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Douleur après obturation temporaire
02/09/2009 à 11h35
une fois de plus je sollicite vos conseils éclairés:
Le phénomène s'est produit plusieurs fois: Je n'ai pas le temps ou la possibilité (nécrose septique) de terminer une endo en une fois, donc, comme on m'a appris, j'obture temporairement à l'hydroxide de calcium + cavit. Mais la semaine suivante, le patient revient avec un léger oedème. Ensuite, je termine l'endo, et tout va bien.
En revanche, le patient que je reçois en urgence, et où je n'ai pas le temps d'aléser, repart avec les canaux vides, coton avec eugénol + cavit. Lui va bien au second RV.
J'ai moi-même déjà eu une mauvaise expérience avec l'hydroxide de calcium (dent très douloureuse pendant 1 semaine entre les RV).
Qu'en pensez-vous?
02/09/2009 à 16h15
Je pense pareil que toi et pourtant:
http://www.adf.asso.fr/cfm/site/thesaurus/detail_conference.cfm?rubrique_origine=47&conference=83/1999
C'est un mystère.
"Une action anti-inflammatoire
Le caractère alcalin du matériau, associé à la diffusion des ions Ca++ et OH-, contrarie l'action des ostéoclastes en s'opposant à l'acidose. Il en résulte une réduction de l'inflammation, accompagnée de l'inhibition de la dissolution osseuse, ceci sans irritation des tissus périapicaux. (TRONSTADT, ANDREASEN)."
Personnellement, je pense qu'il ne faut pas trop contrarier les ostéoclastes (cf: biphosphonate )et par ailleurs je ne vois pas le rapport avec l'effet anti-inflammatoire, car l'apparition des OC est une conséquence de l'inflammation et en + ils jouent un rôle positif de détersion
En tout cas çà fait belle lurette que je ne m'en sers plus...
03/09/2009 à 00h05
Perso, la règle que je me suis imposé et que je suis bien content de suivre, c'est ne jamais toucher à une pulpe douteuse si je ne suis pas sûr de pouvoir terminer l'endo dans la séance.
En dehors des pulpites et hyperhémie, je ne touche jamais aux dents avant le rendez vous d'endo, pour lequel je prévois le temps suffisant pour tout faire en une séance.
J'utilise du CaOh environ une fois par an dans des cas exceptionnels, comme un canal que je n'arrive pas à assécher.
03/09/2009 à 11h04
Merci de vos réponses mais alors:
- Christophe: Qu'utilise-tu à la place?
- Choipeaux: Que fais-tu pour soulager un patient venu en urgence avec une nécrose septique?
03/09/2009 à 11h18
Je fais pareil que toi:
- si pulpotomie réalisée en urgence: boulette de coton imprégnée d'eugenol + cavit.
- si nécrose: drainage, dent ouverte 48h + AB
- si nécrose partielle ( ex canal mésial infecté et distal vivant) je suis dans la m...
06/09/2009 à 00h03
Mnémosyne écrivait:
-------------------
> - Choipeaux: Que fais-tu pour soulager un patient venu en urgence avec une
> nécrose septique?
Sur une parodontite apicale symptomatique (finalement assez rare), je met en sous-occ et je donne des antalgiques
Sur un abcès, je donne antalgiques et antibios, et je ne touche jamais à la dent.
Si le truc est collecté, je me fais un plaisir de le trucider.
05/10/2009 à 15h17
si pulpe vivante :eugenol+cavit .si abces :drainage canalaire+boulette cotton hypochlorite+cavit+atb+antalg,on ferme si non des bacteries qui vont partir et d,autre vont s'introduire .
01/01/2010 à 12h33
Je fais une garde intense ce matin, je sens bien mon manque d'expérience en diagnostic...
Patiente venue pour douleur très intense, non pulsatile, secteur 3 : 37 ne répond pas aux tests de vitalité, douleur +++ percussion axiale. Je fais ma cavité d'accès : un canal est necrosé, l'autre pas entièrement (quelques gouttes de sang) : nécrose partielle ?
Questions :
- J'ai donc juste fait pulpotomie, mis un coton et un cavit : right ?
- Le simple fait d'ouvrir va t'il suffire pour que la patiente n'ait plus de douleur ?
- Qu'aurai-je du prescrire ? J'ai juste donné des antalgiques.
(36 a priori asymptomatique)
R1_otoemn.jpg
01/01/2010 à 13h45
Je pense que ce n'était pas la meilleure façon de faire, à moins de manquer de temps
S'il y a douleur à la percussion, c'est que l'inflammation a atteint le desmondonte. Faire une pulpo (surtout avec un canal nécrosé) n'a donc aucun effet.
Il aurait mieux valu débrider le canal infecté, irriguer, sécher, s'assurer qu'il ne suppure pas et refermer seulement à ce moment là.
Sinon, mais c'est plus risqué, pénétrer une lime dans le canal nécrosé, pour s'assurer de la perméabilité, mettre la dent en sous occlusion et laisser ouvert avec éventuellement un boulette de coton pour éviter aux aliments de boucher la cavité.
Mais avec obligation formelle de revoir le dentiste dans les 3 à 5 jours suivants pour refermer. En urgence, évidemment, c'est spécial.
Enfin, des antalgiques dans ce cas, là, n'auront à mon avis aucun effet sérieux, puisqu'on n'a pas supprimé la cause de l'infection, de la douleur et qu'on n'a pas assuré le drainage, donc la décompression qui peut faire cesser cette douleur.
Je sais que certains seront peut être en désaccord (on ne sait plus que penser aujourd'hui), mais j'aurais prescrit, sauf contre indications, des antibios et ibuprofène. A ne prendre qu'en cas d'impossibilité d'avoir effectué les manoeuvres décrites plus haut.
01/01/2010 à 15h01
Christophe13 écrivait:
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> Je fais pareil que toi:
> - si pulpotomie réalisée en urgence: boulette de coton imprégnée d'eugenol +
> cavit.
> - si nécrose: drainage, dent ouverte 48h + AB
> - si nécrose partielle ( ex canal mésial infecté et distal vivant) je suis dans
> la m...
pour le 1 si je touche je termine
2 même chose
3 c'est la M.... avec un grand M, au feeling en fonction du patient, mais c'est pas glop!
01/01/2010 à 22h44
Merci Marc Apap pour cette réponse construite.
Je viens de terminer deux jours d'urgences 9h-19h sans assitantes : du gars fracassé à coup de casserole en fonte à la sensibilité dentinaire post-détartrage.
J'ai honte que tout cela ne soit pas parfaitement clair pour moi :
- Si pulpite irréversible :
* Acte : pulpotomie + coton avec rien ou perlimpinpin + cavit
* Prescription : antalgique palier 1 : paracétamol, surgam ou flanid ou rien
- Si nécrose avec parodontite apicale aigüe :
* Acte : drainage externe si possible, mise en sous-occ, ouverture, cathéterisme +/- léger alésage suivi de :
** si on a beaucoup de temps et que canaux ne suitent plus : traiement endo. Si suintent : caoh et on referme ? Ou rien et laisse ouvert ?
** si on a un peu de temps : drainage par voie canalaire
** si on a pas de temps : autant ne toucher à rien
* Prescription : antibio + antalgique palier 1 ou 2
- Si nécrose avec desmodontite simple, sans image apicale :
* Acte : uniquement sous-occ, ne pas ouvrir ?
* Prescription : antibio + antalgique
(selon AFFSAPS : "si infection desmodontale : antibio recommandé")
- Si parodontite apicale aigüe sous un tenon + couronne :
Je ne touche rien, antibio + surgam : renvoi au praticien traitant
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Que coter ? Je n'ai mis que des C. Un ami me dit que si il fait une pulpo sur une dent en pulpite avec un peu de tartre et un mini syndrome du septum, il côte det + pulpo + curetage sous gingival + radio, soit SC12+7 + Z6 + DC5 : qu'en pensez vous ?
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L'impression que j'ai eu en écoutant des patients, c'est que pour certains praticiens les urgences c'est :
* Acte : rien, j'ai pas le temps.
* Prescription : Solupred, antibio, antalgiques, bain de bouche.
* Diagnostic : pas la peine d'en faire un, avec ce que je lui ai collé comme pilules, elle sentira rien pendant une semaine.
* Consigne : appelez pour un RDV si ça passe pas.
01/01/2010 à 23h35
Si tu débutes, tu n'as pas à avoir honte. Si c'est plus tard, tu as toujours la possibilité (le devoir) d'apprendre ton métier et de parfaire tes connaissances.
OK pour la pulpite aigue. En général, l'inflammation est confinée à la pulpe camérale, donc la pulpo suffit. Mais parfois, il faut éliminer aussi celle se trouvant dans le plus gros canal. Ceci étant, en pratique, on finit quand même par s'en sortir avec seulement la pulpo. Après, c'est l'éternel débat entre mettre rien sur la boulette ou un pulpéryl ou autre. En principe ça ne sert à rien, en pratique, si on en met un, ça peut améliorer les choses. La cessation de la douleur n'est parfois pas totale si effectivement, c'est un peu plus que la pulpe camérale qui est atteinte.
Concernant la nécrose, le pb est le même avec ou sans lésion visible à la radio :
Si on sait ouvrir, débrider, drainer, irriguer, et que ça ne suppure pas : on fait l'obturation canalaire, ou on met un coton dans la chambre pulpaire et une obturation coronaire bien étanche.(l'hydroxyde de Ca n'est pas obligatoire, ça s'élimine difficilement du canal). et on obture le canal la prochaine fois.
Soit ça suppure : c'est le seul cas où il faut laisser ouvert pendant qq jours, après avoir bien évasé la chambre pulpaire pour éviter que des aliments rebouchent la cavité. A surveiller attentivement, car ce sont les cas les plus casse pied : souvent, en refermant la deuxième fois, il y a une nouvelle flambée inflammatoire et douleurs...
Si on ne peut ou ne veut pas ouvrir (dent couronné, canal obturé quasi complètement, ou avec tenon...) le jour de la consultation, alors, c'est antibio et antiinflammatoires.
Pour la cotation, ton copain ne respecte pas la nomenclature : c'est soit une consult, soit un dét et une radio. La pulpo ne se cote que si on fait cela de manière définitive, comme sur une dent de lait par exemple.
02/01/2010 à 11h32
TiGabi écrivait:
----------------
. Un ami me dit que si il fait une pulpo sur
> une dent en pulpite avec un peu de tartre et un mini syndrome du septum, il côte
> det + pulpo + curetage sous gingival + radio, soit SC12+7 + Z6 + DC5 : qu'en
> pensez vous ?
>
la cotation pulpo est-elle applicable dans un tel cas ??
je pensais pas
mais faut voir
le DC 5 c'est quoi au juste ? curetage sous gingival ? c'est nouveau ?
02/01/2010 à 16h18
TiGabi écrivait:
----------------
>
>
> L'impression que j'ai eu en écoutant des patients, c'est que pour certains
> praticiens les urgences c'est :
...etc
Les écoute pas trop va, les patients des urgences.
03/01/2010 à 17h00
Après le 31/12 et le 01/01 à enchaîner les urgences, je vais au cabinet le 02/01 pour faire le ménage, la sté et les comptes.
J'arrive à 10h, le téléphone retentit : je réponds qu'on est samedi d'autres cabinets sont ouverts, le cabinet est fermé. Le 2ème je le refuse aussi. Le 3ème me fait de la peine, je lui dis de passer. Puis un 4ème, etc... Je rentre chez moi à 20h.
Pas grave, ayant en tête cette discussion sur eugenol, j'ai pu m'exercer un peu plus à la gestion des urgences endodontiques.
Sur 2 deux cas de dents nécrosées, sans image apicale, donc a priori "desmodontite pure" (test vitalité négatifs, douleur percu axiale), je n'ai pas ouvert : juste mis en sous-occlusion, prescrit Amox 2g sur 6 jours et Surgam et adressé au praticien traitant pour ttt endo.
Ça m'a posé un petit "problème de conscience" : le patient vient car il a mal et il repart en ayant tout aussi mal : ça m'a semblé "pas bien".
Sur un 3ème cas semblable, j'avais plus de temps : j'ai fait une cavité d'accès. Au moment de l'ouverture, j'ai senti une odeur délicieuse (la jeune patiente s'en ait excusée) puis passé quelques limes en irriguant : voir tous les débris de tissu necrosé remonter et sortir, les canaux irrigués au clona, ça m'a semblé "bien". J'ai mis un coton imbibé de clona et un cavit, sous-occ.
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Une patiente de 49 ans avec contexte diabète type 1 mal equilibré (Hb glycquée à 7,8) et parodontite généralisée vient pour une forte douleur sur 24.
A l'inspection, la dent paraît intacte : il n'y a aucune lésion carieuse sur la dent, pas d'historique de trauma, la gencive libre palatine est à peine rouge.
Les tests de vitalité sont négatifs, la dent en mobilité moderée 2 à 3 (pas de mobilité axiale).
Je ne trouve pas de sonde paro dans le cabinet, mais j'imagine qu'une infection paro a causé la nécrose.
A la palpation, je sens une tuméfaction vestibulaire et j'ai l'impression que la corticale vestibulaire est partiellement détruite.
Je fais la radio qui montre une lésion apicale importante.
Je décide de faire l'avulsion avec seulement ces élèments.
A posteriori, je me dis : pourquoi n'ai je pas tenté un drainage par voie vestibulaire et/ou canalaire suivi d'un traitement endo ?
Le terrain et les examens clinique et radiologique m'ont semblé m'ont semblé sur le moment donner trop de facteurs d'échecs pour un ttt endo. Mais en y repensant, je me demande ce que j'aurai perdu à tenter.
Au final, j'ai vu que la racine palatine était recouverte de ces petites granulations noires que l'on voit parfois (mélange de bactéries et de tartre ?) et le curetage a révélé une corticale vestibulaire détruite à 80%. C'était sans doute le geste à faire.
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Autre cas : patiente de 22 ans, fumeuse 1 paquet/jour, hygiène correcte sauf en antérieur mandibulaire. Récession sur 31, plus de gencive attachée. J'anesthésie, je surface. Je lui parle de greffe : elle me semble réticente. Je lui dis alors que l'on peut se voir dans 3 mois et constater si la récession est stable ou évolutive.
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