Que faire sur cette dent ?

bagheerra

28/07/2010 à 20h05

Bonjour,

jeune patiente de 7 ans, antécédent de trauma incisif, vue en urgence à 19h pour cellulite non collectée en regard de 53 et 12, avec fièvre qui va et vient depuis 3 jours. A mal partout, test au froid ininterprétable. Comme je n'arrive pas à déterminer la dent causale (53 ou 12), je mets sous ATB et mets un rdv 36h après.
En fait le lendemain matin elle est tellement gonflée qu'elle part aux urgences, puis sous AG. Drainage, avulsion 53, le pus sort par l'alvéole. ATB IV. Problème réglé, pour le moment.

Je la revois aujourd'hui 1 mois et demi après. Pas de symptomatologie. L'apex de la 12 est toujours aussi louche, mais il est comparable avec celui de la 22, encore largement ouvert.
La dent répond au froid, mais de manière très retardée par rapport aux voisines. Elle est sensible à la percussion, mais pas plus que les 32-33-42-43, donc test peu interprétable.

QUE FAIRE ?
Cette cellulite venait-elle de la 53 (Dieu sait pourquoi) et le problème est-il définitivement réglé ?
La 12 est-elle la dent causale ? Dois-je donc faire le traitement radiculaire (CaOH et tout le bazar) ? Si oui, je suis sûr qu'elle aura mal à la trépanation, donc possible vitalité donc pas d'infection... j'anesthésie ?
Je préfèrerais bien sûr attendre l'apexification naturelle...

MERCI DE VOS LUMIERES.

En PJ : les radios le jour de la cellulite, avec la 53 en place, et la radio de la 22 par comparaison. La première est la radio d'aujourd'hui, la 13 étant un peu descendue.

R7_dgrgae.jpg

R4_r7t9za.jpg

R6_myjlbi.jpg

R5_cn2nyh.jpg

ploc

28/07/2010 à 20h30

wait and see(le mois prochain,à 3 mois,ts les 6 mois):tests cliniques et comparaison radio

entre temps adresse en odf chez un interceptionniste convaincu:à vue de radio la 13 va manquer de place

Guttaman

31/07/2010 à 19h12

Quelques précisions si tu veux bien :
- Le test de percussion par rapport à 11, 21 et surtout 22?
- Palpation vestibulaire et palatine au niveau de 12 ?
- Mobilité par rapport à 11, 21 et surtout 22 ?
- Teinte par rapport à 22 ?
- Test de morsure par rapport à 22 ?
- Un test électrique serait bienvenu (le test au froid psoitif mais retardé peut faire évoquer un faux positif par diffusion de la basse température au niveau de l'attache gingivale).
Après, peut-être que je me pronocerai ;-)

ploc

31/07/2010 à 20h38

tu as tout juste guttamamn mais ne pas oublier l'âge de la patient et le potentiel de recuperation à cet âge:
d'où piano,piano....

HononLulu

31/07/2010 à 21h49

Oui, il est urgent d'attendre........
Et mollo sur les tests.

on a parfois des trucs bizares avec les dents de lait:il y a quelque temps un petit avec une grosse tuméfaction sous le menton en regard de la 73 j'ai ouvert la chambre sans anesthesie pensant la dent nécrosée et...pas du tout!j'ai extrait(là j'ai anesthésié)et tout est rentré dans l'ordre .

emma

03/08/2010 à 08h07

et la 54? la dent est suffisamment atteinte pour avoir créer le problème avec drainage par l'alvéole de la 53 très proche (cf troisième radio)

--
Emma

bagheerra

03/08/2010 à 14h24

Guttaman écrivait:
------------------
> Quelques précisions si tu veux bien :
> - Le test de percussion par rapport à 11, 21 et surtout 22?
> - Palpation vestibulaire et palatine au niveau de 12 ?
> - Mobilité par rapport à 11, 21 et surtout 22 ?
> - Teinte par rapport à 22 ?
> - Test de morsure par rapport à 22 ?
> - Un test électrique serait bienvenu (le test au froid psoitif mais retardé peut
> faire évoquer un faux positif par diffusion de la basse température au niveau de
> l'attache gingivale).
> Après, peut-être que je me pronocerai ;-)

+1 pour le test électrique, mais on fait avec ce qu'on a...
La 12 réagit ++ à la percussion par rapport aux 11-21-22
Palpation normale maintenant, il y avait une tuméfaction douloureuse en regard de 53 et 12 le jour de la cellulite
Mobilité identique et physiologique des 4 incisives maxill.
Teinte identique.
Test de morsure non réalisé.
Merci d'avance.

bagheerra

03/08/2010 à 14h26

La 54 a une pulpo que j'ai correctement faite moi-même en mars dernier, et elle ne réagit pas du tout à la percussion. Les douleurs sont clairement plus antérieures.
Cela dit, hypothèse à creuser... Je la revois fin août.
Merci.

Guttaman

08/08/2010 à 19h33

Alors effectivement, je pencherai pour ... la surveillance. (En chipotant un peu, certains verront la différence avec l'abstention). Il y a fort à parier que la pulpe de 12 soit quelque peu perturbée au départ par un phénomène d'anachorèse liée à la cellulite due vraisemblablement à 53 (passage de bactéries, ou en tout cas de toxines bactériennes depuis la voie sanguine). Comme il n'y a pas un grand chemin sanguin à faire, ça reste plausible. Là, je lance le pavé dans la marre que certains vont se précipiter d'aller repêcher...mais je crois sincèrement ce que je dis. Tout porte à croire que tout puisse rentrer en ordre (la nature fait parfois bien les choses). La surveillance sert juste à intercepter le problème si celui-ci se prépare.

bonjour,
je vois une belle lésion autour de l'apex de la 12.
pas vous?
+ signes cliniques décrits: apexification au mta.

bagheera
ne touche à rien et surveille , surveille , à cet age là les vacheries arrivent vite ,s'il ne se passe rien d'ici deux trois semaines c'est que l'évolution sera favorable

toujours réfléchir en termes bénéfices-risques. si la 12 est nécrosée, que risques tu à attendre un peu? à part avoir la preuve qu'elle le fut bien.
alors que réussir une endo sur une dent immature, c'est pas évident.

bagheerra

19/10/2010 à 19h38

Qu'est-ce que je risque à attendre ? Ben que ça recommence et qu'elle se retrouve au bloc pour drainage sous AG...
L'image à l'apex de la 12 n'est pas évidente non plus.
La petite patiente, pas très sérieuse (enfin sa maman) a raté son rdv de contrôle de la rentrée, pas de nouvelle pour l'instant.
Je suis d'accord avec le "surveille, surveille", c'est ce que je fais. Mais je serai plus tranquille quand j'aurai la certitude que c'est bien la 53 seule qui est à l'origine de tout ça, autrement dit quand j'aurai une image radiculaire de la 12 parfaitement symétrique avec celle de la 22, et une réponse clinique normale.
Merci en tous cas de vos avis... partagés ! certains me disent de traiter la 12, d'autre d'attendre.. Ce sont exactement les deux options entre lesquelles j'hésitais, d'où le post.
Je vous tiens au courant dès que je la revois.

gab

20/10/2010 à 11h49

Bonjour.

Idem pour moi. Wait and see. Le problème, c'est quand on ne "see" pas (si les patients ne sont pas très sérieux...). Mais dans tous les cas, il faut coopération +++ en cas d'apexification, non ? Donc attendre un peu permet aussi de tester l'assiduité des patients.
Au fait, je suis en train de réaliser une apexification sur une 36 chez un gamin de 8 ans. Eh ben, au risque de retomber dans le "oh là là la nomenclature", une séance de reconstruction de la dent délabrée, pose de la digue, débridage canalaire, nettoyage des canaux et... on s'arrête, le gamin fatigue, 7.98 euros s'il vous plaît, aujourd'hui, renettoyage, mise en place de l'hydroxyde sous digue, 7.98 euros et toutes les séances de surveillance 7.98 euros chacune. Mais je peux pas me plaindre, dans quelques mois, je pourrais côter le TR plus cher, c'est une dent permanente et il a moins de 13 ans...
Ca agace, non ? Vous faites comment, vous ? Vous faites comme moi, vous avez la foi et vous vous dites que vous vous rattrappez sur le monsieur du bridge complet, ou vous faites du HN au risque que les parents préfèrent ne pas soigner leur gamin ?

bagheerra

20/10/2010 à 12h35

Quand on aime le travail bien fait, il ne faut pas trop compter. Personnellement j'ai eu peu d'apexification à faire donc je n'ai pas encore été tenté par le HN. Je reste dans le concept (imposé par la nomenclature) du soin global, c'est à dire que le SC34 comprend toutes les étapes.

Si on commence à compter les séances, on brûle les étapes et la qualités des soins s'en ressent, que ce soit en OC, en prothèse, en paro...

Viendra peut-être un temps où le temps passé à ce genre de chose mettra en péril l'équilibre économique du cabinet. Alors, HN (avec tact et mesure) sans scrupule, car ces soins sont un réel service rendu au patient, que peu de cabinets proposent.
Si les parents refusent, ils ont le choix d'aller ailleurs où ils ne seront vraisemblablement pas mieux soignés, ou bien d'accepter une obturation radiculaire faite dans des conditions largement moins bonnes que ce qu'elles pourraient être (consentement éclairé etc.). Si la facture est raisonnable et qu'ils comprennent bien que c'est une dent pour toute la vie, ils accepteront.

Cela dit, le fait qu'il a moins de 13 ans nous accorde un surplus de 12,05€ seulement, donc si, on est à plaindre !

ploc

20/10/2010 à 19h23

gab écrivait:>
> Au fait, je suis en train de réaliser une apexification sur une 36 chez un gamin> de 8 ans. Eh ben, au risque de retomber dans le "oh là là la nomenclature", une> séance de reconstruction de la dent délabrée, pose de la digue, débridage> canalaire, nettoyage des canaux et... on s'arrête, le gamin fatigue, 7.98 euros
> s'il vous plaît, aujourd'hui, renettoyage, mise en place de l'hydroxyde sous> digue, 7.98 euros et toutes les séances de surveillance 7.98 euros chacune.>
>Mais c'est une dent permanente et il a moins de 13 ans...

eternelle discussion(chercher le lien)
j'adhere à l'ecole "extraction des 6" aussi délabrées que tu la decris et mme moins... avant 9 ans et pr certains jusqu'à 11 ans"(l'âge se module evidemment en fonction de l'age dentaire)

mieux vaut passer tes seances gratos à motivation, hygiène,et motivation d'odf à suivre (encore que le + souvent à cet age les 7 viennent se mettre en place des 6 sans version ou à peine),puis les 8 suivront,le tout avec de 1 à 2 ans d'avance sur l'age classique d'evolution
c'est tout!
il doit y avoir qqe part des photos d'un cas avec extractions des 6 à 9 ans et pano à 11:merci aux pros de la recherche de l'exhumer

cette dent sur laquelle tu te défonces ne sera sans doute plus en bouche ds 20 ans et entre temps ton patient sera rentré ds le cycle "endo-soin-reendo eventuellement-couronne-extraction-implant ou bridge ",(super!... pr les confrères!), surtout si n'est pas prevue couronne pedo ion nicr ds 1 1er temps, qu'il faudra refaire au moins une fois(ds le meilleur des cas,ça s'use) jusqu'à la fin de la croissance puis couronne definitive si entre temps aucun pb apical ne survient
parles en aux parents...
tu y as pensé à l'avenir ou c'est juste le challenge de l'apexification ponctuelle qui te soucie?

la pedo c'est choisir pr l'avenir
>

gab

20/10/2010 à 20h07

Je cherche à la garder sur l'arcade le temps nécessaire pour guider l'éruption de la 7. Il me faut donc un traitement de racine de qualité, et une obturation la plus étanche possible à l'aide d'une coiffe pour permettre une bonne éruption. Tout ça en coordination avec l'ODF... Elle estime qu'il vaut mieux que la 7 sorte droite pour envisager ensuite de fermer l'espace. La 6 est donc censée rester un moment en place (il a 8 ans). Moi, je n'étais absolument pas chaude pour la conserver, la coiffe va être très très limite, d'autant plus que le gamin est venu suite à un échec de soins à l'hôpital. Il a entendu dire qu'on voulait lui "arracher la dent" je mets des guillemets, car propos rapportés par les parents... Je ne pensais pas qu'il serait possible d'en faire autant avec lui!!!

Pour la petite histoire, le petit patient a loupé son rendez-vous... On a essayé de rappeler, ça ne répond pas...

gab

20/10/2010 à 20h11

J'avais mal lu ton post, l'ODF me disait que la 7 serait versée si on ne maintenait pas la 6 en place. Et c'est aussi ce que j'ai appris à la fac. J'ai dû louper un truc...

ploc

20/10/2010 à 20h35

j'ai trouvé

http://www.eugenol.com/sujets/154046-extraction-des-quatre-6

ce n'était pas parfait mais au moins tout était sain(surveillance,nettoyage et remotivation d'hygiène ts les 4 mois)
si ton patient loupe déjà les RV le miracle de l'apexification réussie au bout de xxxxxx seances, va être une chimère

bonjour,

je suis très intriguée par les radios initiales du cas de traumato.

j'ai bien compris que vous préférez tous attendre.

Je voudrais juste parler des radios de 12 et de 22.

Sur les 2 l'apex est largement ouvert, ce qui est normal.

Par contre sur la 12 il y a une image radio claire tout autour de l'apex.
Cette image est excessivement volumineuse, elle remonte à plus de la moitié de la racine.!

Suis je la seule à la voir, ou la voyez vous?

(Attendre, attendre oui, la destruction osseuse peut continuer sans bruit , jusqu'à la perte de la dent ou alors on tentera une apexification avec un pronostic très très réservé)

je suis très impatiente de vous lire.

bagheerra

22/10/2010 à 08h46

La présence d'une image apicale pour la 12 n'est pas si évidente que cela. La continuité de la corticale est bien visible sauf en regard de la 13, ce qui se retrouve aussi avec la 22-23. Les deux radios ne sont malheureusement pas exposées pareil donc difficile de comparer la densité osseuse.
C'est mon point de vue. J'ai hâte de reprendre une radio pour voir où ça en est... si la patiente daigne venir.

je ne trouve pas non plus la corticale au niveau de la 12 soit continue, sur les 2 radios de la 12.

bonjour,
Je suis d'accord avec vous MAUVE , il existe une image périapical.alors, s'abstenir ou agir! je vote pour la deuxième,parce que l'os est entrain de se résorber et c'est ce que montre la radio et surtout dans ce cas le patient ne semble pas être très motivé and you can't always 'see'!

Puisque tu veux pas attendre, fais donc un "test à la fraise" si tu débarques dans la pulpe sans avoir déclenché de douleur c'est que MAUVE à raison avec son interpretation de l'image radio.

Si dés les premieres secondes de tentative de trépanation ton patient saute au plafond........ CQFD , t'attends !