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barème mutuelle
02/12/2010 à 08h48
Un patient me montre le calcul de remboursement de sa mutuelle.
Après analyse, je suis assez surprise, SPR 57 est remboursé selon le barème "inlay-onlays-soins dentaires" et non selon "proth dentaires reconnues et prises en charge par la s.s"
Bizarre... Je les appelle, ils me disent "inlay core, inlays, c'est pareil...", pour moi SPR et SC, c'est loin d'être équivalent.
Qu'en pensez-vous, c'est la première fois que je vois ça
02/12/2010 à 09h06
Bonjour,
De plus en plus de mutuelles plafonnent le remboursement des ic et icc à 100%, meme si leur contrat est à 200%,300% ou plus sur la prothèse. Ceci bien sur pour pallier aux ajustements (j'augmente mes ic et je baisse ma ccm, le patient est gagnant, mon devis passe mieux et c'est la mutuelle qui raque).
Est-ce contractuel?
Un contrat qui indique en grand 300% sur la prothèse et qui plafonne ses IC sans un petit astésisque(*) qui va bien pour les ic, pourrait-il être dénoncé par un bon avocat?
Je crois que le sujet a déjà été traité souvent ici.
(les ic et icc sont côtés en spr , donc font partie de la prothèse, evidemment)
02/12/2010 à 09h10
c'est contractuel
on ne peut pas d'un coté demander a ce que les inlays soient remboursés au delà de 100% et à ce que les IC soient pas plafonnés par le contrat
si demain la complémentaire décide de donner 15 euros de plus pour une couronne sur incisive supérieure seulement, le patient n'aura pas ces 15 euros pour une canine ni pour une 41 ...
seul le contrat fait foi , astérisque ou pas , si c'est écrit c'est cuit
02/12/2010 à 09h29
cyber_quenottes écrivait:
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> seul le contrat fait foi , astérisque ou pas , si c'est écrit c'est cuit
Je m'explique: Imaginons une pub (internet ou papier): mutuelle Duchmol: rembt prothese : 300%, pas d'asterisque bien visible pour preciser que les IC sont plafonnes (plus loin, à l'intérieur du contrat, c'est clairement précisé bien sur, ils ont des juristes quand même).
Ne pourrait-on pas invoquer la publicité mensongère?
L'exemple des pubs voitures: Toutes les pubs donnent les prix apres deduction des diverse primes (à la casse et autres) mais c'est TOUJOURS indiqué (en petit, certes) sur la page de pub, pas au fin fond du contrat seulement.
02/12/2010 à 09h54
Dans le cas présent, aucune astérique dans le contrat, le patient vient de me l'envoyer par mail.
Je ne sais même pas si l'envoi d'un recommandé du patient constatant un manquement au contrat changera qch...
02/12/2010 à 10h00
Peux tu nous copier coller, ou scanner, ou donner le lien du dit contrat, catou?
02/12/2010 à 10h15
Tu as raison pas de clause spécifique pour l'ic donc 350% mut + 70 % ss l'inlay core ne peut donc pas etre remboursé que 30 % par la mutuelle. L'abheration des cotations ss prend ici tout son sens un ic spr 57 et une ceram spr 50 .... Du grand écart ! une réévaluation de la couronne spr 107 eut été plus logique et l'ic serait ...gratuit !
02/12/2010 à 10h24
C'est quoi la "BR reconstituée" pour les "protheses reconnues mais non remboursées par la ss" ?
Sinon, dis à ton patient de leur mettre leur nez dans leur c.... contrat.
ça parit clair qu'ils font de l'intox (si ça passe, c'est ça de gagné)
02/12/2010 à 10h29
Don Chicot écrivait:
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> C'est quoi la "BR reconstituée" pour les "protheses reconnues mais non
> remboursées par la ss" ?
>
Par exple, un spr 50 sur dent vivante qui n'est pas remboursé par la ss mais qui peut prétendre à un remboursement mutuelle sur la même base qu'un spr50 remboursé par la ss
02/12/2010 à 10h59
catou écrivait:
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> Par exple, un spr 50 sur dent vivante qui n'est pas remboursé par la ss mais qui
> peut prétendre à un remboursement mutuelle sur la même base qu'un spr50
> remboursé par la ss
interressant. Y'a d'autres exemples?
Pour la paro, y'a rien?
02/12/2010 à 13h26
apres avoir vu moi aussi le tableau , il est clair que le recu d'honoraires devait mentionner "inlay core" et que le liquidateur a fait une assimilation avec inlay
soit tu ré édites ton recu en mentionnant "faux moignon"
soit le patient réclame le remboursement en joignant le tableau et en rappelant que la cotation SPR fait référence a un acte prothétique et pas a un soin dentaire
02/12/2010 à 15h08
cyber_quenottes écrivait:
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> apres avoir vu moi aussi le tableau , il est clair que le recu d'honoraires
> devait mentionner "inlay core" et que le liquidateur a fait une assimilation
> avec inlay
>
> soit tu ré édites ton recu en mentionnant "faux moignon"
>
> soit le patient réclame le remboursement en joignant le tableau et en rappelant
> que la cotation SPR fait référence a un acte prothétique et pas a un soin
> dentaire
avec certaines mutuelles (prevadies )il est marqué en toutes lettres: inlay-core 100 % TC donc dans le cas présent c'est jouable en notant faux moignon!
02/12/2010 à 17h51
>apres avoir vu moi aussi le tableau , il est clair que le recu d'honoraires devait mentionner "inlay core" et que le liquidateur a fait une assimilation avec inlay
soit tu ré édites ton recu en mentionnant "faux moignon"
<
Soit c'est accepté (logique d'erreur) , soit c'est refusé (chercher plus loin jusqu'au detournement de fonds, ausit musclé a prevoir chez eux).
Tu peux t'appuyer sur ce contrat (AGF allianz, ce n'est pas de la mouise quand meme)
____________________________________Les prestations sont exprimées en % du Tarif de Responsabilité (remboursement du régime obligatoire compris
AVANTAGE FIDÉLITÉ : prothèse dentaire et orthodontie (semestre actif et année de contention) - à partir de la 4e année_75
**************Soins dentaires (y compris inlay-onlays) 150 %;Prothèse dentaire prise en charge par la Sécurité sociale (y compris inlay-cores) 150 %;***********Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale Semestre actif (remboursement maximum par période de 6 mois)_100; - Année de contention (remboursement maximum par période d’un an)_50; Implant (forfait par acte ; 1 acte = pilier prothétique + implant racine)_150;
Plafonds de remboursement par personne assurée et par année d'assurance pour les
prothèses prises en charge, l’orthodontie et l’implantologie (remboursement RC complet)
1e et 2e année_800;
3e et années suivantes_800;
Parodontie et autre prothèse dentaire non prise en charge par la Sécurité sociale
Remboursement maximum par personne assurée et année d’assurance_100;
________________________________________________________
C'est explicite et imparable. Mets la pression
en cas de refus du terme "faux moignon" (rajoute quand meme clavette ou pas): faux moignon simple ou claveté (voir dessin de la calculette en cours plus bas)
