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pathologie endodontique
15/11/2008 à 17h47
Etudiante, je suis un peu perdue dans la "jungle" des infections endodontiques.
Un patient se présente en urgence pour une douleur (qui augmente lors de la mastication) sur une dent dévitalisée et couronnée. A la radio, il y a une image apicale de lyse osseuse et un TR peu satisfaisant.
- Dans quelle catégorie classeriez-vous cette lésion : complication de la nécrose (parodontite apicale aiguë, abcès apical aigu, parodontite apicale chronique ou abcès récurrent) ou dans une autre catégorie (à préciser SVP) ?
- Peut-on encore parler de complication de la nécrose alors qu'un TR a déjà été effectué?
- Conduite à tenir durant la séance d'urgence (démontage de la couronne?)
- Question subsidiaire : si le patient ne présente pas de facteur de risque par rapport à un traitement endo, faut-il donner des antibiotiques au patient entre le moment de sa venue en urgence et le prochain RDV (pour le retraitement)?
Merci de votre aide
15/11/2008 à 17h55
crochet écrivait:
-----------------
> Un patient se présente en urgence pour une douleur (qui augmente lors de la
> mastication) sur une dent dévitalisée et couronnée. A la radio, il y a une image
> apicale de lyse osseuse et un TR peu satisfaisant.
> - Dans quelle catégorie classeriez-vous cette lésion : complication de la
> nécrose (parodontite apicale aiguë, abcès apical aigu,
Parodontite apicale aiguë ou abcès apical aigu, en fonction de la présence ou non d'une douleur à la palpation.
> - Conduite à tenir durant la séance d'urgence (démontage de la couronne?)
D'autres ne seront pas d'accord, mais moi je donne des antibios, dans un but purement symptomatique.
Ensuite je programme démontage + RTE
> - Question subsidiaire : si le patient ne présente pas de facteur de risque par
> rapport à un traitement endo, faut-il donner des antibiotiques au patient entre
> le moment de sa venue en urgence et le prochain RDV (pour le retraitement)?
Réponse officieuse: uniquement dans un but symptomatique.
Réponse officielle: non.
15/11/2008 à 18h07
Le Choixpeau magique écrivait:
------------------------------
> moi je donne des antibios, dans un but purement symptomatique.
en curatif, tu en donnes aussi ?
15/11/2008 à 18h11
hop écrivait:
-------------
> en curatif, tu en donnes aussi ?
Je n'ai pas compris la question.
Si le patient n'est pas gêné plus que ça par ses symptomes, pas d'antibios.
15/11/2008 à 18h21
Choixpeau a parfaitement répondu aux questions.
Je ne vois pas pourquoi il ne serait pas bien vu de prescrire des antibios dans ce cas.
Si l'on ne peut pas libérer le canal pour faire un drainage et réduire la pression qui provoque la douleur, la seule manière de faire c'est de prescrire des antibio et des antalgiques qui vont réduire l'inflammation aigue localisée.
Après, on retire tout, on perméabilise le canal, on nettoie bien et on rebouche.
15/11/2008 à 18h24
"Un patient se présente en urgence pour une douleur "
ha ! des antalgiques ? ça le fait aussi.. ;¬)
15/11/2008 à 18h33
ah si, antalgiques si nécessaire, bien sûr.
Je parlais sur un plan purement antibiotique.
15/11/2008 à 18h56
je suis ravi d'apprendre deux choses aujourd'hui :
1- l'infection est doulouereuse ; jusqu'a maintenant je croyais que c'etait la reaction inflammatoire qui en decoulait, mais j'ai du me tromper
2- les antibiotiques ont un pouvoir antalgique. C'est bon a savoir
15/11/2008 à 19h20
Marc Apap écrivait:
-------------------
> Je ne vois pas pourquoi il ne serait pas bien vu de prescrire des antibios dans
> ce cas.
Tout simplement parce qu'une imfection n'est pas douloureuse. La reaction inflamamtoire induite oui.
L'antiobiotherapie n'a qu'un seul role ici, celui d'eviter les complications générales et éviter la dissémination bactérienne.
S'il s'agit d'une parodontite simple (et donc inflammation de la PA) je ne vois pas ce que vont pouvoir faire les AB ; les bactéries étant dans le canal.
Si effectivement il s'agit d'un abces apical, avec collection de pus, l'AB peut et doit [etre enviagée, mais seul le drainage pourra soulager le patient. Pas l'ABtherapie.
> Si l'on ne peut pas libérer le canal pour faire un drainage et réduire la
> pression qui provoque la douleur, la seule manière de faire c'est de prescrire
> des antibio et des antalgiques qui vont réduire l'inflammation aigue localisée.
L'antibiotique n'est pas un antiinflammatoire jusqu'a preuve du contraire. Prescrire des antalgiques c'est incontournable, notamment des AINS (meme si cela ne fait pas consensus) et associe a des AB si l'on passe dans la dose AI de ces medicaments. car en bloquant la reaction inflammatoire (qui est a l'origine des douleurs), on laisse la voie libre aux bactéries pour se disseminer et envoahir les tissus avoisinants.
Les antibiotiques c'est pas sytematique, ce n'est pas moi qui le dit...
en prescrire systematiquement sur un processus inflammatoire, c'est comme prescrire des AB sur une angine virale.
15/11/2008 à 19h53
Merci Maître.
Que doit on retenir de cette belle leçon ? Si c'est pour avoir un cours d'anapath, je veux bien.
Maintenant, on est en clinique, les mains dans le cambouis avec un patient qui souffre.
Comment je fais pour savoir si au bout de sa racine, il y a des micro abcès ou si c'est juste une petite réaction de trois fois rien ? Si je vois une lésion périapicale, je me doute que son infection chronique est en train de passer à l'aigu.
Et que si je me contente de lui donner des antalgiques, surtout des ains , ça ne suffit pas comme tu l'as dit.
Donc, au final, on retombe sur nos pieds, et tout ce discours n'avait pour but que de préciser une vision théorique de la chose et embrouiller un peu plus les esprits.
15/11/2008 à 20h56
> et tout ce discours n'avait pour but que de préciser une vision théorique de la chose et embrouiller un peu plus les esprits.
c'est surtout de dire à notre jeune consœur que les antibiotiques sont un traitement symptomatique qui risque le plus de l'embrouiller.. après, pour le reste, vous êtes des grands..
15/11/2008 à 21h15
Stéphane, malgré mon incompétence notoire, je suis tout à fait disposé à te croire et à faire comme tu le prescris, j'aurai juste besoin de quelques précisions:
- comment se fait-il qu'avec ma prescription habituelle sur AAA d'antibios + diantalvic, le patient soit rapidement soulagé et revienne la semaine suivante pour son traitement endo avec une dent la plupart du temps asymptomatique ? Résolution spontanée ? Ou effet placebo de la prescription sur l'inflammation/ sur la douleur ?
- comment se fait-il que dans les recommandations de consensus de l'AFSSAPS, il soit mentionné qu'une antibiothérapie est recommandée en cas d'abcès périapical aigu. Je t'ai déjà posé la question par le passé mais tu l'as rejetée d'un revers de la main en disant si je me souviens bien qu'AAA et abcès périapical aigu étaient deux choses différentes, sans que je puisse obtenir plus de précisions.
- en pratique, que faut-il faire devant le cas qui nous est décrit par le premier intervenant, c'est à dire consultation en urgence pour douleurs à la percussion et à la palpation sur une dent dépulpée porteuse d'une reconstitution prothétique avec ancrage radiculaire et radioclarté apicale ?
15/11/2008 à 21h16
hop écrivait:
-------------
> c'est surtout de dire à notre jeune consœur que les antibiotiques sont un
> traitement symptomatique qui risque le plus de l'embrouiller.. après, pour le
> reste, vous êtes des grands..
>
Et toi, que fais tu dans un cas comme ça ?
15/11/2008 à 21h32
Urgence entre deux patients...
En plus y a une couronne à démonter ..
Y a pas photo,j'en ai rien à foutre de ce qui est marqué dans les bouquins épais..Je prescris mon antibio,antalgique(pas d'ains car la dose anti inflammatoire c une connerie qu'on nous apprend dans les facs,l'ibuprofene a ses effets anti inflammatoires des ses premiers mg)et si c'est collecté je plante ma sonde la dedans,je fais sortir le pus ..
Je dis au patient de masser la gencive chez lui,de faire des bains de bouche..Je le vois la semaine d'aprés aprés avoir calmé l'incendie..Et puis c'est tout!!!
15/11/2008 à 21h38
Choixpeau, arrête de te confondre en excuses, tu n'es pas plus nul ni incompétent qu'un autre.
Ce que je constate, c'est qu'on en est à pinailler sur des trucs minimes alors que tout le monde a compris ce qu'il fallait faire.
Si le patient a mal, il faut lui prescrire des ains. Mais si on lui en prescrit beaucoup, cela augmente le risque d'infection. Donc on doit lui prescrire des antibio en plus.
Et au final, on a sur l'ordonnance, la même chose, mais pas pour les mêmes raisons que ce que l'on pensait au départ.
15/11/2008 à 21h39
Le Choixpeau magique écrivait:
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> Et toi, que fais tu dans un cas comme ça ?
et bien si le patient a de la douleur ("Un patient se présente en urgence pour une douleur") due à une infection d'origine bactérienne (? si la clinique + anamnèse + radio m'y font penser), alors je prescris une antibiothérapie et des antalgiques.
mais comme je suis trop 'perspicace', je ne m'étendrai pas plus en élucubrations.
15/11/2008 à 21h42
Je vous remercie pour votre aide si précieuse, car je pataugeais franchement dans la choucroute.
Donc si je récapitule :
- TR ou pas sur la dent, la lésion ferait partie des complications de la nécrose. Mais dans un post on parle de « infection périapicale aiguë » donc ce terme soulève plusieurs questions chez moi : est-ce l’infection périapicale aiguë fait partie des complications de la nécrose (j’ai pas l’impression) ? C’est l’image radio d’une lyse osseuse sur dent dépulpée ?
- ATB pour diminuer le risque de diffusion bactérienne en attente du RTE (mais alors ce n'est pas utile que de prescrire des ATB pour 6 jours alors que le RTE devait se faire 2 jours plus tard), mais le traitement étiologique passe obligatoirement par un RTE
- maintenant que vous parlez d’antalgique, je réalise tout juste qu’on (les médicaments ont été prescrits par le prof) n’a rien donné au pauvre patient ! (j’espère que le patient a pris des initiatives, car sinon ….)
15/11/2008 à 21h44
je fais la blonde en urgence et ne reflechis pas trop:
AL pr soulager et j'en profite pr demonter ou mettre en ss-oclusion,ce qui est radical en general
antalgiques qd mme
16/11/2008 à 01h48
Le Choixpeau magique écrivait:
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> - comment se fait-il qu'avec ma prescription habituelle sur AAA d'antibios +
> diantalvic, le patient soit rapidement soulagé et revienne la semaine suivante
> pour son traitement endo avec une dent la plupart du temps asymptomatique ?
> Résolution spontanée ? Ou effet placebo de la prescription sur l'inflammation/
> sur la douleur ?
Parfce que le processus inflammatoire est un processus de defence, et qu'effectivement en 1 semaine, il y a une nette amelioration.
C'est tres a la mode ces dernieres temps sur ce forum de demander des etudes ramdomisees, cliniques etc. Alors s'il y en a une qui montre que l'antibiotherapie a un interet dans la gestion de ce type de situation, je suis rpeneur.
> - comment se fait-il que dans les recommandations de consensus de l'AFSSAPS, il
> soit mentionné qu'une antibiothérapie est recommandée en cas d'abcès périapical
> aigu.
On parle ici f'une parodontite apicale aigue et pas d'un abces apical aigu.
Je t'ai déjà posé la question par le passé mais tu l'as rejetée d'un
> revers de la main en disant si je me souviens bien qu'AAA et abcès périapical
> aigu étaient deux choses différentes, sans que je puisse obtenir plus de
> précisions.
Atrrete de faire ton calimero et de toujours penser que l'on te rabroue, c'est fatiguant.
J;ai essaye a ce moment la de t'expliquer qu'une parodontite apicale aigu n'est pas la meme chose qu'un abces apical aigu. et je confirme que ce n'est toujorus pas la meme chose. Dans le premier il s'agit d'une INFLAMMATION et dans le second in y a une collection de PUS.
> - en pratique, que faut-il faire devant le cas qui nous est décrit par le
> premier intervenant, c'est à dire consultation en urgence pour douleurs à la
> percussion et à la palpation sur une dent dépulpée porteuse d'une reconstitution
> prothétique avec ancrage radiculaire et radioclarté apicale ?
de facon illusoire et theorique, obtenir un drainage canalaire ie demontage des suprastructures.
Je sais bien entendu que c'est souvent impossible.
Donc de facon pragamatique, mise en sous occlusion de la dent et prescription d'antaglgique. Si douleur vive a la palpation qui PEUT etre un signe de surpression apicale liee a une clooection suppuree, la presscritpion d'antibiotique peut etre indiquee pour prevenir la discemination de la bacteriemie. Cette prescription est PROPHYLACTIQUE et en AUCUN CAS curative.
En relisant le cas decrit par cette etudiant, je ne vois pas de douleur a la palpation dans la region apicale, mais j'ai peut etre mal lu
Maintenant, quant au massege de la gencive, si ca peut faire plaisir....
une prescription doit etre raisonnee, ecrite dans les livres ou non. Je ne pense pas que ce qui est ecrit dans les livres sont toujours des conneries, meme si parfois il y en a.
Une prescription d'antibiotique n'est pas anodine. A fore ce les prescrire a tort et a travers, toute une generation de gamins a developpe des resistances a de nombreux germes. C'est dommage, surtout pour eux.
