ma proche famille, avec le recul, je dirais que la motivation et le niveau d'hygiene sont essentiels dans la gestion que tu peux avoir de ces problemes buccodentaires associés a des cancers buccaux.
-si tu connais bien ce patient , tu es certainement mieux armé que quiconque pour estimer ses possibilités et lui faire comprendre les enjeux de la maintenance apres son traitement anticancéreux
- ne pas hésiter à référer ou à demander des avis sérieux a l'équipe traitante ou a tes correspondants.

bill

08/02/2005 à 01h08

Et puis surtout, si tu ne veux pas avoir de problèmes, refuser de remettre en état une cavité buccale de patient non motivé, souvent associant alcool et tabac, en 8 jours, comme le demandent souvent les radiothérapeutes qui ont déjà fixé les dates d'irradiation sans te demander ton avis...
Les soucis sont pour toi ensuite et personne ne veut plus y toucher...
Cordialement.

merci c'était l'idée que j'avais a peut près et c ' est bien complet je vais également me renseigner a la cassagne a nice avec des spécialiste ... merci bcp pour vos réponses

Je lis par ci par là, la nécessité d'une oxygénothérapie hyperbare dans le cas d'irradiation osseuse.

A défaut de ne rien faire, ça ne peut pas faire de mal.

Mais pour l'os ça ne sert à rien pour les raisons suivantes.

Ce n'est pas de moi, mais des derniers développement en matière de recherche sur le métabolisme de l'os.

Lors d'une irradiation, il y a destruction de la vascularisation.
Et c'est justement cette destruction qui explique le risque majeur d'ostéoradionécrose.

Or si pas de vascularisation, l'os est mort. Et si l'os est mort, on peut toujours le bombarder d'oxygène, ça le fera pas revenir à la vie.

Bonsoir,
D'après l'expérience que j'ai en la matière, le comportement le plus efficace est : extractions larga manu. Car même chez un patient motivé, il va malheureusement être suffisament occupé à autre chose pour avoir une hygiène correcte. Et quand il sera de nouveau en étât d'y penser il y aura eu des dégats et là il faudra intervenir dans de mauvaises conditions. Donc, en cas de doute sur une dent, il faut extraire.
Bonsoir

En effet, les expériences sur l'oxygénation hyperbare n'ont donné aucun bénéfice quant à la prévention de l'ORN : donc toutes les équipes ont arreté de la pratiquer (de toutes facons pas assez de caissons sur Paris seuls le Val de Grace et Garches en ont).
Les seuls effets de l'oxygénation hyperbare : un sang bien rouge lors de la chirurgie et les patients se sentaient requinqués comme après un séjour détente à la montagne.


Pour la "préparation" pré radiothérapie, il faut extraire toutes les dents suspectes (path apicale, furcations, parodonte merdique, difficultés d'accés au brossage notamment DDS, dents condamnées, etc...) : pour plus de détails, procure toi le livre de B Borowski de l'institut Gustave Roussy (petit bouquin chez Masson) je ne fais pas de pub pour lui mais c'est un bouquin synthétique bien réalisé.


Quant à l'irradiation, il faut se mettre d'accord avec le radiothérapeute pour qu'il ne commence la radiothérapie que 3 semaines après les extractions (idéalement sinon 2 semaines peuvent suffire).

Prend contact avec lui pour connaitre précisément les champs d'irradiation.

dentiste57

10/02/2005 à 01h59

Effectivement, le nombre de caissons est trop peu important pour pouvoir l’utiliser comme on veut. De plus le caisson n’est indiqué qu'en cas de complications post-op chez ces patients.
Donc tu n’en es pas encore là (heureusement). En cas d’ORN, on met en place une antibiothérapie de cheval car la complication est surtout infectieuse, les dégâts sont parfois très importants. Et la dernière fois que le cas s’est présenté on a du pratiqué exérèse osseuse à la mandibule sur trois centimètres…
Brrrr pas beau à voir !

je suis comme ernest 94 pas de détail à la mandibule, tout ce qui est douteux ou paro doit partir.
car l'hygiène correcte nécessaire ensuite est rarement au rendez vous.

pierre T1 a écrit:
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> J'ai suspecté un cancer au niveau lingual et j'ai
> envoyé mon patient chez un orl qui a diagnostiqué
> un cancer oropharyngien. Mon patient va subir un
> radiothérapie dans un mois (70 gray) je dois
> mettre en état la bouche .
> le cancer se trouve coté gauche mais le
> cancérologue m'a dit qu'il ferait un irradiation
> des deux cotés.
> quelle est la marche a suivre ... dois je enlever
> toutes les dents suspectes(parodonte affaibli,
> dévitalisée...) au maxillaire comme a la
> mandibule? bien sur sous atb avec alvéolectomie ou
> dois je envoyer a l'hopital.
> le cancérologue n'y connait rien au niveau
> dentaire et n'a rien expliqué au patient qui a
> halluciné quand je lui ai expliqué qu'il allait
> perdre des dents et qu'il y avait des risques
> d'orn post op a vie avec tout ce qui s'en suit...
>
> merci de me donner vos avis et vos expériences
>


Quand je lis ce message je suis étonné de lire que le cancérologue ne connait rien en ce qui concerne les dents?
je pense que c'est plutôt le radio thérapeute
ce qui est assé étonnant
de plus l'ORL aurait du le prendre en charge et faire la liaison entre toi et l'unité de cancérologie (cancérologue et radiothérapeute)

dans tout les centres anticancéreux des réunions interdisciplianire avec notament un dentite prennent en charge ses patients ( en tout cas cela se passe ainsi sur TOULOUSE au CAC)

tu prescrit une panoramique ki tepermettra de voir les lesions periapicales et otre.tu extrai ts les chicos.tu fait les soins neccessaires endo, oc....et meme prothese si ten a envie et le temps surtout.tu peut ou non mettre sous antibio ,cela depend de letat general du patient(hormis son cancer depistee).une fois les soins realisées, tu prend des empreintes et tu realise des goutieres fluorees.tu lui explik bien k c avie kil les portera et kil ora moins de salive pendant des annes voir avie ca depend des cas

le sms provoque semble-t-il le cancer de l'écriture...

pour ce qui des cas évoqués , c'est vrai qu'il n'est pas facil d'intervenir et donner son avis à une équipe médicale ayant déjà programmé la radiothérapie...La nécessité d'agir vite ne vaut elle pas le coup de prendre certains riques dentaires???

bill

18/02/2005 à 00h58

La nécessité d'agir vite ne vaut elle pas le coup de prendre certains risques dentaires???



Le pb c'est que qq mois après,ton patient souvent peu motivé et ayant d'autres chats à fouetter, on te demandera pourquoi tu as conservé cette molaire qui s'est fracturée et qui est en plein champ d'irradiation... Et là plus personne ne veut y toucher et tu dors mal la nuit... (expérience vécue) :-(
Alors je sais que c'est souvent contraire à ce que l'on tente de faire tous les jours, être conservateur, mais c'est un service à rendre à ton patient qui aura déjà pas mal de soucis...
Cordialement.

bonjour
il faudra peut-être parler à ton patient des problèmes d'hyposialie engendrés pas l'irradiation des gl salivaires
il semble que surfarlem ou teinture de jaborandi ne remplacent pas une hydratation continue (bouteille d'eau dans le sac en permanence) on m'a aussi parlé de jus de citron mais il faut alors évaluer le bénéfice/risque pour les chicos restant
ce qui est sûr c'est qu'il va surtout avoir besoin de beaucoup d'attention et d'écoute

Après avoir lu ce que vous avez ecrit, je pense que vous etes tous dans le vrai mais j'opte pour une decision plus radicale en cas de doute bien que d'habitude je suis trés conservateur.
J'ai plusieurs cas de patients irradiés (je travaille dans un CHU )
Avec le recul je me rend compte que le probleme est un manque de dialogue entre le radiotherapeute qui veut agir vite , l'ORL qui est souvent mal renseigné et le dentiste qui doit prevenir des degats eventuels (on ne peut pas remettre correctement une bouche en état en 2 jours !!) souvent ces patients on un passé alcoolo tabagique avec une mauvaise hygiene , avec les degats qui vont avec!
je pense qu'il faut classer les patients dans differentes catégories:
1/hygiene impeccable et dents impeccables avec un email non altéré:
gouttiere a faire avant radiotherapie, et suivi régulier.
2/ceux qui sont fachés avec leur brosse à dents et qui ont des obturations et des dévitalisations:
extractions totales.
3/ceux qui ont déja subit les rx sans mise en ordre ou gouttiere et qui ce retrouvent avec des chicots:
essayer d'attendre 3 ans pour tout extraire avec les risque de radionecrose que l'on connait.
pour soulager le patient qui a des sensibilités et des douleurs, je préconise de raser les dents pour diminuer le risque de mobilité et de les devitaliser sans dépassement apical.

il faut cependant voir au cas par cas mais dans le doute je pense qu'il faut tout extraire.

confraternellement