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Gutta qui a fusé dans periapex + lésion paro
11/01/2010 à 20h33
Bonjour
Voila mon accident endo :
Patiente de 40 ans
Traitement endo sur 46 en vue de sauvetage car lésion paro racine distale plongeant à 7 mm.
Anesthésie paraapicale + intraligamentaire pas de pb.
Endo 2 séances 2 fois 1h30.
Protaper
Microscope
Obturation thermocompactage (mac spadden) + cone fine medium.
Je ne vais pas parler des canaux mesiaux qui sont OK
Les distal en forme de 8, 2 entrées a priori distinctes, calibrés à 18 mm, diamètre 35, obturation mixte cones fine medium.
Caractéristique : les cônes ont quasiment disparus a la condensation dans le distolingual. Comme ça ne m'etais jamais arrivé mais que je me doutais bien que ça avait pu partir au delà, j'en rajoute un peu (cone + macspadden), eh oui incorrigible.
Voila le résultat.
Mon erreur : macspadden poussé trop loin 60 de diamètre + peut etre insuffisance du tug back (pourtant j'étais a ma LT et au diamètre apical maitre et je l'avais, le tug back)
Aucune douleur lors de la thermocondensation et du foulage avec le plugger.
Fond de cavit + IRM
Patiente rappelée 1 mois après (vacances après et pas de réponse avant), me rapporte qu'elle a eu mal pendant 1 semaine après la levée de l'anesthésie, plus "abcès" (je suppose diffusion du ciment dans la lésion en distal), et depuis douleur a la mastication. Me dit ça sans plus d'inquiétude ni questionnement (enfin ce n'est qu'au téléphone)
Mon avis : séparation radiculaire, garder les racines mésiales ? Ou extraire malheureusement.
Ca aurait pu etre pire je sais (canal dentaire), donc je voulais avoir vos avis sur la marche à suivre.
Les plaisanteries peuvent toujours détendre l'atmosphère, mais pas de critiques condescendantes (prévention)
Voila, a vos (re)marques !
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11/01/2010 à 20h57
Pour un diametre supérieur à 30, au themocompactage, ça n'a rien d'étonnant.
11/01/2010 à 21h11
C'est très courageux de ta part d'obturer au Mac spadden
c'est un appareil qui m'a toujours terrorisé,
j'ai déjà vu un étudiant en visser un 5 mm au delà de l'apex.(il tournait à l'envers évidemment)
je suppose que sans rétrécissement apicale, c'est compliqué de pas dépasser.
bon courage,
je pense que je garderais les racine M, si pas de soucis
11/01/2010 à 21h19
Merci a toi, ça encourage.
Comme tout matériel, on l'utilise à bon escient que lorsqu'on le connait bien ( au mieux du mieux lorsqu'on le "maitrise").
Effectivement apex large et agressé par la lésion paro, donc méfiance, mais j'ai déja vu des cas ou des apex à plus de 60 avaient été obturé au macspadden.
J'utilise bien ce système et m'en porte bien...jusqu'à ce...machin.
Je trouve qu'il est rapide, plutot fiable, et permet d'obturer en 3D normalement.
Petite technique pour vérifier le sens de rotation du mac spadden et éviter désagréments : pincer la lime en rotation : si les doigts s'éloignent de la tete du contre angle c'est OK.
J'ai pris d'autres avis pour mon cas : on peut attendre, des fois ça se résorbe et évolue bien. Sauf si ça gène trop la patiente et je pourrait tenter d'etre conservateur en séparant les racines.
Merci !
11/01/2010 à 21h26
Tu as une racine distale courte, tu as toute la place en distal, tu as un os alveolaire vestubulaire a moitié consummé, tu as un beau traitement radiculaire, tu as un patient motivé, un petite chir excavatrice a mon avis serait victorieuse!
A tenter, non?
11/01/2010 à 21h29
Pas (trop) grave pour cette dent qui de toute façon est plus destinée à recevoir une cotation DC16 plutôt que SC34...
La furcation est hyper amoindrie, il y a même comme un perf en haut de la racine mésiale.
Comment veux-tu mettre un tenon suffisamment long dans la racine distale tout en conservant les 5 mm de gutta nécessaires pour assurer une étanchéité apicale. Pas possible donc tu "saques".
La prochaine fois, tu dégaineras direct le davier dans ce genre de cas... ;-)
11/01/2010 à 21h53
Je vote pour une lésion combinée avec résorption de la racine.
Comme tonio, extrac implant.
11/01/2010 à 22h11
apex large et agressé par la lésion paro, donc méfiance, mais j'ai
> déja vu des cas ou des apex à plus de 60 avaient été obturé au macspadden.
>
Meme 70, mais en restant loin, trés loin.
11/01/2010 à 22h35
Rien à faire pour corriger cette endo.
Exo et 2 implant (36 et 37)
Aussi, curetage paro, vu le tartre entre les 2 pré-molaires.
Question, lors de l'obturation, tu as laissé partir comme cela ?
--
Céramik
11/01/2010 à 22h37
AU départ la racine distale de 36 est résorbée donc le periapex est endommagé ;en forme de huit il y a un isthme entre les deux canaux tu as bien obturé les 2 canaux distaux
mais pas la zone entre les deux si tu n'as employé que deux maitre cones ;il aurait fallu peut etre "coincer d'autres cones avant de compacter peut etre plutot des cones médium.Plutot une technique mixte de condensation La gutta et le ciment de scellement ont fusé dans les zones resorbées paro endo;Cela risque de réagir genre douleurs arthrite qui s'en vont sous antiinflammatoires voir antibio si cela fait réagir les anciennes lésions paro.Mais tu as mis la digue désinfecté sans doute à l'hypo ou calbénium,donc cela peut aussi bien se passer dans quelques semaines.C'était de toute facon un sauvetage.Si la patiente ne souhaite pas un implant couronne (la meilleure solution );inlay avec tenon racine mésiale et couronne dans trois mois après temporiation couronne pro:ou extraction racine distale mais tu vas créer une troisieme prémolaire risque de migration rotation des antagonistesLa motivation de la patiente et l'état du reste de la bouche sont à prendre en considération aussi.
Pour les dépassement au mac spad cela arrive quelquefois;la technique mixte à plusieurs cones est sans doute moins risqué ;je la réserve quand mon tug back est pas top ou l'apex ouvert;cela n'évite pas tout;autrement technique gutta chaude verticale que je n'utilise pas;il y a dix ans je faisais pate lentuloplus un cone gutta;ton cas serait devenu bien plus catastrophique!!!
11/01/2010 à 23h13
Ordonnance post op : antalgiques seulement + conseils d'usage.
Antibiotiques peut etre, j'y avais pensé, mais pas automatiques ?
Au microscope il y avait bien 2 entrées distinctes.
L'hypo j'ai pas lésiné
Je n'aime pas trop les cones medium, trop gros, se ramolissent pas vite, donc stress augmente, et temps de rotation aussi, donc chauffe aussi, mais je n'ai peut etre pas la bonne technique.
L'extraction semble effectivement la methode raisonnable, mais j'attend de demander à ma référence en la matière. Mais adhoc par exemple, ou mon esprit conservateur me forcent a tenter quelque chose. (La patiente était bien au courant qu'il s'agit d'un sauvetage)
J'avais remarqué la forme radioopaque sur certaines radios, ce n'est pas un artefact. Quand a savoir ce que c'est...
Pour le cas de l'obturation au macspadden à plus de 60, c'etait bien au bout, et je crois meme que le sujet se trouvait sur eugenol.
Divergeant un peu dans les indications, pour les perfos ou les faux canaux, il est conseillé d'obturer à l'IRM ou au MTA (ou autres) quand le diamètre dépasse 35 d'après mes connaissances.
Malheureusement je n'avais pas le système B à portée de main...Enfin condensation verticale a chaud, peu importe la marque, que j'ai hate d'utiliser.
12/01/2010 à 01h04
bill écrivait:
--------------
> Pourquoi pas un thermafil dans ce genre de cas ?
Parce que c'est titane la solution, titane, comme dans implant pour ce genre de cas «sauvetage»...
;-)
--
Céramik
12/01/2010 à 09h37
Gutgut écrivait:
>
> Je n'aime pas trop les cones medium, trop gros, se ramolissent pas vite, donc
> stress augmente, et temps de rotation aussi, donc chauffe aussi, mais je n'ai
> peut etre pas la bonne technique.
>
http://www.eugenol.com/sujets/335074-pour-en-finir-une-fois-pour-toute-avac-le-mc-spadden?page=1#post_335505
Un cas pareil, Mc spaden en technique mixte plutot.
en utilisant des Mc Spaden en 40 tu pourra ramolir des cones F2 ou F3 sans Pb
31/01/2010 à 01h39
Revu patiente récemment. Bien sur trop tot pour observer une résorption du ciment ou de la gutta
Pas de douleurs depuis, peut être léger à la percussion.pression, j'ai retesté au fauteuil, RAS.
La patiente hésite à manger de ce coté du fait de l'édentement, mais je lui ai dit de ne pas s'en faire. J'ai retaillé l'irm, gardé un fond en protection des entrées canalaires, ça avait l'air étanche (contrôlé aides optiques), et mis un CVI en "un peu plus que temporaire" pour voir? 3 parois de dents, une de CVI, comme mise en fonction ça devrait aller...
La patiente n'est pas prete financièrement aux implants.
Solutions à venir :
- Attente
- Poursuite des autres soins
- Si pas de symptomatologie, j'envisage le bridge. (ou l'appareil amovible mais pour moi cela reste parmi les dernières solutions)
Voila donc mon interrogation majeure : jusqu'à quand puis-je attendre ?
D'après ce que j'ai appris, il est nécessaire de reconstituer coronairement (quelque soit la technique) une dent traitée endodontiquement 3 semaines après afin de pérenniser la décontamination obtenue lors de l'acte endodontique (hypo + de 20 min (je n'avais pas d'edta, de chlorex, ni d'US pour activer, mais j'étais sous digue (of course)).
Je me rappelle de la fac ou nous avions l'habitude de dépasser fréquemment le mois pour le FM, sans pour autant avoir d'abcès 4 à 6 mois après (en ayant fait l'endo dans les règles)
Dans ce cas la, puis-je attendre 3 mois de plus par ex ?
31/01/2010 à 02h02
Gutgut écrivait:
----------------
>
> Dans ce cas la, puis-je attendre 3 mois de plus par ex ?
Tu peux attendre 3 mois avec un CVI en sous occlusion...
Tu places une radio dans 3 mois, et on verra...
Mais je doute que cela tienne 2 ans, et là, il y aura moins de nonos pour un implant...
On a tjs le choix d'attendre, mais c'est guère plus joli plus tard...
--
Céramik
31/01/2010 à 15h26
Bonjour
Je pense qu'en fait au niveau de la technique d'obturation tes cones étaient sous dimensionnés. Il me semble bizarre que sur une distale, résorbée de surcroit, le diamètre apical ne soit que à 35.
Cela dit en 35, ce n'est pas tellement large en diamètre et ne necessite pas de bouchon de MTA. Les bouchons sont en général conseillés à partir de diamètres autour de 80, 90 et +.
Dans ces cas, il est clair qu'il est difficile que le cone, quelque soit son diamètre, puisse s'adapter à la morphologie apicale, vu qu'avec la résorption, la sortie apicale est ovale, donc ton cone, au mieux, touche sur 2 parois, et peux te donner la sensation d'un bon tug back.
Quand tu as des diamètres apicaux larges, tu peux essayer de faire un cone moulé : cone large dont tu trempes 3 mm de la pointe pendant 1-2 sec dans le chloroforme. Il te donne l'empreinte du canal, et se moule à la forme apicale. Tu vois même dessus la limite de ta préparation. O,n peut disserter sur le chloroforme qui s'évapore et la gutta qui se "contracte" etc... mais ça reste tout de même mieux que des dépassements non controlés avec des cones ronds qui ne peuvent pas s'adapter à la morphologie apicale.
Tu ne nous as pas dit (à moins que je n'ai pas tout lu) ce qui était prévu dans ce cas : prothèse unitaire ? bridge ?Avais tu prévu autre chose pour fermer l'espace ?
Le sealer remonte très haut en distal. Tu as sondé à nouveau après le traitement ? Il y a un traitement paro combiné ?
Il est clair que, pour du moyen et du long terme, le mieux serait extraction et implant. Mais si la patiente ne le souhaite pas, tu essayes de maintenir en lui expliquant clairement qu'il n'y a pas de garanties (il n'y en a jamais de toute façon mais là encore moins, aussi bien d'un point de vue endodontique pur que du point de vue mécanique pour la dent). Des fois on est surpris combien certaines choses désespérées peuvent tenir longtemps.
Et pour finir, les petits soucis, ça arrive à tout le monde. Et si la patiente était prévenue au départ de la difficulté et que son cas était une tentative de sauvetage, tu n'as pas grand chose à te reprocher.
31/01/2010 à 16h26
Gutgut écrivait:
----------------
> Revu patiente récemment. Bien sur trop tot pour observer une résorption du
> ciment ou de la gutta
>
Hé, la gutta n'est pas résorbable.
31/01/2010 à 16h42
Gutgut écrivait:
----------------
>
>
>
> La patiente n'est pas prete financièrement aux implants.
>
> Solutions à venir :
> - Attente
Attente de quoi?
> - Si pas de symptomatologie, j'envisage le bridge.
Tu ferais un brige sur ta mère avec un pilier dans cet état? ;-)
Si la patiente n'est pas "prête financièrement" pour les implants, l'est-elle pour un bridge sur une dent pourrie?
Que se passera-t-il à ton avis si dans un an, la dent redevient "symptomatique"?
> Voila donc mon interrogation majeure : jusqu'à quand puis-je attendre ?
>
C'est la patiente qui doit attendre d'avoir assez économisé pour se payer la solution implantaire.
> Je me rappelle de la fac ou nous avions l'habitude de dépasser fréquemment le
> mois pour le FM, sans pour autant avoir d'abcès 4 à 6 mois après (en ayant fait
> l'endo dans les règles)
>
Tu crois que les traitements de merde provoquent tous, rapidement, des problèmes perçus par le patient (l'"abcès" dont tu parles).
"Heureusement" que non... :-)
31/01/2010 à 19h29
Très très enrichissant tout ça.
Merci à W Pertot pour sa réponse, très honoré.
Pour y répondre, le macspadden utilisé etait bleu, j'aurais du prendre un noir ?
J'ai effectivement resondé paro : toujours pareil qu'à la consult' cad 6 mm.
Pour le cone moulé, j'ai vu la méthode sur dentalespace. Intéressant.
Autre alternative : que pensez vous de la condensation verticale à chaud. Celle-ci peut elle éviter ce genre de désagrément, est elle plus sécurisante qu'avec le gutta condenseur (pour ne pas citer mac spadden).
J'ai eu la chance d'essayer le système B a la SFE.
Voila ce que j'en ai retenu, et mon petit avis:
- J'adore le principe, c'est super classe,
- ça m'avait l'air sécurisant et reproductible
- c'est plus long que macspadd'
- les cartouches sont chères (mais a coté du plaisir de l'outil je trouve que c'est rien)
- ça permet peut etre d'obturer des canaux très courbes, et de mettre le systeme de tuteurs plastiques aux oubliettes.
- c'est moins bourrin que macspadd'
- ça fait moins mal au patient (à vérifier parce que un bloc de plexiglass c'est pas vivant)
(Apparté : j'avais vu qu'une courbure radiculaire de plus de 30° était un cas difficile, et qu'il vallait mieux instrumenter a la main et obturer dans un système plus approprié : verticale ou tuteurs ?)
Enfin quant à ma démarche, Céramik ton avis implanto est super intéressant, et je suis d'accord que c'est l'aternative de choix peut être, mais c'est exclu par la patiente.
A la consult préendo, j'avais bien prévenu la patiente du risque d'echec et des alternatives, rien a me reprocher de ce côté la. Un consentement éclairé aurait meme été inutile ! ;) Et en plus elle est sympa.
En discussion du projet prothétique, j'avais passé le cathalogue en revue, qui, dans mon esprit allait de:
- couronne unitaire
- bridge
- implant
- stellite (car de l'autre coté il manque des dents, mais la solution amovible passe pour moi en dernier).
Donc j'envisage de faire dans les mois qui viennent, les soins, la paro (urgent), et de faire une couronne unitaire en métal + FM comme solution définitive et sceller en coronaire - et - malgré tout comme compromis.
La patient est et sera a nouveau prévenu du potentiel échec a moyen ou long terme (voir court si pas de chance)
Merci !
31/01/2010 à 23h06
Gutgut écrivait:
----------------
>> Enfin quant à ma démarche, Céramik ton avis implanto est super intéressant, et
> je suis d'accord que c'est l'aternative de choix peut être, mais c'est exclu par
> la patiente.
Dommage pour elle, on ne peut tjs faire au mieux.
> faire une couronne unitaire en métal + FM comme solution
> définitive et sceller en coronaire - et - malgré tout comme compromis.
Juste faire attention au terme choisit...
" couronne définitive ", ça n'existe pas, encore moins dans un cas limite comme celui-ci.
On dit couronne sur dent avec potentiel réservé
> La patient est et sera a nouveau prévenu du potentiel échec a moyen ou long
> terme (voir court si pas de chance)
Faut aussi qu'elle réalise la perte de volume osseux qui sera présente quand la dent sera enlevée.
--
Céramik