Tous les forums
mutuelles, plafond sec ou pas???
02/12/2010 à 10h46
Bonjour a tous et à toutes
Dans le projet de logiciel en ligne de calculette de remboursement des pricipaux contrats individuels de mutuelles, dans les calculs, je me trouve devant une question surlaquelle les avis de beotien et le mien sont divergents.
Quand une mutuelle donne un plafond annuel de remboursement hors soins , par exemple de 640 euros, et que 640 euros ont deja été versés par la mutuelle en prestation, la mutuelle verse t elle le 1/3 payant au moins pour une couronne, ou alors elle ne verse plus rien du tout (plafond sec)?
Le contrat, par exmple de la gan niveau 6
********
Les remboursements sont exprimés en pourcentage du tarif de convention. Ils incluent les prestations du Régime Obligatoire (RO) dans la limite de votre dépense.
Soins dentaires, Prothèses dentaires, Orthodontie 200%;
Forfait supplémentaire par an et par assuré, incluant la Parodontologie et l'Implantologie
- pour les 2ères années 160;
- pour chaque année suivante 320;
Plafond annuel de remboursement par an et par assuré (hors soins)
- pour les 2ères années 640;
- pour chaque année suivante 1280;
*********
Ces contrats sont tres "opaques", c'est treeees dur pour le programmeur quand lui doute!!!!
MERCI beaucoup pour vos réponses:
-plafond sec : apres 640 euros de prestation , plus aucun remboursement sauf pour les soins (adhoc)
-plafond non sec: apres 640 euros de prestation, la mutuelle, pour une couronne par exemple, continue a verser le 1/3 payant (30%) (beotien)
growly, beo et moi, on a vraiment besoin de votre avis.
02/12/2010 à 11h30
pour moi plafond sec.
Au pire , bonne surprise pour le patient.
On de toute façon une mutuelle a plafond ETt contrat opaque: il est equitable de la noter de la façon la plus dure possible et donc de faire le choix de programmation qui lui est le plus defavorable.
02/12/2010 à 11h47
Attention... appelons un chat un chat. Ce que tu appelles le 1/3 payant est en fait le ticket modérateur = TM.
Sinon, je pense que c'est plafond sec... :-(
02/12/2010 à 12h02
Logiquement ils doivent verser la part complémentaire obligatoire (30%) puisque le vrai remboursement de la mutuelle c'est ce qu'ils mettent en plus des 100%...
--
http://soundcloud.com/narik/tracks
♪ ♪♪♪ d-.-b ♪♪♪ ♪
02/12/2010 à 12h08
TM, tu as 1000 fois raison, roumette, pardon pour mon imprécision. Difference entre le tarif de Convention TC et le tarif de remboursement TR ---->TC = TR + TM
02/12/2010 à 12h10
>Logiquement ils doivent verser la part complémentaire obligatoire (30%) puisque le vrai remboursement de la mutuelle c'est ce qu'ils mettent en plus des 100%...
Exactement ce que me suggere beotien, et c'est bigrement cohérent... Il doit y avoir un code des assurances, la dessus, non?
02/12/2010 à 12h29
je viens d'interroger la secrétaire du centre dentaire mutualiste. elle m'affirme que le plafonnement pour les prothèse concerne le ticket modérateur et le dépassement. Donc si plafond dépassé, pas de 30% ( ou de 10% pour les spéciaux)et cela pour toute les mutuelles.
02/12/2010 à 12h35
et dire qu'il va falloir négocier avec ces "embrouilleurs professionnels" pour la Convention 2011 pffffffffffffffffffttttttttttttt
02/12/2010 à 12h37
Penalise directement ce genre de contrat en prenant l'option qui leur est la plus defavorable. ( sans compter le temsp que tu va y passer a te prendre la tete )
Et ça reste un contrat de gré a gré/ tu connais bcp de domaine ou qd on te rembourse 100% ça represente le cinquieme de ce que tu payes?
02/12/2010 à 12h51
>je viens d'interroger la secrétaire du centre dentaire mutualiste. elle m'affirme que le plafonnement pour les prothèse concerne le ticket modérateur et le dépassement. Donc si plafond dépassé, pas de 30% ( ou de 10% pour les spéciaux)et cela pour toute les mutuelles.
<
Tu es adorable, kon, je suis vraiment tres touché. La discussion est donc close et on sait adapter maintenant ce ganre de contrat a pieges multiples.
Merci a tous et a toutes pour votre interet et l'aide rapide que vous avez donnée en prenant de votre temps.
02/12/2010 à 13h31
Attention, certaines mutuelles moins malhonnêtes que d'autres, appliquent ce plafond sur la somme hors 100%...
Les grugeuses elles, n'hésitent pas à dire que 400% c'est sécu+30% part obligatoire, d'autres dans leurs 400% incluent les 30% de la part obligatoire dans leur remboursement...
Dans un contrat de mutuelle, on m'a expliqué il y longtemps, que des qu'une personne a une mutuelle elle est couverte à 100%, la mutuelle faisant le complément jusqu'à 100%.
Ce qui constitue la part obligatoire de la mutuelle. Cette base étant donnée, je ne sais pas s'ils ont le droit de ne plus appliquer celà.
--
http://soundcloud.com/narik/tracks
♪ ♪♪♪ d-.-b ♪♪♪ ♪
02/12/2010 à 17h12
adhoc écrivait:
---------------
> Bonjour a tous et à toutes
>
> Dans le projet de logiciel en ligne de calculette de remboursement des pricipaux
> contrats individuels de mutuelles, dans les calculs, je me trouve devant une
> question surlaquelle les avis de beotien et le mien sont divergents.
>
> Plafond annuel de remboursement par an et par assuré (hors soins)
--------------------------
pour certaines mutuelles l'année s'étend du 1° janvier au 31décembre (logique non !!).
Donc facturation en décembre 2010 et en janvier 20111, possibilité de 2 plafonds annuels en l'espace de 2mois.
La nouveauté c'est plafond sur une période de 12 mois glissants (décembre 2010 et décembre 2011) et là c'est moins intéressant.
03/12/2010 à 13h11
J ai deja eu le cas .. au dela du plafond il y a quand meme le TM
le pire c est les mutuelles qui annonce 400% maisplafond de 1500 euros par an.... sonvent les banques
05/12/2010 à 20h13
J'en ai une pas piquée des vers, je me renseigne plus cette semaine.
En gros: pour obtenir genre 300% il y a augmentation de 80€ par mois de la cotisation pour un couple, la mesure ne sera effective que d'ici 6 mois mais ils ont obligation de signer pour 3 ans....
Ça met le total à presque 3000€ pour un montant de remboursement estimé à maxi 500€ sécu comprise, donc coût réel 2500.
Le plus drôle c'est qu'y a un devis pour une coiffe SPR50 et deux dents sur implants, deux dents solidarisées et donc seulement SPR30. Le devis s'éléve à pas loin de 3700€.
Donc si on fait les comptes: 3000 de cout mutuelle, 3700 de protheses, maxi 500 de remboursement, reste 6200€ sur 3 ans...
J'ai essayé de démontrer au patient qu'avec une telle balance en sa défaveur il aurait tout intéret à faire un credit de 3500€ sur 3 ans auprés de sa banque et me regler les actes directement mais je suis quasi certain de pas l'avoir convaincu....
--
"On a toujours le choix! Mais entre quoi et quoi?
FSDL! What else?"
05/12/2010 à 21h20
Algi écrivait:
--------------
> J'en ai une pas piquée des vers, je me renseigne plus cette semaine.
>
> En gros: pour obtenir genre 300% il y a augmentation de 80€ par mois de la
> cotisation pour un couple, la mesure ne sera effective que d'ici 6 mois mais ils
> ont obligation de signer pour 3 ans....
>
> Ça met le total à presque 3000€ pour un montant de remboursement estimé à maxi
> 500€ sécu comprise, donc coût réel 2500.
>
> Le plus drôle c'est qu'y a un devis pour une coiffe SPR50 et deux dents sur
> implants, deux dents solidarisées et donc seulement SPR30. Le devis s'éléve à
> pas loin de 3700€.
>
> Donc si on fait les comptes: 3000 de cout mutuelle, 3700 de protheses, maxi 500
> de remboursement, reste 6200€ sur 3 ans...
>
> J'ai essayé de démontrer au patient qu'avec une telle balance en sa défaveur il
> aurait tout intéret à faire un credit de 3500€ sur 3 ans auprés de sa banque et
> me regler les actes directement mais je suis quasi certain de pas l'avoir
> convaincu....
>
>
>
> --
> "On a toujours le choix! Mais entre quoi et quoi?
> FSDL! What else?"
Le probleme c'est le mot "crédit" il a l'impression de s'endetter. Quand tu dis "mutuelle" ca passe mieux )))
En plus un banquier ca peut refuser un crédit, une mutuelle accepte toujours tes cotisations car laplupart du temps il n'y a pas de capital à débloquer..... Que du benef ! en plus si tu augmentes le niveau de la mutuelle pour les autres membres de la famille qui n'en n'ont pas besoin jackpot pour la mutuelle !