DEFICIT SECU

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20/07/2010 à 20h55

Creusons le trou de la sécu, c'est bon pour nous !

Le "trou de la sécu" est devenu presque aussi attaché à l'image que que nous avons de notre pays que le château de Versailles ou la Tour Eiffel. Il est vécu comme une espèce de fatalité qui laisse régulièrement place à la volonté de le combler. Cette politique porte sur la culpabilisation (les français consomment trop de médicaments) ou la désignation de responsables (les vieux). Les leviers utilisés sont soit une (légère) augmentation des recettes soit des déremboursements qui font augmenter la part des mutuelles privées (la sécu finance environ 77% des dépenses et ce chiffre s'érode lentement). Et finalement, si augmenter les dépenses de santé, c'était bon pour nous? Cette idée iconoclaste ne sort pas uniquement de mon cerveau tordu mais également des travaux de Brigitte Dormont.

Etat des lieux

Le fameux trou a commencé à se creuser depuis 20 ans et le déficit s'amplifie à l'exception notable du tournant du millénaire marqué par une forte croissance économique et une baisse du chômage. L'année 2010 devrait marquer un nouveau record.

Les dépenses les plus importantes concernent l'hôpital (45% du total), la médecine de ville (plus de 25%) et les médicaments (20%). On voit donc que ces derniers, qui sont souvent pris pour cible et comme base de la politique de réduction des déficits (campagne de com', génériques, ...) ne représentent qu'1/5ème du total.

La France dépense-t-elle plus que les autres pays pour sa santé ?

Deux constatations s'imposent :

•Nous sommes bien dans le "haut du panier" (11.2% du PIB consacré à la santé), 2 points au-dessus de la moyenne des pays de l'OCDE. Mais nous sommes à un niveau très proche de voisins comme la Suisse, l'Allemagne ou la Suède. Et nous sommes très, très loin des Etats-Unis
•Nous sommes le pays de l'OCDE dont le financement public de la santé est le plus élevé (8.3% du PIB). Ceci résulte de notre choix d'avoir un modèle massivement basé sur la solidarité organisée par l'État
Qu'en est-il de l'évolution? Elle est massive. Entre 1960 et 2006, la part de la richesse nationale consacrée à la santé est passée dans l'Hexagone de 3.8% à 11.1%. Dans le même temps, elle bondissait de 5.1% à 15.3% aux USA. Bref, la France n'est pas surconsommatrice de santé comme on l'entend souvent, elle s'inscrit dans une tendance lourde observée dans tous les pays industrialisés.

A qui la faute ?

L'espérance de vie s'est accrue considérablement, ceci a été dit et redit lors du débat sur les retraites. Et elle va continuer de s'accroître. Dès lors, il est tentant (et beaucoup le font) d'imputer à la part grandissante des vieux l'augmentation des dépenses de santé. Ce n'est pas si simple. Comme on pouvait s'y attendre, la consommation de santé s'accroît avec l'âge :

Mais il faut se méfier des stats. En effet, des études menées sur les dépenses de Medicare (couverture maladie pour les plus âgés aux Etats-Unis) montrent que 30% des dépenses sont absorbés par les 5% de patients qui décèdent dans l'année. Les dépenses de santé augmentent donc avec l'âge mais surtout avec la proximité de la mort (qui intervient souvent, fort heureusement, à un âge élevé) :

Ainsi, le vieillissement de la population n'explique pas les hausses de dépenses de santé plus l'espérance de vie augmente, plus la mort est repoussées ainsi que les dépenses afférentes. Le fait que les dépenses de santé pour un individu augmente à l'approche de la mort n'est évidemment pas un plaidoyer en faveur de l'euthanasie. Si l'argument moral n'était pas suffisant, des études ont montré que le pronostic des médecins quant aux chances de survie des patients âgés entrés à l'hôpital est relativement peu fiable ...

Alors d'où vient l'augmentation? Des changements de pratiques médicales et de l'introduction de nouvelles technologies (opératoires ou médicamenteuses). Cela ne veut pas dire que ces nouveaux traitements coûtent plus cher. Au contraire, ils sont souvent moins coûteux. Mais comme ils sont (en général) plus efficaces et comportent moins d'effets secondaires, ils sont applicables à plus de personnes. C'est donc l'effet de volume qui tire les dépenses vers le haut.

Prenons le cas de l'infarctus. Il est dû au fait que les artères coronaires se bouchent. On procédait auparavant par pontage: il fallait opérer à cœur ouvert, ce qui ne pouvait pas être appliqué à tous et comportait une chirurgie lourde avec des risques post-opératoires importants. On peut maintenant visualiser les artères de façon non invasive via la cathéterisation puis dilater les artères (angioplastie) avec éventuellement un petit ressort (le stent) pour empêcher l'artère de se refermer. Ces dernières techniques se font en remontant via les artères mais sans ouvrir le thorax. Elles coûtent donc moins cher mais ont été appliquées à beaucoup plus de patients. Le bénéfice thérapeutique global sur l'ensemble de la population est indéniable mais le coût est plus élevé au global. Notons que l'augmentation de la dépense peut être maximisée par la prévalence de la maladie (c'est le cas pour les maladies cardio-vasculaires) mais le graphique suivant isole ce facteur (il est exprimé en % des patients).

Au final, sur les 54% d'augmentation de dépenses entre 1992 et 2000, on peut décomposer entre :

•+58% pour les changements des pratiques médicales
•-10% pour les changements de morbidité (moins de maladies)
•+3% pour l'augmentation de la taille de la population
•+3% pour le vieillissement de la population

Jusqu'où aller et comment financer?

Evidemment, tous les progrès ne sont pas bons et certaines techniques ou médicaments apportent un surcoût sans réelle avancée. Mais au final, ces surcoûts correspondent à un réel bénéfice aux malades et à la société. Dès lors, peut-on fixer un niveau de dépenses optimal pour maximiser ce bien-être?

Des études ont été menées à ce sujet. Le premier apport est bien sûr celui de la vie allongée et/ou améliorée, pour le malade mais aussi sa famille, son entourage, le capital "culturel" du malade,... Comment quantifier le coût d'une année de vie? Certaines études chiffrent une vie entière entre 2 et 9 millions de dollars. D'autres à 6 M$ (basés sur les chiffres US de l'Agence de Protection de l'Environnement). La base a été fixée à 100.000$ par année de vie en plus par Cutler. Bref, ce montant est forcément sujet à débat et il ne peut exister une vérité indiscutable sur la question. Néanmoins, fixer cette valeur est nécessaire pour jauger de l'efficacité et de la nécessité des politiques en matière de santé.

Ce montant est pondéré par un coefficient appelé QALY (Quality Adjusted Life-Year). Une dépression guérie va par exemple permettre d'améliorer la vie d'un patient d'un coefficient QALY de 0.3 et donc rapporter 30.000$ de bénéfice social. Sauver un patient de la mort a un QALY de 1 (et donc "génère" 100.000$). Si l'on reprend l'exemple du traitement des infarctus, pour chaque année de vie en plus (100.000$), le surcoût a été de 30.000$. On peut donc dire très trivialement que "ça vaut le coup".

Et encore, le calcul fait l'impasse sur les bénéfices plus directs: un homme sauvé d'une crise cardiaque à 50 ans va pouvoir travailler 10 ans de plus, un dépressif guéri retravailler,... Il y a donc un vrai gain économique et humain en face de l'augmentation des coûts de santé. Jusqu'où doit-on aller comme cela? Des études ont montré que l'optimum pourrait être autour de 25% du PIB consacré à santé, soit plus du double de la part actuelle ! Au-delà, on passe l'optimum et les soins coûtent plus chers que le bénéfice attendu. Loin de restreindre les dépenses de santé, il nous faudrait donc les augmenter ! Si, comme on l'a entendu à l'envi lors du débat des retraites, «l'espérance de vie n'a cessé d'augmenter depuis 50 ans et cela va augmenter», c'est en bonne partie grâce à l'augmentation des dépenses de santé. Et si l'on veut que cela continue, cela ne se réalisera pas en dépensant moins.

Comment financer tout cela? Seule une hausse drastique des cotisations peut le permettre, ce qui ne manquerait pas de provoquer une levée de boucliers sur le pouvoir d'achat des ménages et/ou la compétitivité des entreprises. Pour ce qui est des ménages, la santé n'est-elle pas une priorité entre les priorités? Quant aux entreprises, si l'augmentation du coût du travail est un frein, le fait d'évoluer dans une société avec des salariés mieux soignés, plus en forme, moins souvent en arrêt de travail doit aussi être pris en compte.

Crédit photo : cc coljay72 sur Flickr

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source: liberation.fr